醫(yī)院全面質量管理和持續(xù)改進實施方案

1、醫(yī)院全面質量管理和持續(xù)改進實施方案鄂爾多斯市中心醫(yī)院醫(yī)院質量管理和持續(xù)改進實施方案 醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全面質量管理和持續(xù)改進實施方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。一、指導思想（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強化各種醫(yī)療

2、技術把關制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。二、管理體系全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)務科、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質量管理職能部門，其職責分述如下：1、醫(yī)療質

3、量管理委員會職責（1）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（2）審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。（4）對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。（6）對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修訂進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)務科等職能部門職責（1）醫(yī)務科等質量控制部門接受主管業(yè)務院長和醫(yī)療質量管

4、理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管業(yè)務院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質量控制小組職責科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下：（1）各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相

5、關人員3-5人組成。（2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。（4）參加醫(yī)療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。（三）醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：1、門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)

6、行首診醫(yī)師負責制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a. 建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c. 收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪恕＃?1）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2、病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）

7、按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例

8、發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3、病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主

9、任請示病例討論或院內會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。（8）手術前親自檢查病人，做好術前準備，包括術前手術部位標識，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4、病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織

10、全科查房12次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關方面的新進展。未確診病人應有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應的治療措施。危重病人應有：當前的主要問題；解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務科申請院外會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。三、醫(yī)療質量管理內容（

11、一）基礎醫(yī)療質量管理基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質量考核標準。2、人力資源管理：按照二級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。3、服務臨床一線：醫(yī)務科、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人

12、未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質量管理：醫(yī)療質量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量管理重要一環(huán)，自

13、覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題?？浦魅?、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。抓好查對工作。做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。抓好臨床輸血管理，確保用血安全。抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。 抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。做

14、好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑

15、路。(三)終末醫(yī)療質量管理：1、單病種管理：（1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。2、質量指標管理:醫(yī)療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫(yī)院質量指標院科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶

16、救成功率”、“治愈好轉率”、“無菌手術切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內容。 四、醫(yī)療質量控制目標（一）臨床醫(yī)療1. 病床使用率902. 病床周轉次數(shù)25次/年3. 平均住院日15天4. 入院病人三日確診率90%5. 擇期手術患者術前平均住院日3天6. 入出院診斷符合率957. 手術前后診斷符合率958. 臨床主要診斷、病理診斷符合率609. 急危重癥搶救成功率8510. 疑難病癥好轉率9011. 無菌手術切口甲級愈合率9712. 甲級病案率95（無丙級病案）17. 無發(fā)生定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故18. 三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率0.1/19.

17、 醫(yī)療事故爭議協(xié)商解決，進行補賠償（含減免、法院判決），每年不超過業(yè)務收入的3；20. 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率10021. 院內急會診到位時間10分鐘22. 同一病例同一病種一周內再住院率（檢查時確定病種，同級醫(yī)院比較，處于同級醫(yī)院較低水平）23. 單病種治愈好轉率（達衛(wèi)生部頒布的病種質量控制標準）在同級醫(yī)院中處于較高水平24. 單病種死亡率、單病種術后十日內死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質量控制標準）低于同級醫(yī)院平均值25. 單病種治療費用控制不高于當?shù)刂委煹钠骄M用26. 手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率10027. 臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100

18、28. 法定傳染病報告率100（二）急診29. 急救物品完好率10030. 器械、儀器完好率90%31. 急診留觀時間72小時（三）門診32. 處方合格率9533. 門診病歷書寫格式合格率9034. 門診與出院診斷符合率9035. 普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例6036. 掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間10分鐘（四）護理37. 靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復蘇等護理技術操作合格率（合格標準為90分）95；基礎護理合格率90（合格標準為90分）38. 危重患者（特護、一級護理）護理合格率90（合格標準為80分）39. 病人對護理

19、工作和服務態(tài)度滿意度9040. 健康教育覆蓋率達到100%；陪護率5%41. 護理表格書寫合格率（合格標準為80分）9542. 一人一針一管執(zhí)行率應達到10043. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到10044. 無護理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）45. 每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)0.546. 年護理事故發(fā)生次數(shù)為零47. 新護士上崗前培訓率100%；護士、護師規(guī)范化培訓率70%；主管護師以上繼教覆蓋率80%48. 技術操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參與率95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率95%49. 病房床位與病房護士比例1：0.4（五）醫(yī)院感

20、染50. 醫(yī)院感染率1051. 醫(yī)院感染漏報率1052. 無菌手術切口感染率0.553. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到10054. 一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100（六）醫(yī)技共性質量目標（包括其他輔助科室）：55. 醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率95%56. 檢查報告誤診率357. 報告及時性95%58. 大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間48小時59. 檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間，急診分鐘；平診2小時；特殊檢查出報告（細菌培養(yǎng)、染色體檢查除外）24-48小時60. b超、內鏡查完即發(fā)報告62. 放射科平片出報告：急診30分鐘；平診

21、2小時63. 萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率9564. 萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用時間30小時/周放射科：68. 光攝片甲片率8069. 廢片率1%70. x線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率）9473. 大型光機檢查陽性率70檢驗科：74. 臨床化學室間質評全年平均及格（80）75. 臨床化學室內質控各項cv值，在允許誤差范圍內達到規(guī)定標準76. 血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數(shù)）78. 細菌室間質評全年鑒定正確率8079. 尿沉渣鏡檢率達100%，沉渣分析儀復檢率達60%80. 報告單審核率達100%藥劑科：84. 處方復核率達到10085. 調配處方出門差錯率1/10000

22、86. 中藥處方飲片誤差5%87. 制劑檢驗合格率達100%88. 無假冒偽劣藥品89. 藥品供應滿足率95%90. 藥品收入占總收入比例4091. 門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例5092. 出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例4193. 每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5 五、科室質量考核標準1、內/外科系統(tǒng)質量安全管理與持續(xù)改進評價標準備注：內科系統(tǒng)滿分為100分，評價項目為第一項至第五項；外科系統(tǒng)滿分為130分，評價項目為第一項至第七項。2、急診科質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 3、麻醉科質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 4、檢驗科質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 5、藥學專業(yè)質量安全管

23、理與持續(xù)改進評價標準6、血液凈化質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 7、醫(yī)學影像質量安全管理與持續(xù)改進評價標準8、輸血質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 9、病理專業(yè)質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 六、考核方法和獎懲制度1、每月由醫(yī)院質量考核小組負責組織實施檢查一次，結合平時抽查及終未質量考核作出分數(shù)評定。2、每個科室定分100分（外科系統(tǒng)130分），實行倒扣分制，扣完為止。3、科室考核評定分為五個檔次，考核分95分為優(yōu)秀，考核分95、85分為良好，考核分85、75分為一般，考核分75、65分為差，考核分65分為較差。（外科系統(tǒng)按比例計算）4、科室考核分值與科室績效工資掛鉤。5、重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院

24、有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。七、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（一）臨床醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進：1、核心制度管理：認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質量管理制度化。新入院病人48小時內必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術前（非急診）、術后必須各有一次高級職

25、稱醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每周必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血會診、輸血治療談話、科間會診、入院72小時談話、術后談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、教學制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。2、病歷質量管理： 貫徹落實醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范（試行）、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定、病歷書寫規(guī)范等有關規(guī)定。 醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。 建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。 加強運行病歷的監(jiān)控與管理，

26、重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。做好三個環(huán)節(jié)質量控制。加強病歷書寫的質量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育，特別是實習生及進修生的病歷書寫質量教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質量和終末質量，每周抽查一次術前準備病歷、每月抽查一次入院24小時完成病歷及三級查房記錄和輸血相關記錄、每季抽查一次歸檔病歷（包括臨床記錄、護理記錄、醫(yī)技報告書寫質量）。各類檢查結果均納入醫(yī)療服務質量管理考核，與當月獎金掛鉤。3、單病種質量管理和臨床路徑管理：重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前位住院病種及本院制定試點的臨床路徑管理的三類病種。 住院患者均有適宜的診療計劃，符合路徑管理病種嚴格按路徑表執(zhí)行，認

27、真進行路徑變異分析，嚴格符合標準。 持續(xù)提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。 外科系統(tǒng)還應：a、嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。b、嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。c、圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。嚴格執(zhí)行手術安全核查和手術風險評估制度；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥

28、并妥善處理。4、醫(yī)療技術管理：醫(yī)院的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務水平相適應。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目 建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。 進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。 不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。（二） 急診質量管理與持續(xù)改進：1、 急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。2、 建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診

29、負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)。3、 急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。4、 加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。5、 急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。6、 急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。7、 應診能力：醫(yī)院各部門與急診工作密切配合，緊急傳呼系統(tǒng)保證暢通，急診接診5分鐘內到位。8、 各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。9、 進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書

30、寫要求執(zhí)行，病歷質量檢查與住院病歷相同。（三） 門診質量管理與持續(xù)改進：1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。2、 臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關，各科每周2.5天有副高以上醫(yī)師出診。3、 醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質量，并與獎金掛鉤。4、 三次門診未確診的病人，有相應的會診討論。5、 提高門診醫(yī)療服務質量，門診病人滿意度90%。每月進行質量檢查，并將檢查結果納入醫(yī)療服務質量考核，與獎金掛鉤。每2個月進行一次門診醫(yī)療服務質量流動紅旗評比。 （四） 病理質量管理與持續(xù)改進

31、：1、 病理工作能夠滿足臨床工作需要。2、嚴格執(zhí)行各項病理管理制度。3、 建立并嚴格執(zhí)行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。4、 努力冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。5、 病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。6、 室內質控： 嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。 每月進行一次制片質量、診斷質量檢查，并有室內質控評價分析記錄。 病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。 定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。7、室間質控：參加省級病理質量室間評價活動，力爭達到同級醫(yī)院較高水平。8、 努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意度。（五） 醫(yī)學影像質量管理

32、與持續(xù)改進：1、專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供小時急診檢查服務。2、 執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規(guī)x線、與手術病理診斷對照分析。3、 醫(yī)學影像資料質量符合臨床工作要求。4、 報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。5、 環(huán)境保護與個人防護達到標準。6、 建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)x線、與放射診斷及相關放射治療的統(tǒng)一領導和管理。醫(yī)技人員實施相應固定。7、 每天科主任直接主持常規(guī)x線診斷統(tǒng)一讀片。8、 嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。9、嚴格執(zhí)行設備專人負責與維

33、修保養(yǎng)制度。10、積極參加省級室間質控評價活動，力爭取得名次。11、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度。（六） 檢驗質量管理與持續(xù)改進：1、 貫徹落實病原微生物實驗室生物安全管理條例等有關規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。2、 臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。3、 臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。4、 臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供小時急診檢驗服務。5、 落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢

34、驗報告。6、 室內質控：開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。7、 室間質控：積極參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。8、 臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內質控，有具體措施及記錄。9、 試劑購進渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。10、開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。11、不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇

35、毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。12、 檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。13、 遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。14、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。（七） 輸血質量管理與持續(xù)改進：1、 落實獻血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術規(guī)范等有關規(guī)定。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。2、 具備為臨床提供小時供血服務的能力，滿足臨床需要。3、 制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血使用率及紅細胞使用率。4、 建立質量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。5、 制定

36、、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。6、 落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。7、 掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。9、 定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。10、 嚴格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。11、 根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術中自血回輸術。12、 輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。13、 努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務滿意度。（八）藥事質量管理與持續(xù)改進：1、 貫徹落實藥品管理法、醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定、抗菌藥物臨床應用指導原則和處方管理辦法（試行）等有關規(guī)定。2、 有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。制定、落實