糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療課件

1、糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療1 如何認(rèn)識(shí)和了解糖尿病及如何認(rèn)識(shí)和了解糖尿病及 糖尿病的治療糖尿病的治療 宜昌市中醫(yī)院綜合內(nèi)科宜昌市中醫(yī)院綜合內(nèi)科 徐峰徐峰 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療2 糖尿病的定義糖尿病的定義 糖尿病是糖尿病是胰島素分泌的缺陷胰島素分泌的缺陷或或/和和胰島素作胰島素作 用障礙用障礙，導(dǎo)致的一組以，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖慢性高血糖為特征為特征 的代謝性疾病。慢性高血糖將導(dǎo)致多種組的代謝性疾病。慢性高血糖將導(dǎo)致多種組 織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長 期損傷、功能缺陷和衰竭。顯著高血糖的期損傷、功能缺陷和衰竭。顯著高血糖的 癥狀有癥狀有多尿、煩渴、多食及體重

2、減輕多尿、煩渴、多食及體重減輕 。 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療3 內(nèi)容摘要內(nèi)容摘要 糖尿病的起源與定義糖尿病的起源與定義 糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的臨床表現(xiàn) 糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型 糖尿病的常見并發(fā)癥糖尿病的常見并發(fā)癥 糖尿病治療的基本原則糖尿病治療的基本原則 糖尿病的三級(jí)預(yù)防糖尿病的三級(jí)預(yù)防 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療4 糖尿病典型癥狀糖尿病典型癥狀三多一少三多一少 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療5 糖尿病的其他癥狀糖尿病的其他癥狀 瘙癢 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療6 糖尿病的高危人群糖尿病的高危人群 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療7 內(nèi)容摘要內(nèi)容摘要 糖尿病的起源糖尿病的起源 糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的臨床表現(xiàn) 糖尿病的診斷及

3、分型糖尿病的診斷及分型 糖尿病治療的基本原則糖尿病治療的基本原則 糖尿病的常見并發(fā)癥及處理糖尿病的常見并發(fā)癥及處理 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療8 糖尿病的診斷糖尿病的診斷 (1997(1997年年ADAADA建議，建議，19991999年年WHOWHO評(píng)議）評(píng)議） 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： l有糖尿病癥狀并且隨機(jī)血漿葡萄糖濃度有糖尿病癥狀并且隨機(jī)血漿葡萄糖濃度 200mg/dl(11.1mmol/L) 200mg/dl(11.1mmol/L) 或或 者者 l空腹血漿葡萄糖濃度空腹血漿葡萄糖濃度 126mg/dl126mg/dl（7.0mmol/L)7.0mmol/L) 或或 者者 lOGTT 2OGTT

4、2小時(shí)血漿葡萄糖濃度小時(shí)血漿葡萄糖濃度200mg/dl(11.1mmol/L)200mg/dl(11.1mmol/L) 注意：注意： l除非顯著高血糖伴明顯癥狀，否則應(yīng)在另一日重復(fù)試驗(yàn)除非顯著高血糖伴明顯癥狀，否則應(yīng)在另一日重復(fù)試驗(yàn) l隨機(jī)：指任何時(shí)候，無須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系隨機(jī)：指任何時(shí)候，無須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系 l空腹：指無能量攝入至少空腹：指無能量攝入至少8 8小時(shí)小時(shí) l隨機(jī)血糖不能用于診斷隨機(jī)血糖不能用于診斷 IGT IGT 和和 IFGIFG l應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）后應(yīng)復(fù)查血糖應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）后應(yīng)復(fù)查血糖 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療9 ADA2010診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) l

5、糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白6.56.5 l有糖尿病癥狀并且隨機(jī)血漿葡萄糖濃度有糖尿病癥狀并且隨機(jī)血漿葡萄糖濃度 200mg/dl(11.1mmol/L) 200mg/dl(11.1mmol/L) 或或 者者 l空腹血漿葡萄糖濃度空腹血漿葡萄糖濃度 126mg/dl126mg/dl（7.0mmol/L)7.0mmol/L) 或或 者者 lOGTT 2OGTT 2小時(shí)血漿葡萄糖濃度小時(shí)血漿葡萄糖濃度 200mg/dl(11.1mmol/L)200mg/dl(11.1mmol/L) 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療10 糖尿病前期糖尿病前期-糖調(diào)節(jié)受損糖調(diào)節(jié)受損 糖調(diào)節(jié)受損糖調(diào)節(jié)受損（Impaired Glucos

6、e RegulationImpaired Glucose Regulation; I; IGRGR）：）： 指介于正常糖耐量和糖尿病之間的狀態(tài)指介于正常糖耐量和糖尿病之間的狀態(tài) 包括包括： 1.1.空腹葡萄糖調(diào)節(jié)受損空腹葡萄糖調(diào)節(jié)受損(Impaired Fasting Glucose IFG)(Impaired Fasting Glucose IFG)： 空腹血糖介于空腹血糖介于6.17.0mmol/l6.17.0mmol/l之間之間 2.2.糖耐量低減糖耐量低減(Impaired Glucose Tolerance IGT) (Impaired Glucose Tolerance IGT)

7、OGTT2OGTT2小時(shí)血糖介于小時(shí)血糖介于7.811.1mmol/l7.811.1mmol/l之間之間 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療11 OGTT試驗(yàn)試驗(yàn) 1.已診斷糖尿病或空腹血糖大于 11.1mmol/L使用饅頭餐；而對(duì)于IFG或 IGT患者采用75克葡萄糖 2.5分鐘吃完，吃第一口開始計(jì)時(shí)。葡萄糖稀 釋至300ml 3.試驗(yàn)前一天晚上10以后禁食水 4.標(biāo)準(zhǔn)（5點(diǎn)），簡化（4點(diǎn)），簡易（2點(diǎn)） 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療12 糖尿病的分型病因分型糖尿病的分型病因分型 I I、1 1型糖尿病型糖尿病 A.A.免疫性免疫性 B.B.特發(fā)性特發(fā)性 IIII、2 2型糖尿病型糖尿病 IIIIII、其他特異型、其

8、他特異型 A. BA. B細(xì)胞功能基因缺陷細(xì)胞功能基因缺陷 B. B. 胰島素作用的基因異常胰島素作用的基因異常 C. C. 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 D. D. 內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病 E. E. 藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病 F. F. 感染感染 G. G. 非常見的免疫介導(dǎo)的糖尿病非常見的免疫介導(dǎo)的糖尿病 H. H. 并有糖尿病的其他遺傳綜合征并有糖尿病的其他遺傳綜合征 IVIV、妊娠糖尿病妊娠糖尿病 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療13 1 1型糖尿病發(fā)病機(jī)制型糖尿病發(fā)病機(jī)制 遺傳遺傳 環(huán)境環(huán)境 胰島素缺乏胰島素缺乏1 1型糖尿病型糖尿病 自身免疫性抗體產(chǎn)生自身免疫性抗體產(chǎn)

9、生 細(xì)胞破壞細(xì)胞破壞 廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1436-1438 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療14 1 1型糖尿病的特征型糖尿病的特征 起病急，易發(fā)生酮癥酸中毒起病急，易發(fā)生酮癥酸中毒 典型病例見于小兒及青少年，典型病例見于小兒及青少年， 但任何年齡均可發(fā)病但任何年齡均可發(fā)病 血漿胰島素水平低血漿胰島素水平低 必須依賴胰島素治療必須依賴胰島素治療 自身抗體（自身抗體（GAD65GAD65、ICAICA、IAAIAA） 多為陽性多為陽性 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療15 成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病 (LADA(LADA） 在遺傳易感的基礎(chǔ)上由環(huán)境因素等觸發(fā)引起的胰島在遺傳易感的基礎(chǔ)上

10、由環(huán)境因素等觸發(fā)引起的胰島B B細(xì)胞自身免疫性細(xì)胞自身免疫性 損害所致?lián)p害所致 19971997年年WHOWHO將將LADALADA歸屬于歸屬于T1DMT1DM的亞型的亞型 目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn), ,國內(nèi)有學(xué)者提出國內(nèi)有學(xué)者提出LADALADA的診斷要點(diǎn)如下：的診斷要點(diǎn)如下： (1) 20-45 (1) 20-45歲發(fā)病，歲發(fā)病，BMI25BMI16.5mmol/l FBS16.5mmol/l (2) (2)空腹空腹C C肽肽0.4nmol/l,0.4nmol/l,早晨早晨100100克饅頭餐后克饅頭餐后1 1小時(shí)或小時(shí)或2 2小時(shí)小時(shí)C C肽肽 0.8nmol/l30

11、歲、肥胖歲、肥胖 孕前患孕前患PCOS月經(jīng)不規(guī)則月經(jīng)不規(guī)則 糖尿病家族史，尤其一級(jí)親屬、母系糖尿病家族史，尤其一級(jí)親屬、母系 早孕期空腹尿糖陽性早孕期空腹尿糖陽性 異常產(chǎn)科史異常產(chǎn)科史(GDM史、史、RDS、畸形兒、胎死宮內(nèi)、畸形兒、胎死宮內(nèi) 巨大兒史巨大兒史) 本次妊娠疑巨大兒、羊水過多本次妊娠疑巨大兒、羊水過多 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療24 GDMGDM篩查診斷流程篩查診斷流程 楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p101 首次產(chǎn)檢評(píng)價(jià)高危因素 存在高危因素?zé)o明顯高危因素 孕早期孕早期/首次產(chǎn)前檢首次產(chǎn)前檢 查進(jìn)行查進(jìn)行50gGCT試驗(yàn)試驗(yàn) 孕2428周

12、50gGCT試驗(yàn) GCT試驗(yàn)140mg/dL OGTT，兩項(xiàng)或以上異常 GDM診斷成立 50gGCT（葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)）： 隨機(jī)口服50g葡萄糖(溶于 200mL水中，5min內(nèi)服)，服糖 后1h抽取靜脈血或微量末梢血， 檢查血糖 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療25 糖尿病的自然病程糖尿病的自然病程 劉新民主編劉新民主編. .實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3 3版）版）. .人民軍醫(yī)出版社人民軍醫(yī)出版社.P1221.P1221，圖，圖31-131-1 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療26 內(nèi)容摘要內(nèi)容摘要 糖尿病的起源與定義糖尿病的起源與定義 糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的臨床表現(xiàn) 糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型 糖尿

13、病的常見并發(fā)癥糖尿病的常見并發(fā)癥 糖尿病治療的基本原則糖尿病治療的基本原則 糖尿病的三級(jí)預(yù)防糖尿病的三級(jí)預(yù)防 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療27 糖尿病是危害人類健康的嚴(yán)重疾病糖尿病是危害人類健康的嚴(yán)重疾病 1.腫瘤腫瘤 2.心血管疾病心血管疾病 3.糖尿病糖尿病 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療28 糖尿病是一種系統(tǒng)性的疾病糖尿病是一種系統(tǒng)性的疾病 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療29 高血糖高血糖 酮癥酸中毒酮癥酸中毒 高糖高滲高糖高滲 性昏迷性昏迷 乳酸性乳酸性 酸中毒酸中毒 糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療30 糖尿病低血糖癥 非糖尿病患者，血糖非糖尿病患者，血糖2.8mmol/L2.8mmol/L 糖尿

14、病患者，血糖糖尿病患者，血糖3.9mmol/L3.9mmol/L 發(fā)抖發(fā)抖 心慌心慌 乏力想睡乏力想睡 焦慮不安焦慮不安 饑餓饑餓 冷汗冷汗 視物不清視物不清 四肢無力四肢無力 頭疼頭疼 情緒不穩(wěn)情緒不穩(wěn) 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療31 糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥 糖尿病腎病糖尿病腎病 糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病心腦血管病變糖尿病心腦血管病變 糖尿病足糖尿病足 糖尿病胃腸動(dòng)力紊亂糖尿病胃腸動(dòng)力紊亂 糖尿病皮膚病變糖尿病皮膚病變 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療32 我國糖尿病慢性并發(fā)癥特點(diǎn)我國糖尿病慢性并發(fā)癥特點(diǎn) 我國糖尿病慢性并發(fā)癥患病率已達(dá)到相當(dāng)高的水平我國糖尿

15、病慢性并發(fā)癥患病率已達(dá)到相當(dāng)高的水平 心血管疾病已經(jīng)成為我國糖尿病患者發(fā)病率和致死心血管疾病已經(jīng)成為我國糖尿病患者發(fā)病率和致死 率最高、危害最大的慢性并發(fā)癥率最高、危害最大的慢性并發(fā)癥 腎臟、眼底等糖尿病微血管并發(fā)癥及糖尿病神經(jīng)并腎臟、眼底等糖尿病微血管并發(fā)癥及糖尿病神經(jīng)并 發(fā)癥已與發(fā)達(dá)國家相差無幾發(fā)癥已與發(fā)達(dá)國家相差無幾 糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防與治療是擺在我們面前的糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防與治療是擺在我們面前的 一個(gè)重大公共衛(wèi)生問題一個(gè)重大公共衛(wèi)生問題 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療33 內(nèi)容摘要內(nèi)容摘要 糖尿病的起源與定義糖尿病的起源與定義 糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的臨床表現(xiàn) 糖尿病的診斷及分型糖尿病的診

16、斷及分型 糖尿病的常見并發(fā)癥糖尿病的常見并發(fā)癥 糖尿病治療的基本原則糖尿病治療的基本原則 糖尿病的三級(jí)預(yù)防糖尿病的三級(jí)預(yù)防 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療34 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療35 A A：盡量少吃：盡量少吃 的食物的食物-糖、糖、 脂肪、酒類脂肪、酒類 B B：蛋白質(zhì)類，：蛋白質(zhì)類， 是每天重要是每天重要 的副食的副食 C C：主食（淀：主食（淀 粉類）蔬菜粉類）蔬菜 和適當(dāng)水果和適當(dāng)水果 控制總熱量 合理配餐 少量多餐 高纖維飲食 清淡飲食 不動(dòng)煙酒 飲食治療 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療36 持之以恒：每周持之以恒：每周5次以上，每次次以上，每次 半半 小時(shí)以上小時(shí)以上 量力而行：避免強(qiáng)烈、競爭性運(yùn)動(dòng)，量力

17、而行：避免強(qiáng)烈、競爭性運(yùn)動(dòng)， 適宜心率適宜心率 = 170 - 年齡年齡 帶氧運(yùn)動(dòng)：強(qiáng)度適中、時(shí)間較長、帶氧運(yùn)動(dòng)：強(qiáng)度適中、時(shí)間較長、 有節(jié)奏的全身運(yùn)動(dòng)有節(jié)奏的全身運(yùn)動(dòng) 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療37 教育：教育：增加糖尿病知識(shí)增加糖尿病知識(shí) 減少無知的代價(jià)減少無知的代價(jià) 正確對(duì)待糖尿病正確對(duì)待糖尿病 “ “ 既來之，則安之既來之，則安之 ” ” “ “ 戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù) 上上 重視重視 ” ” 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療38 監(jiān)測的內(nèi)容 血糖血糖 糖化糖化 血紅蛋白血紅蛋白 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 （血壓、血脂、（血壓、血脂、 體重、眼底等體重、眼底等） 近三個(gè)月 的水平 TG升高, HDL-C下

18、降 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療39 口服藥物治療 l促分泌劑 l磺脲類口服降糖藥 l苯甲酸衍生物 l雙胍類 l葡萄糖苷酶抑制劑 l噻唑烷二酮（TZD） 胰島素治療 下一個(gè)專題 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療40 q一級(jí)預(yù)防：避免糖尿病發(fā)病一級(jí)預(yù)防：避免糖尿病發(fā)病 q二級(jí)預(yù)防：及早檢出并有效治療糖尿病二級(jí)預(yù)防：及早檢出并有效治療糖尿病 q三級(jí)預(yù)防：延緩和防治糖尿病并發(fā)癥三級(jí)預(yù)防：延緩和防治糖尿病并發(fā)癥 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療41 糖尿病的一級(jí)預(yù)防糖尿病的一級(jí)預(yù)防 ?預(yù)防糖尿病的發(fā)生預(yù)防糖尿病的發(fā)生 在一般人群 l宣傳糖尿病防治知識(shí) 在重點(diǎn)人群 l開展糖尿病篩查 在高危人群如糖調(diào)節(jié)受損、肥胖的患者中 l提倡健康的生活方式

19、和適當(dāng)開展藥物預(yù)防，減 少糖尿病的發(fā)病率 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療42 重點(diǎn)人群為： l年齡45歲 l超重、肥胖者 l有糖尿病家族史者 l以往有IGT或IFG者 l有高密度脂蛋白膽固醇降低和/或高甘油三酯 血癥者 l有高血壓和/或心腦血管病變者 l年齡30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者； 有曾分娩大嬰兒（出生時(shí)體重kg）者；有 不能解釋的滯產(chǎn)者 l有多囊卵巢綜合征的婦女 l常年不參加體力活動(dòng)者 l使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑 等 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療43 重點(diǎn)人群中預(yù)防糖尿病的措施 l糖尿病教育，特別是糖尿病危險(xiǎn)因素的控制， 如肥胖、活動(dòng)減少、不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)及生活方 式等 l加強(qiáng)篩查，盡早檢

20、出糖尿病 l各種形式體檢 l通過各級(jí)醫(yī)院門診檢查 l加強(qiáng)對(duì)非內(nèi)分泌專科醫(yī)生的培訓(xùn)，使之能盡早發(fā) 現(xiàn)糖尿病 l對(duì)于一些因大血管病變、高血脂、肥胖及其他與 糖尿病有關(guān)的疾病住院者，進(jìn)行常規(guī)篩查 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療44 篩查方法 l推薦應(yīng)用口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT) l進(jìn)行OGTT有困難的情況可僅監(jiān)測空腹血糖。 但僅測空腹血糖而有漏診的可能性 l毛細(xì)血管血糖只能作為篩查糖尿病預(yù)檢手段 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療45 強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病的可行性 生活方式干預(yù)相對(duì)中等程度地糾正生活方式就 會(huì)產(chǎn)生效益 l主食減少2 - 3兩/日 l運(yùn)動(dòng)增加150分鐘/周 l體重減少5%-7% 改變生活方式的目標(biāo) l使BM

21、I達(dá)到或接近24，或至少減少5-7% l至少減少每日總熱量400-500佧 l飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下 l體力活動(dòng)增加到250-300分鐘/周 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療46 藥物干預(yù)藥物干預(yù) 有相當(dāng)數(shù)量的IGT者對(duì)生活方式干預(yù)療效尚 不滿意,需考慮藥物干預(yù) 目前在全世界有幾個(gè)藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病 的臨床試驗(yàn)，涉及的藥物有二甲雙胍、阿 卡波糖、胰島素增敏劑、賽尼可和格列齊 特 l二甲雙胍、阿卡波糖可使糖尿病每百人年發(fā)病 率下降約30% l胰島素增敏劑可使糖尿病每百人年發(fā)病率下降 約50% 藥物干預(yù)對(duì)糖尿病的預(yù)防作用均比生活方 式干預(yù)的效果略遜一籌 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療47 對(duì)所有糖尿病患者

22、，加強(qiáng)糖尿病并發(fā)癥教育，強(qiáng) 調(diào) l飲食、運(yùn)動(dòng)治療是基礎(chǔ)治療 l對(duì)于每例糖尿病患者，都應(yīng)確立血糖控制目標(biāo) lT1DM應(yīng)盡早行胰島素治療，治療要全面達(dá)標(biāo) l控制血壓和糾正血脂紊亂及戒煙等至關(guān)重要 l積極開展和推廣自我血糖監(jiān)測技術(shù)，對(duì)用胰島素 治療的病人，應(yīng)學(xué)會(huì)自己注射、調(diào)整胰島素用量 的方法 l對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患 者，應(yīng)盡可能早地進(jìn)行并發(fā)癥篩查，以盡早發(fā)現(xiàn) 和處理 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療48 DCCT試驗(yàn)和UKPDS試驗(yàn)均已證實(shí)，嚴(yán)格地 控制好血糖和血壓可以降低糖尿病患者的死亡 率和殘廢率 通過有效的治療，慢性并發(fā)癥的發(fā)展在早期是 可能終止或逆轉(zhuǎn)的 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療49 糖尿

23、病的一級(jí)預(yù)防主要是在社區(qū)完成，在政 府有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)和支持下，需要社會(huì)各有關(guān) 方面的幫助和支持，加強(qiáng)社會(huì)的組織和動(dòng)員 二級(jí)預(yù)防是在綜合性醫(yī)院糖尿病?？浦笇?dǎo)下， 使糖尿病患者得到更好的管理、教育、護(hù)理 保健與治療 三級(jí)防治需要多學(xué)科的共同努力社區(qū)醫(yī)療單 位的關(guān)心、督促與隨訪幫助，需要綜合防治 與?？漆t(yī)療相結(jié)合，確保患者得到合理經(jīng)濟(jì) 的有效治療 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療50 胰島素的治療及常用胰島胰島素的治療及常用胰島 素的分類素的分類 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療51 胰島素治療前胰島素治療后 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療52 生理性胰島素分泌模式生理性胰島素分泌模式 Adapted from Polonsky et al

24、. 1988 胰島素胰島素 (mU/l) 10 20 30 40 50 60 70 0 060009001200150018002100240003000600 正常游離胰島素 (平均) 基礎(chǔ)胰島素分泌 l24小時(shí)內(nèi)持續(xù)平穩(wěn)胰島素分泌 餐時(shí)胰島素分泌 l進(jìn)餐刺激內(nèi)源性胰島素分泌 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療53 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療54 胰島素治療應(yīng)個(gè)體化胰島素治療應(yīng)個(gè)體化 糖尿病患者的個(gè)體化差異非常大： l病程 l病理生理狀態(tài) l血糖升高程度 l血糖表現(xiàn)（空腹、餐后血糖異常程度） l依從性 l胰島素治療的敏感性 l低血糖傾向 個(gè)性化治療：針對(duì)不同患者應(yīng)用不同的胰島素 治療方案 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療55 常

25、用胰島素治療方案常用胰島素治療方案 方案一：口服降糖藥基礎(chǔ)胰島素 方案二：預(yù)混胰島素每日兩次注射 方案三：胰島素強(qiáng)化治療 l基礎(chǔ)-餐時(shí)方案（Basal-Bolus) l持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII，胰島素泵） 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療56 方法： 繼續(xù)使用口服降糖藥物 睡前1次，或早餐前、睡前2次中效或長效胰島素 適用于： 細(xì)胞功能尚可的2型糖尿病患者 空腹血糖升高明顯，且餐后血糖升幅不高 不愿接受胰島素多次注射的患者 方案一：口服降糖藥基礎(chǔ)胰島素方案方案一：口服降糖藥基礎(chǔ)胰島素方案 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療57 口服降糖藥每日一次基礎(chǔ)胰島素口服降糖藥每日一次基礎(chǔ)胰島素 方案示意圖方案示意圖 早餐 午餐

26、晚餐 睡前（12：00） 上午 下午 夜間 NPH或長效胰島素類似物 （諾和平或來得時(shí)） 在13種口服降糖藥每日13次的基礎(chǔ)上 加用每日一次基礎(chǔ)胰島素 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療58 口服降糖藥每日兩次中效胰島素口服降糖藥每日兩次中效胰島素 方案示意圖方案示意圖 早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 上午 下午 夜間 NPH 在13種口服降糖藥每日13次的基礎(chǔ)上 加用每日兩次NPH NPH 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療59 口服降糖藥基礎(chǔ)胰島素方案口服降糖藥基礎(chǔ)胰島素方案 優(yōu)勢和不足 優(yōu)勢： l有效控制空腹血糖 l每日注射次數(shù)少，患者依從性好 l適于內(nèi)生胰島素功能尚可的患者 不足： l不能補(bǔ)充足夠餐時(shí)胰島素，餐

27、后血糖常不能 有效控制，尤其對(duì)中國患者而言 l基礎(chǔ)胰島素類似物價(jià)格較昂貴 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療60 方案二：每日兩次預(yù)混胰島素治療：方案二：每日兩次預(yù)混胰島素治療： 適應(yīng)癥 23種口服藥失效的患者可直接起始預(yù)混方案 由口服藥基礎(chǔ)胰島素方案轉(zhuǎn)換而來： 療效欠佳，內(nèi)生胰島功能很差 補(bǔ)充的外源胰島素用量接近生理劑量 存在口服藥治療禁忌癥 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療61 預(yù)混胰島素每日兩次注射治療預(yù)混胰島素每日兩次注射治療 方案示意圖方案示意圖 早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 上午 下午 夜間 R R NPH NPH 預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素 或類似物或類似物 預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素 或類似物或類似物 糖尿病的

28、認(rèn)識(shí)及治療62 每日兩次預(yù)混胰島素治療方案：每日兩次預(yù)混胰島素治療方案： 優(yōu)勢和不足 優(yōu)點(diǎn)： l同時(shí)提供餐時(shí)胰島素和基礎(chǔ)胰島素 l較強(qiáng)化治療每天注射次數(shù)少 l只需一種胰島素注射 不足： l中短效胰島素比例固定，少數(shù)人血糖難控制 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療63 方案三：胰島素強(qiáng)化治療方案三：胰島素強(qiáng)化治療 * 強(qiáng)化治療DCCT定義: 指達(dá)到近乎正常的血糖控制，需每日多次（3-4次） 注射胰島素，根據(jù)血糖和進(jìn)食量調(diào)整餐前胰島素用量， 保持規(guī)律化進(jìn)餐時(shí)間和運(yùn)動(dòng)。 * 普通胰島素治療: 指保持臨床良好感覺,每日不超過2次胰島素注射,血 糖監(jiān)測了解代謝控制情況. 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療64 胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)證胰島

29、素強(qiáng)化治療適應(yīng)證 年齡12歲(DCCT) 1型糖尿病 妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病 理解力和自覺性高的2型糖尿病患者 相對(duì)簡單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的 住院短期強(qiáng)化治療減輕糖毒性 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療65 強(qiáng)化方案一：基礎(chǔ)強(qiáng)化方案一：基礎(chǔ)- -餐時(shí)胰島素治療方案餐時(shí)胰島素治療方案 示意圖示意圖 早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 上午 下午 夜間 人胰島素R 或速效類似物 人胰島素R 或速效類似物 人胰島素R 或速效類似物 NPH或長效胰 島素類似物 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療66 基礎(chǔ)基礎(chǔ)- -餐時(shí)胰島素治療方案可能用到的制劑餐時(shí)胰島素治療方案可能用到的制劑 方法：3餐前餐時(shí)胰島素睡前基礎(chǔ)胰島素

30、 餐時(shí)胰島素 l人胰島素R（諾和靈R） l速效胰島素類似物（諾和銳） 基礎(chǔ)胰島素 lNPH（諾和靈N） l長效胰島素類似物（諾和平） 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療67 強(qiáng)化方案二：強(qiáng)化方案二： 胰島素泵（持續(xù)皮下胰島素輸注，胰島素泵（持續(xù)皮下胰島素輸注，CSIICSII） 采用連續(xù)皮下胰島素輸注 方式 符合生理需要 適用于胰島素敏感，容易 發(fā)生低血糖的患者 多用于1型糖尿病或細(xì)胞 功能差的2型糖尿病患者 費(fèi)用昂貴 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療68 口 服 降 糖 藥的認(rèn)識(shí)及分類 磺脲類 雙胍類 -糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類 苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療69 磺脲類 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療70 磺脲類藥

31、物的作用機(jī)制磺脲類藥物的作用機(jī)制 (一一) 降 低 肝 糖 生 成 肝 臟 血血 糖糖 控控 制制 增 加 葡 萄 糖 攝 取 肌 肉 胰 腺 ADA. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA; American Diabetes Association; 1994 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療71 磺脲類藥物種類及特點(diǎn) 劑量 半衰期 作用持續(xù) 最大劑量 代謝產(chǎn)物 (mg) (小時(shí)) 時(shí)間(小時(shí)) (mg) 第一代 甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性 氯

32、磺丙脲 100 36 24-72 500 強(qiáng)活性 第二代 格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 無活性 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性 格列齊特 80 10-12 24 320 無活性 格列喹酮 30 1-2 8 180 無活性 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療72 磺脲類藥物特點(diǎn) 刺激胰島素分泌 平均血糖水平降低 60 mg/dl, 平均HbA1c 降低 1-1.5% 副作用包括低血糖，可能增加體重 腎/肝功能不全, 充血性心衰患者慎用 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療73 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療74 口服藥口服藥-磺脲類口服降糖藥 1.種類種類 第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲 第二代：格列本脲、

33、格列吡嗪、格 列齊特、格列 喹酮、 新一代：格列美脲 2.作用機(jī)制：作用機(jī)制：刺激B細(xì)胞釋放胰島素 增加胰島素的作用 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療75 口服藥口服藥-磺脲類口服降糖藥 3.各藥特點(diǎn)：各藥特點(diǎn)：作用最強(qiáng)格列苯脲 作用時(shí)間最長氯磺丙脲、格列苯 脲 半衰期最短格列喹酮、 格列吡嗪 從腎排泄少格列喹酮 可刺激第一時(shí)相 胰島素分泌格列吡嗪、格列 齊特 代謝產(chǎn)物有活性氯磺丙脲、甲苯磺 丁 脲、格列 苯脲 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療76 口服藥口服藥-磺脲類口服降糖藥 4.指征：非肥胖的2型糖尿病病人 1型及胰島功能不全者禁用 磺胺類藥物過敏者禁用 肝腎功能異常禁用 5.服用方法 ：餐前30分鐘服用 每日13

34、次 6.副作用：低血糖反應(yīng)最常見 頭暈、消化道反應(yīng)少 見 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療77 我院目前磺脲類藥物我院目前磺脲類藥物 1.格列美脲 1mg*24 2.格列齊特分散片 40mg*60 3.格列喹酮 30mg*30 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療78 雙胍類 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療79 雙 胍 類 藥 物 作 用 機(jī) 制 胰 島 素 分 泌 減 少 減減 少少 肝肝 糖糖 輸輸 出出 肝 臟 控 制 血 糖 增加肌肉葡萄糖攝取 肌 肉 胰 腺 American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II)

35、Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療80 口服藥口服藥-雙胍類口服降糖藥 1.種類：苯乙雙胍、二甲雙胍 2.作用機(jī)制： 肝糖原輸出 骨骼肌葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn) 胰島素 抵抗 FFA氧化 3.劑量和用法：0.5或0.85g，23次/日， 餐前或餐時(shí)服 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療81 口服藥口服藥-雙胍類口服降糖藥 3.適應(yīng)征：2型糖尿病病人， 4.禁忌征：肝腎功能不全者（老年慎用） 缺氧性疾病者 各種急慢性代謝性酸中毒 5.副作用：乳酸酸中毒、胃腸道反應(yīng)、 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療82 二甲雙胍總結(jié)

36、二甲雙胍總結(jié) 降低胰島素抵抗 不增加體重 單獨(dú)用藥不引起低血糖反應(yīng) 胃腸道不良反應(yīng)常見 可能出現(xiàn)乳酸性酸中毒危險(xiǎn) 可能有藥物相互作用 腎/肝功能不全, 充血性心衰患者禁用 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療83 我院目前雙胍類藥物我院目前雙胍類藥物 1.鹽酸二甲雙胍片 0.25*48 2.格華止 0.85*20 3.鹽酸二甲雙胍片 0.5*30 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療84 -糖苷酶抑制劑 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療85 口服藥口服藥-葡萄糖苷酶抑制劑 (-glucosidase inhibition) 1.種類：阿卡波糖（acabose） 米格列醇（miglitol） 2.作用機(jī)制：抑制或延緩碳水化合物分解 3.劑量用法

37、：50100mg，3次/日，餐 時(shí)服 4.指征：2型糖尿病，可與其他降糖藥合用 5.副作用：胃腸道反應(yīng)，腹脹、排氣 偶見肝酶升高 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療86 降低餐后血糖和胰島素水平 對(duì)正通過飲食，磺脲類，二甲雙胍或胰島素治 療的 2型糖尿病患者有效 單獨(dú)用藥不會(huì)出現(xiàn)低血糖 胃腸道不良反應(yīng)常見（排氣，腹?jié)q，腹瀉）， 影響服藥順應(yīng)性 -糖苷酶抑制劑總結(jié) 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療87 我院目前我院目前-糖苷酶抑制劑類藥物類藥物 1.拜糖平 50mg*30 2.卡波平 50mg*30 3.阿卡波糖膠囊 50mg*30 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療88 苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療89 口服藥口服藥-氯茴

38、苯酸類（氯茴苯酸類（Meglitinide） 1.種類：repaglinide, netiglinide 2.作用機(jī)制：非磺脲類胰島B細(xì)胞刺激劑 作用快，T1/2 1h 3.劑量： repaglinide 0.5mg2mg，每 餐前服 4.指征：用于2型糖尿病，禁用于1型和胰 島素缺乏者 5.注意：肝腎功能異常者慎用， 6.副作用：低血糖、胃腸道反應(yīng) 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療90 我院目前我院目前苯甲酸衍生物類藥物類藥物 1.諾和龍 1mg*20 2.孚來迪 0.5mg*60 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療91 噻唑烷二酮類 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療92 噻唑烷二酮類的作用機(jī)制 胰島素分泌減少 減少肝糖輸出 肝 臟

39、控 制 血 糖 增加肌肉葡萄糖攝取增加肌肉葡萄糖攝取 肌 肉 胰 腺 American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療93 口服藥口服藥-噻唑烷二酮噻唑烷二酮 （Thiazolidinediones，Glitazones） 1.種類：羅格列酮（Rosiglitazone） 匹格列酮（Pioglitazone） 2.作用

40、機(jī)制：刺激peroxisome- proliferator-activated receptor- gamma (PPAR）改善胰島素抵抗 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療94 噻唑烷二酮類作用機(jī)制噻唑烷二酮類作用機(jī)制 過氧化物酶增值體激活受體配體 （peroxisome-proliferator-activated receptor gamma, PPAR ) 增加骨骼肌對(duì)胰島素刺激的葡萄糖攝取 減少脂肪分解-FFA減少-脂肪細(xì)胞分化 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療95 血糖 甘油三脂 HDL FFA 血壓 PAI-1 微量白蛋白 尿 平滑肌細(xì)胞遷移 和增殖 LDL 噻唑烷二酮類 單核細(xì)胞向內(nèi)皮 下轉(zhuǎn)移 噻唑烷二酮類

41、對(duì)心血管危險(xiǎn)因子和動(dòng)脈粥樣硬化的作噻唑烷二酮類對(duì)心血管危險(xiǎn)因子和動(dòng)脈粥樣硬化的作 用機(jī)制用機(jī)制 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療96 安全方面的考慮安全方面的考慮 6由于噻唑烷二酮，包括文迪雅，會(huì)引起體液潴留，導(dǎo)致 使充血性心力衰竭惡化，需監(jiān)控病人的心力衰竭癥狀 ( 特別是那些使用胰島素的患者) * 6臨床試驗(yàn)中，血糖控制的改善與平均體重的增加相平行 (1年3公斤) 6文迪雅合并二甲雙胍的貧血百分比為7.1%，高于單用二 甲雙胍(2.2%) *Rosiglitazone is yet to be approved for use with insulin in China 糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療97 安全方面的考慮（續(xù)）安全方面的考慮（續(xù)） 6 患者接受噻唑烷二酮合并磺酰脲治療可能引起低血 糖，需要的話酌減磺酰脲劑量 6 絕經(jīng)前停止排卵的胰島素抵抗患者，使用文迪雅可 能會(huì)恢復(fù)排卵并有懷孕的可能 推薦使用充分的避孕手段 6 文迪雅不能用于1型糖尿病