護(hù)理質(zhì)量檢查與持續(xù)改進(jìn)1

1、護(hù)理質(zhì)量檢查與持續(xù)改進(jìn) 長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院 付玉芝 內(nèi) 容 護(hù)理質(zhì)量檢查情況反饋及標(biāo)準(zhǔn)解析1 院感管理檢查情況反饋及標(biāo)準(zhǔn)解析2 目 的 加強(qiáng)管理者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí) 拋磚引玉 促進(jìn)管理者在管理方面的研究 護(hù)理質(zhì)量檢查情況 主要成績(jī)： 有完善的培訓(xùn)制度 基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)到位 急救藥品管理規(guī)范 存在問題： 護(hù)理質(zhì)控的方法有待改進(jìn) 護(hù)士對(duì)核心制度掌握欠缺 護(hù)士的綜合素質(zhì)有待進(jìn)一步提高 護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解析 護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)定過程 發(fā)揮質(zhì)控網(wǎng)監(jiān)控作用 達(dá)到無(wú)縫隙管理 垂直控制與橫向控制相結(jié)合的方法 預(yù)防性控制與反饋控制相結(jié)合的方法 “縱向到底，橫向到邊” 一級(jí)危重，大手術(shù)，新、出院病人； 晨晚間護(hù)理； 重

2、點(diǎn)工作； 護(hù)士職責(zé)落實(shí) 重點(diǎn)問題有記錄 每周有講評(píng)，結(jié)合實(shí)際，內(nèi)容具體 護(hù)士長(zhǎng)每日四查護(hù)士長(zhǎng)每日四查 護(hù)理質(zhì)控方法 l 一聽：聽護(hù)士病例報(bào)告 l 二查：查護(hù)理措施落實(shí) l 三問：?jiǎn)柌∪藢?duì)護(hù)理是否滿意 l 四看：看護(hù)理病歷記錄 對(duì)護(hù)士的考核方法 u病情掌握：管組護(hù)士熟悉掌握病人“七知道” （當(dāng)前病人主要用藥、血壓、心電圖、如：降壓 藥物主要副作用等） u病人的護(hù)理措施、基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)（安全措施、基 護(hù)、管道）。 u對(duì)病人出入院治療、用藥、特檢提供規(guī)范的服務(wù) 流程，現(xiàn)場(chǎng)看病人。 病歷的考核辦法 n 醫(yī)囑與護(hù)理執(zhí)行單對(duì)照，記錄與醫(yī)囑相符。 n 病情發(fā)生變化有無(wú)記錄，通過處理后，病情變化 動(dòng)態(tài)觀察過程。

3、 n 健康教育指導(dǎo)措施與實(shí)施的記錄。 基礎(chǔ)護(hù)理檢查方法 l 病人床位清潔干燥、平整、無(wú)渣屑，無(wú)異味，無(wú)污跡，床 頭柜清潔，物品擺放整潔，床下便器、臉盆、鞋子等物品 放置規(guī)范。 l 落實(shí)飲食護(hù)理指導(dǎo)及協(xié)助病人進(jìn)餐。 l 根據(jù)醫(yī)囑給口服藥、送藥到手，看服到口，執(zhí)行五到床頭。 l 經(jīng)常巡視病房，觀察病人病情變化，及時(shí)解決病人需求， 主動(dòng)為病人更換液體及拔針。 l 康復(fù)與健康指導(dǎo) l 護(hù)理人員通過各種形式為病人提供健康教育（服務(wù)指導(dǎo)、 康復(fù)訓(xùn)練），現(xiàn)場(chǎng)看病人。 l 護(hù)理人員要掌握?？平逃R(shí)，掌握行為訓(xùn)練方法。 危重病人檢查方法 p輸液卡簽字規(guī)范，輸液卡滴速與實(shí)際相符。 p落實(shí)病人生活護(hù)理。 p病人臥

4、位舒適，安全，保持肢體功能位置，各種 引流管、導(dǎo)管位置正確，引流通暢，定時(shí)更換。 p護(hù)士每15-30分鐘巡視病房一次，做好病情觀察 記錄，分級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)清楚。 質(zhì)量結(jié)果達(dá)到： 護(hù)理質(zhì)量零差錯(cuò) 護(hù)理技術(shù)零缺陷 護(hù)理關(guān)系零距離 護(hù)理服務(wù)零投訴 l 入院評(píng)估、初步分型（病人分類）： 病情分類：危重病人、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理等。 群體分類：在入院評(píng)估備注欄中用“”表示： 一級(jí)群體“”（病情穩(wěn)定） 特殊群體“”（病情特殊） 質(zhì)控重點(diǎn)病人“”（有糾紛傾向者：上報(bào)不滿意病人調(diào)查表） l 入院接待：入院介紹，落實(shí)首問負(fù)責(zé)制 l 病史評(píng)估：做好首次入院護(hù)理評(píng)估 l 質(zhì)控內(nèi)容： 新病人入院接待程序標(biāo)準(zhǔn) 住院

5、首次護(hù)理記錄單評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 病病 人人 入入 院院 住 院 過 程 1、在護(hù)理病人過程中，不斷進(jìn)行評(píng)估分型。 2、護(hù)理措施落實(shí)：包括 交、接班內(nèi)容的落實(shí)； 醫(yī)囑單的執(zhí)行； ?？谱o(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育落實(shí)； 護(hù)理記錄單真實(shí)、全面； 各種檢查及會(huì)診等預(yù)約及時(shí)； 手術(shù)病人護(hù)理落實(shí)； 費(fèi)用清單明了等。 加強(qiáng)迎檢訓(xùn)練，督促護(hù)理質(zhì)量全面落實(shí) 質(zhì)量評(píng)價(jià)是以各項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)為目標(biāo)，質(zhì)量管 理方式多以檢查或考核為主，醫(yī)院評(píng)審檢查是對(duì) 醫(yī)院提供保障，如醫(yī)療質(zhì)量、患者安全和持續(xù)服 務(wù)質(zhì)量改進(jìn)條件和措施的認(rèn)證過程，是促進(jìn)醫(yī)院 發(fā)展和提高社會(huì)信譽(yù)度的手段，也是一個(gè)完整、 完善規(guī)范、提高、總結(jié)、升華的過程。 因此在臨床實(shí)際工作

6、過程中，進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練， 督促檢查，特別是對(duì)危重病人檢查是工作的重點(diǎn)， 具體做法：看病歷，聽護(hù)士病情介紹，問病人落 實(shí)過程，評(píng)價(jià)護(hù)理效果（基礎(chǔ)、專科、健康教育、 病人滿意度），管組護(hù)士必須全面掌握，護(hù)士長(zhǎng) 在迎檢中注意因人而異、因人施才，抓住重點(diǎn)， 才能達(dá)到較好的檢查效果。 院感管理檢查情況反饋及標(biāo)準(zhǔn)解析2 主要成績(jī)： 有完善的院感管理制度 消毒檢測(cè)落實(shí)到位 消毒劑的管理規(guī)范 一次性用品管理規(guī)范 存在的問題： 院感及相關(guān)工作人員對(duì)院感知識(shí)掌握欠缺 重點(diǎn)部門布局有待改善 無(wú)菌觀念有待增強(qiáng) 醫(yī)療廢棄物的管理有待改進(jìn) 院感管理檢查標(biāo)準(zhǔn)解析 手術(shù)室布局分區(qū)與要求 手術(shù)室的布局應(yīng)符合功能流程和無(wú)菌技術(shù)要求

7、， 應(yīng)設(shè)有三條出入路線，一為工作人員出入路線； 二為病人出入路線；三為器械敷料等循環(huán)供應(yīng)路 線，相互隔離，避免交叉感染。 手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格劃分非限制區(qū)、半限制區(qū)和限制區(qū) 按收區(qū)平車入室轉(zhuǎn)換處應(yīng)設(shè)消毒地毯。換鞋區(qū)應(yīng) 設(shè)有存放手術(shù)衣、褲、口罩、帽子和拖鞋設(shè)備。 限制區(qū)：設(shè)在手術(shù)室內(nèi)側(cè)，包括：無(wú)菌手術(shù)間、洗手間、 無(wú)菌物品儲(chǔ)藏室、急救藥物間等。 半限制區(qū)：設(shè)在限制區(qū)和非限制區(qū)中間或?qū)⑾拗茀^(qū)與半限 制區(qū)分設(shè)在不同樓層的兩部分。包括污染手術(shù)間及急診手 術(shù)間、辦公室及附屬房間；如器械室、敷料準(zhǔn)備室、麻醉 準(zhǔn)備室（誘導(dǎo)室）、洗滌室、滅菌室、貴重儀器室、儲(chǔ)物 室。 非限制區(qū)：設(shè)在手術(shù)室最外側(cè)，包括接收病人區(qū)、鞋區(qū)

8、、 更衣室、休息室、復(fù)蘇室、污物處理間、器械清洗室、麻 醉醫(yī)生辦公室、值班室、家屬等候室等。 供應(yīng)室布局分區(qū)與要求 供應(yīng)室的設(shè)置和布局，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的條件決 定。一般要求靠近院部和門診部之間，周圍環(huán)境 清潔、無(wú)污染源，成為一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域。室 內(nèi)應(yīng)有足夠的照明、通風(fēng)、凈化和污水排放設(shè)施， 墻面、地面應(yīng)光滑，便于沖洗。供應(yīng)室一般可分 為三個(gè)區(qū)，即污染區(qū)、清潔區(qū)和無(wú)菌區(qū)。清潔、 消毒物品的路線不可逆行。 供應(yīng)室應(yīng)建在相對(duì)獨(dú)立、四周環(huán)境清潔、無(wú)污染 源、接近臨床科室、方便供應(yīng)、相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域。 嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、生活區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，可 采用由“污”到“凈”的流水作業(yè)方式布局，工 作間通風(fēng)良好，墻壁

9、、地面光滑，有下水道。 污染物與清潔物品、無(wú)菌物品嚴(yán)格分開（包括下 送車及工作人員，專車專管）。 污染區(qū) 回收室 負(fù)責(zé)回收各種用過的污染物品，進(jìn)行分類。 洗滌室 負(fù)責(zé)清洗各種回收物品，如注射器、針頭、 輸液器、導(dǎo)管及各種治療物品。 清潔區(qū) 包裝室 將已清洗的物品進(jìn)行包裝，標(biāo)明名稱，送 滅菌處理。 敷料室 負(fù)責(zé)加工各種敷料。 貯藏室 貯藏各種器械和未加工的原料，如棉花、 紗布等。 無(wú)菌區(qū) 高壓蒸汽滅菌室 應(yīng)單獨(dú)設(shè)置，由專人負(fù)責(zé)將包裝 好的物品進(jìn)行滅菌處理。 發(fā)放室 負(fù)責(zé)給滅菌的物品標(biāo)明失效期，存放已滅 菌物品和分發(fā)各種無(wú)菌物品。 手術(shù)室的管理 （一）手術(shù)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院 感染的

10、要求 手術(shù)室設(shè)限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，布局合 理 手術(shù)間、敷料間、器械間、藥品間管理有序，嚴(yán) 格執(zhí)行感染監(jiān)測(cè)制度，各種無(wú)菌物品達(dá)標(biāo)率為 100% 大、中型手術(shù)前有訪視，術(shù)后有回訪，復(fù)蘇室或 手術(shù)室工作人員與病房有交接程序和記錄 （二）與臨床保持良好的溝通機(jī)制 每月征求臨床意見，并有相應(yīng)的記錄 中心供應(yīng)室的管理 （一）工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的 要求 污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)劃分清楚，標(biāo) 識(shí)醒目，物品及人員流向合理 操作高壓蒸汽滅菌鍋人員持證上崗 按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)，滅 菌物品合格率100% 下收、下送符合無(wú)菌配送與污染回收原則 保證24小時(shí)物品供應(yīng) （二）實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作規(guī)程 制定供應(yīng)室工作制度，各崗位人員職責(zé)及操作規(guī) 范，制定滅菌物品的質(zhì)量控制流程 根據(jù)醫(yī)院工作需要，制定一次性醫(yī)療用品管理制 度 對(duì)停電、停水、泛水、消毒鍋遇到冷氣團(tuán)等意外 事故有應(yīng)急預(yù)案，有定期演練預(yù)案記錄 （三）與臨床保持良好的溝通機(jī)制 有與臨床科室及相關(guān)部門定期舉行協(xié)調(diào)會(huì)