溶栓病例分析

1、Case 1 病史情況：2011-08-02 1，患者嚴(yán)XX, 女性， 53Y 2，主訴：右側(cè)肢體失利4小時(shí) 3，現(xiàn)病史：當(dāng)日下午患者與外孫女在動(dòng) 物園玩時(shí)，16：00出現(xiàn)肢 體無力，跌倒于 草坪，無意識(shí)不清，無肢體抽搐，無頭痛及嘔 吐，家屬發(fā)現(xiàn)患者不能說話，但能理解家屬的 話語。即刻呼120急癥我院。 4，既往史： 06年有風(fēng)濕性瓣膜?。ㄐ卸?尖瓣瓣膜置換術(shù)，術(shù)后服用華法林，近半年未 測INR）。否認(rèn)糖尿病，高血壓，高血脂。否 認(rèn)外傷及手術(shù)史。 Case 1 體格檢查： 查體：BP180/100mmhg,HR90次/分， Af律，神清，完全性運(yùn)動(dòng)性失語，不全 性感覺性失語。雙側(cè)瞳孔等大等圓，

2、 2.5mm，光敏。雙眼無凝視。右側(cè)鼻 唇溝淺，伸舌右偏，右上肢0度，右下肢 0度。張力稍低。右側(cè)巴氏征（）。左 側(cè)肌力張力正常。雙側(cè)感覺對稱。肺部 正常，腹部正常。 急診頭顱CT：無出血，無大腦中動(dòng)脈阻塞 征象。 CASE 1 臨床診斷 腦梗死（部分前循環(huán)） 風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣瓣膜置換術(shù)后 心律失常：房顫 總結(jié)一下 16:00 發(fā)病 17:03入急診測BP180/100mmhg,HR90 次/分，Af律 17:30獲得頭顱CT報(bào)告 18:10神經(jīng)科醫(yī)生到急診：BP160/110mmhg， 患者NIHSS 評分16分 0 2 2 0 0 2 0 40 4 0 0 2 0 0 =16 1 2

3、3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意識(shí)意識(shí) 凝視凝視 視野視野 面癱面癱 肢體（左上肢體（左上/右上右上/左下左下/右下）右下） 共濟(jì)共濟(jì) 感覺感覺 失語失語 構(gòu)音構(gòu)音 忽視忽視 具備溶栓條件，等待INR結(jié)果 18:20與家屬溝通溶栓情況及病情 故事繼續(xù)中 19:10 血常規(guī)：白細(xì)胞7.1 109/L 血小板137 109/L 紅細(xì)胞5.04 109/L 血生化常規(guī)：血糖5.9 mmol/L 肝功能：正 常AST 34,ALT 20。腎功能：正常。BUN 5.6,Cr 63. 電解質(zhì)：正常。 凝血系列：INR 1.14 PT13.4 s APTT33.0 s Fbg3.8

4、9 g/L 19:50 家屬簽好知情同意書 CASE 1 溶栓過程 20：13（病程4h13min）正式開始溶栓?？倓┝?50mg，5ml靜 推1分鐘。剩余1.5h微泵靜推。 溶栓前:HR93次/分,SP100%,BP160/87mmhg NIHSS:11分（語言功能部分恢復(fù)，右下肢2-） 溶栓后：溶栓后： 15分鐘分鐘:BP166/109mmhg, NIHSS:11分 30分鐘分鐘:BP174/112mmhg,NIHSS:9分分 45分鐘分鐘:BP159/102mmhg,NIHSS:9分分 60分鐘分鐘:BP147/94mmhg,NIHSS:9分，入睡分，入睡 75分鐘分鐘:BP147/10

5、7mmhg,NIHSS:6分分 CASE 1 溶栓過程 90分鐘：分鐘：BP159/103mmhg,NIHSS:6分，分， 21：55結(jié)束結(jié)束: HR93次/分，SP100%,BP160/87mmhg NIHSS:6分（語言功能恢復(fù)，右上肢0度，右下肢3+） 很多的汗，有些煩躁。其他無異常不適。很多的汗，有些煩躁。其他無異常不適。 CASE 1 溶栓后的情況 第1天：HR 75次/分,SP100%,BP147/94mmhg NIHSS:4分（右上肢1度，右下肢4度） 復(fù)查：INR 1.10，頭顱CT:左側(cè)基底節(jié)梗死 CASE 1 溶栓后的情況 第2天:HR 75次/分,SP100%,BP125

6、/75mmhg NIHSS:3分（右上肢3度，右下肢4度） 第6天：HR 75次/分,SP100%,BP147/94mmhg NIHSS:1分（右上肢4度，右下肢4+度） 兩個(gè)月后回訪（2011/11/10）患者生活自理，看 不出癱瘓。目前服用華法林1.5/1.25片交替服用。 INR1.75 CASE 1 的困惑 藥物作用？還是本身這類卒中類型的腦 血管的再通？ 如何盡可能的減少此種類型卒中 溶栓過 程中腦出血的發(fā)生？ 如何解釋大量的出汗和患者的煩躁？ Case 2 病史情況：2011-12-10 1.患者平xx,女,74歲 2.主訴：右側(cè)肢體無力2小時(shí)10分 3.現(xiàn)病史：患者傍晚18：30

7、洗澡時(shí)出現(xiàn)右側(cè) 肢體無力，攙扶不能行走，不伴頭暈，有惡心 嘔吐，為胃內(nèi)容物，咖啡樣。無肢體抽搐和意 識(shí)改變，無大小便失禁，無進(jìn)食嗆咳 4.既往史：有高血壓病史數(shù)年，未服藥，否 認(rèn)有“冠心病，房顫”，否認(rèn)糖尿病史，有膽 囊切除術(shù)史2年。 Case 2 體格檢查： B P 1 3 6 / 6 8 m m h g ( 急 診 測 血 壓 202/80mmhg), ，神清，口齒不清，應(yīng)答 正確，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5MM， 對光反射正常。雙眼向左側(cè)凝視。右側(cè) 鼻唇溝稍淺，伸舌右偏，頸軟，右上肢 肌力：3-，右下肢肌力：2度，左側(cè)肢體 肌力5度，左側(cè)病理征陰性，右側(cè)病理征 陽性。右側(cè)痛覺減退。HR

8、75次/分，律 齊，未及雜音，有早搏，肺部，腹部正 常。NIHSS:16分。 CASE 2 輔助檢查： 頭顱CT（2011-10-16本院）:兩側(cè)基底節(jié)腔梗 血常規(guī)WBC：6.0，RBC 3.07,HB:101,PLT:66。） 血生化：肝功能及腎功能正常。電解質(zhì)正常。血糖 4.7mmol/L。 凝血系列；INR:0.94,FiB:3.50.KPTT:22.7.PT:10.6.。 CASE 2 臨床診斷 腦梗死（部分前循環(huán)） 高血壓病 心律失常：房性早搏 總結(jié)一下 18:30 發(fā)病 19:40 入急診 20:00 獲得頭顱CT 20:40 達(dá)到病房：患者NIHSS 評分:16 0 2 2 2

9、2 0 0 1 1 2 2 0 0 2 20 0 3 3 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0 =16 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意識(shí)意識(shí) 凝視凝視 視野視野 面癱面癱 肢體（左上肢體（左上/右上右上/左下左下/右下）右下） 共濟(jì)共濟(jì) 感覺感覺 失語失語 構(gòu)音構(gòu)音 忽視忽視 同時(shí)帶入血液檢查報(bào)告單：家屬強(qiáng)烈要求溶栓， 故復(fù)查： 21：38查血常規(guī)：白細(xì)胞9.5 109/L 紅細(xì)胞3.96 109/L 血小板106 109/L 簽署溝通溶栓治療單 CASE 2的曲折 溶栓過程 21：45（病程3h15min）正式開始溶栓?？倓┝?50mg，5ml靜 推1分

10、鐘。剩余準(zhǔn)備1h微泵靜推完。 溶栓前:HR93次/分,SP100%,BP160/87mmhg NIHSS:16分（與急診時(shí)無變化） 溶栓后：溶栓后： 15分鐘分鐘:BP160/60mmhg, NIHSS:13分，無不適 減分在可以根據(jù)指令做動(dòng)作及回答問題。 CASE 2的曲折 溶栓過程 30分鐘分鐘（22：15） 給藥給藥30分鐘時(shí)患者出現(xiàn)嘔吐，為膽汁樣物。分鐘時(shí)患者出現(xiàn)嘔吐，為膽汁樣物。 神志清，無頭痛，無呼吸困難，即刻測血壓神志清，無頭痛，無呼吸困難，即刻測血壓 183/88mmhg,NIHSS:12分（肢體肌力無變化），分（肢體肌力無變化）， 即刻停藥。觀察即刻停藥。觀察10分鐘，再嘔吐

11、一次。測血壓分鐘，再嘔吐一次。測血壓 161/80mmhg?；颊呷匀簧袂澹丛V無頭痛不適。患者仍然神清，未訴無頭痛不適。 再觀察再觀察5分鐘，測血壓分鐘，測血壓145/74mmhg。此時(shí)出現(xiàn)肢。此時(shí)出現(xiàn)肢 體癱瘓右上肢肌力體癱瘓右上肢肌力: :0度度,右下肢肌力右下肢肌力: :0度度， NIHSS：15分。仍有嘔吐，即刻查頭顱分。仍有嘔吐，即刻查頭顱CT：未：未 見出血。于見出血。于23：30回病房無不適。查體右側(cè)肌力回病房無不適。查體右側(cè)肌力 0度。度。NIHSS：15分分 。 CASE 2的曲折 溶栓過程 溶栓過程中，復(fù) 查頭顱CT，見 右圖。 CASE 2的曲折 溶栓過程 溶栓后：溶栓后

12、： 回病房后繼續(xù)給藥（考慮栓子的再次脫落可能）回病房后繼續(xù)給藥（考慮栓子的再次脫落可能） 30分鐘分鐘:BP184/77mmhg,NIHSS:17分分 偶有干嘔偶有干嘔 45分鐘分鐘:BP139/74mmhg,NIHSS:17分分 60分鐘分鐘:BP134/70mmhg,NIHSS:17分，入睡分，入睡 75分鐘分鐘:BP164/77mmhg,NIHSS:16分分,有惡心感有惡心感 90分鐘分鐘(0:30):BP141/77mmhg,NIHSS:15分分 130分鐘（分鐘（1：10） BP148/71mmhg,NIHSS:15分分 CASE 2 溶栓后的情況 第1天：HR 75次/分,SP10

13、0%,BP147/94mmhg NIHSS:11分（改善在面癱及溝音方面） 復(fù)查：頭顱CT；橋腦梗死 CASE 2 溶栓后的情況 第6天:HR 70次/分,SP100%,BP110/71mmhg NIHSS:11分（右上肢0度，右下肢2度） 第12天：HR 75次/分,SP100%,BP110/75mmhg NIHSS:9分（右上肢2-度，右下肢3度）出院 給予正規(guī)二級預(yù)防治療。 住院中查頸血管B超： CASE 2 出院后回訪 第38天（2012-01-12） HR 70次/分, BP120/80mmhg NIHSS:4分（右上肢1度，右下肢4+度）攙扶行走 3個(gè)月后回訪（2012/02/21

14、）患者部分生活自理， NIHSS:4分，右側(cè)上肢2-，遠(yuǎn)端3度。右下肢4+能 攙扶行走 CASE 2 的困惑 這例臨床表現(xiàn)為前循環(huán)，但最后復(fù)查影像是后循 環(huán)梗死。是否是溶栓過程中的第二次梗死？原因？ 機(jī)制？ 溶栓過程中發(fā)生了這樣的變化，雖然中途復(fù)查頭 顱CT未見出血，是否也應(yīng)該停止用藥？如果停 用藥物，各位專家預(yù)料患者是什么結(jié)局？ 謝謝！ Case 1 病史情況：2011-08-02 1，患者嚴(yán)XX, 女性， 53Y 2，主訴：右側(cè)肢體失利4小時(shí) 3，現(xiàn)病史：當(dāng)日下午患者與外孫女在動(dòng) 物園玩時(shí)，16：00出現(xiàn)肢 體無力，跌倒于 草坪，無意識(shí)不清，無肢體抽搐，無頭痛及嘔 吐，家屬發(fā)現(xiàn)患者不能說話

15、，但能理解家屬的 話語。即刻呼120急癥我院。 4，既往史： 06年有風(fēng)濕性瓣膜?。ㄐ卸?尖瓣瓣膜置換術(shù)，術(shù)后服用華法林，近半年未 測INR）。否認(rèn)糖尿病，高血壓，高血脂。否 認(rèn)外傷及手術(shù)史。 Case 1 體格檢查： 查體：BP180/100mmhg,HR90次/分， Af律，神清，完全性運(yùn)動(dòng)性失語，不全 性感覺性失語。雙側(cè)瞳孔等大等圓， 2.5mm，光敏。雙眼無凝視。右側(cè)鼻 唇溝淺，伸舌右偏，右上肢0度，右下肢 0度。張力稍低。右側(cè)巴氏征（）。左 側(cè)肌力張力正常。雙側(cè)感覺對稱。肺部 正常，腹部正常。 急診頭顱CT：無出血，無大腦中動(dòng)脈阻塞 征象。 CASE 1 溶栓過程 90分鐘：分鐘：B

16、P159/103mmhg,NIHSS:6分，分， 21：55結(jié)束結(jié)束: HR93次/分，SP100%,BP160/87mmhg NIHSS:6分（語言功能恢復(fù)，右上肢0度，右下肢3+） 很多的汗，有些煩躁。其他無異常不適。很多的汗，有些煩躁。其他無異常不適。 CASE 1 的困惑 藥物作用？還是本身這類卒中類型的腦 血管的再通？ 如何盡可能的減少此種類型卒中 溶栓過 程中腦出血的發(fā)生？ 如何解釋大量的出汗和患者的煩躁？ CASE 2的曲折 溶栓過程 30分鐘分鐘（22：15） 給藥給藥30分鐘時(shí)患者出現(xiàn)嘔吐，為膽汁樣物。分鐘時(shí)患者出現(xiàn)嘔吐，為膽汁樣物。 神志清，無頭痛，無呼吸困難，即刻測血壓神志清，無頭痛，無呼吸困難，即刻測血壓 183/88mmhg,NIHSS:12分（肢體肌力無變化），分（肢體肌力無變化）， 即刻停藥。觀察即刻停藥。觀察10分鐘，再嘔吐一次。測血壓分鐘，再嘔吐一次。測血壓 1