《份護理查房腦出血》演示PPT

1、1 護理查房護理查房 腦出血護理腦出血護理 宿州市第一人民醫(yī)院宿州市第一人民醫(yī)院ICU ICU 張曼張曼 20122012年年2 2月月 2 腦出血概念 腦出血亦稱腦溢血或 中風、卒中，是指非 外傷性腦實質內的動 脈、毛細血管或靜脈 破裂而引起的出血。 占全部腦卒中20 30，本病好發(fā)于 5065歲，男女發(fā)病 率相近，年青人患高 血壓可并發(fā)腦出血。 3 病史概述病史概述 疾病相關知識疾病相關知識 護理診斷護理診斷-相關因相關因 素素 護理目標護理目標-護理措護理措 施施 效果評價效果評價 討討 論論 4 病患姓名：張家里病患姓名：張家里 病病 史陳述：家屬史陳述：家屬 年齡年齡 ： 72歲歲

2、婚婚 姻姻 ：已婚：已婚 性別性別 ：男性男性 民民 族族 ：漢族：漢族 既往病史：既往病史：有高血壓病史數(shù)有高血壓病史數(shù) 年年 入院時間：入院時間：2012年年2月月17日日 5 代主訴：四小時前突發(fā)右側肢體代主訴：四小時前突發(fā)右側肢體 癱瘓、意識不清、失語。在當?shù)匕c瘓、意識不清、失語。在當?shù)?醫(yī)院治療未見好轉，急診入市立醫(yī)院治療未見好轉，急診入市立 醫(yī)院治療，頭顱醫(yī)院治療，頭顱 C T提示：左側提示：左側 基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室?；坠?jié)區(qū)腦出血破入腦室。 6 入院時體格檢查入院時體格檢查： T:35.1 P:65次次/分分 R:19次次/分分 BP:189/93mmHg 神經系統(tǒng)檢查神經系

3、統(tǒng)檢查 意識：淺昏迷意識：淺昏迷 查體：不合作查體：不合作 瞳孔：等大瞳孔：等大 左左 2.5mm 對光反射遲鈍對光反射遲鈍 右眼缺如右眼缺如 Babinski 征征 ：右肢體均（：右肢體均（+）左肢體均（）左肢體均（-） 左、右側上下肢肌力均左、右側上下肢肌力均0級級 7 8 9 10 目目 前前 該病人仍在我科積極該病人仍在我科積極 治療護理中治療護理中 11 相關知識 一、病因一、病因 大約半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小 動脈硬化最常見。其他病因包括腦動脈粥樣硬化、 血液病、動脈瘤、動靜脈畸形、腦淀粉樣血管病 變、腦動脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、 抗凝或溶栓治療等。 12 二

4、、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 多數(shù)有高血壓、頭痛病史，寒冷季節(jié)發(fā)病率高。起病常突 然而無預感，少數(shù)患者有前驅癥狀，表現(xiàn)多頭痛、頭暈、肢體 麻木或活動不便、口齒不清等，可能與血壓增高有關。多在體 力活動或精神激動時發(fā)病，大多在數(shù)小時內發(fā)展至高峰。急性 期常見的主要表現(xiàn)有頭痛、頭暈、嘔吐、脈搏減弱、意識障礙、 偏癱、失語、偏盲、大小便失禁等。發(fā)病時有明顯的血壓升高， 一般在170/110 mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多數(shù)患者腦膜 刺激征呈陽性，瞳孔常有雙側不等大，眼底可見動脈硬化、出 血。常有心臟異常體征。幕上病變者對側肢體軟癱，兩眼出血 側偏斜，破入腦室或腦干出血則出現(xiàn)深昏迷、高熱、去大

5、腦強 直、雙側瞳孔縮小或擴大 13 三、輔助檢查三、輔助檢查 1.CT檢查 是臨床確診腦出血的首選檢查。發(fā)病后即可顯示新鮮血腫，為圓形或卵圓 形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，可顯示血腫部位、大小、形態(tài)，是否破人腦室、 血腫周圍有無低密度水腫帶及占位效應、腦組織移位和梗阻性腦積水等，有助 于確診及指導治療。 2.MRI檢查 急性期對幕上及小腦出血的價值不如CT，對腦干出血優(yōu)于CT，病程45 w后不能辨認腦出血時，MRI仍可明確分辨，故可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死； 可顯示血管畸形的流空現(xiàn)象。MRI較CT 更易發(fā)現(xiàn)血管畸形，血管瘤及腫瘤等 出血原因。 3.數(shù)字減影腦血管造影（DSA） 懷疑腦血管畸形，Mo

6、yamaya病、血管炎等可行DSA檢查，尤其是血壓正 常的年輕患者應考慮以查明病因，預防復發(fā)。 14 四、治療四、治療 1.保持病室安靜，臥床休息，減少探視。嚴 密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注 意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢，改善腦缺 氧，及時清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30 度并偏向一側，間斷給氧，痰多不易吸出時立即 氣管切開。 2.保持水、電解質平衡和營養(yǎng)。病后每日入 液量可按尿量500 ml計算，如有高熱、多汗、 嘔吐、腹瀉，適當增加入液量，維持中心靜脈壓 512 cmH20，防止低鈉血癥，以免加重腦水腫 15 四、治療四、治療 3.控制腦水腫、降低顱內壓。腦出血后腦水

7、腫約在48 h達高 峰，維持35 d后逐漸消退，可持續(xù)23 w或更長。腦水腫 可使顱內壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功 能恢復的主要因素，可采取下列措施： （1）頭部降溫：使用冰帽、冰墊、冰水袋等。 （2）適度換氣：利用人工呼吸給氧，降低動脈血二氧化 碳分壓。 （3）脫水劑：快速靜滴20甘露醇125 ml，每68 h一 次，也可使用10甘油果糖500 ml靜滴，或加速尿2040 mg交替使用，激素與上述藥物合用可增加降壓效果，減少 反跳現(xiàn)象發(fā)生，亦可輔助選用膠體性脫水劑20人血白蛋白。 16 四、治療四、治療 4.控制高血壓，根據(jù)患者年齡、病前有無 高血壓、病后血壓情況等確定最適度

8、血壓 水平。180/105 mmHg以內可觀察而不用 降壓藥，180/105 mmHg宜選用卡托普利、 倍他樂克等降壓藥。 5.手術治療。 17 常見護理問題 常見護理問題包括：生活自理缺陷；肢體活 動障礙；語言溝通障礙；有發(fā)生褥瘡的危險； 有誤吸的危險；清理呼吸道無效；舒適的 改變：頭痛；潛在并發(fā)癥-腦疝；潛在并發(fā) 癥-上消化道出血；便秘；（11）大小便失禁。 18 潛在并發(fā)癥-腦疝 相關因素顱內壓增高。 主要表現(xiàn)劇烈頭痛，噴射狀嘔吐，血壓升 高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識障礙加 重，一側瞳孔散大等。 護理目標 避免腦疝的發(fā)生，或盡量減輕腦疝的癥狀、 體征。 減輕腦疝對腦實質的損傷。 爭取搶

9、救時間：挽救病人生命。 19 潛在并發(fā)癥-腦疝 護理措施 嚴密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每12 小時1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。掌握腦疝的前驅癥 狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則， 意識障礙加重，一側瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及 時通知醫(yī)師處理。 急性期病人絕對臥床休息，除呼 吸、進食、排泄外，其他活動需嚴格禁止。 發(fā)現(xiàn)腦 疝前驅癥狀，及時遵囑使用脫水劑。使用脫水劑要絕 對保證快速輸入，以達到脫水、降顱壓的作用. 在搶 救過程中，注意保持呼吸道通暢，必要時給予負壓抽 吸痰液。 將頭偏向一側，防止嘔吐物返流造成誤吸。 呼吸無規(guī)律者，不宜頻繁更換體位，但要采取必要的 措施防止

10、褥瘡的發(fā)生，如墊氣墊床、軟枕，勤擦洗等。 20 潛在并發(fā)癥-上消化道出血 相關因素應激性潰瘍。 主要表現(xiàn) 血壓下降，脈搏細數(shù)，面色蒼白，尿量減少等。 大便呈黑色或柏油樣便，血紅蛋白含量下降。 潛血試驗陽性。 護理目標 嚴密觀察病情，防止發(fā)生失血性休克。 迅速上血，防止病情惡化。 使病人清潔、舒適、生活需要得到滿足，避免發(fā) 生再出血。 21 潛在并發(fā)癥-上消化道出血 護理措施 密切監(jiān)測血壓和脈搏，觀察血壓的動態(tài)變化，必要時記錄出入水量。發(fā)現(xiàn) 出血或休克表現(xiàn)，及時通知醫(yī)師，并配合搶救。 囑病人絕對臥床休息，采取平臥位，安慰病人，使其消除緊張心理，保持 安靜。 迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補液。 準

11、確及時執(zhí)行醫(yī)囑，給予止血藥物治療，必要時輸同型血。 及時清理血跡和傾倒胃腸引流物，保持床單整潔和病人皮膚清潔，及時更 換干凈的衣物，并協(xié)助生活護理，關心病人，滿足病人的基本生活需要。 監(jiān)測大便的性質、顏色、量，進行大便潛血試驗檢查，及時發(fā)現(xiàn)有無潛血。 觀察病人有無頭暈、黑便、嘔血等失血性休克表現(xiàn)。 協(xié)助醫(yī)師完成各項檢查。 做好飲食指導：急性出血期應禁食，恢復期應避免食用刺激性食物及含粗 纖維多的食物。 22 便秘 相關因素 絕對臥床休息，活動量減少。 液體量攝入不足。 飲食中缺乏粗纖維。 不習慣床上排便。 主要表現(xiàn) 病人大便干結，排便困難，伴排便疼痛。 病人不能自行排便，需用緩瀉劑或灌腸等方法

12、協(xié)助排便。 護理目標 病人能排出成形軟便。 病人能在護士的幫助下排便。 病人及其家屬能講述預防便秘的措施。 23 便秘 護理措施 增加病人食物中的纖維素含量： 介紹含纖維素多的食物種類，如帶皮的新鮮水果和各種蔬菜（芹菜、韭菜等）；向病人說明含纖 維素多的食物能促進腸蠕動，維持正常的腸道活動。 了解病人的飲食習慣和對各種食物的好惡，保證食物色、香、味俱全，增進病人的食欲。 開始食用粗纖維食物時應從少到多，逐漸增量，以免對腸道刺激而引起腹瀉或腸梗阻。 給予充分的液體： 根據(jù)病情，每天飲水15002000ml。 早餐前半小時喝一杯溫開水，可刺激排便。 排便時不要太用力，可在排便用力時呼氣，以預防生命

13、體征變化。 不習慣床上排便者，應向其解釋病情及需要在床上排便的理由，在病人排便時用屏風遮擋，信號 燈放在伸手易拿到的地方，然后醫(yī)護人員離開，以免干擾病人。 每天順腸蠕動方向按摩腹部數(shù)次，以增加腸蠕動，促進排便。 非急性期病人，在病情允許的范圍內適當增加活動量。 遵醫(yī)囑給予大便軟化劑或緩瀉劑，必要時灌腸。 向病人及家屬解釋預防和處理便秘的必要措施，如飲食和活動，并強調預防的有效性和重要性。 鼓勵病人養(yǎng)成定時排便的習慣。 24 大小便失禁 相關因素 神經肌肉功能障礙。 腦溢血。 主要表現(xiàn)大小便失控。 護理目標 病人會陰部皮膚和肛周皮膚完整，沒有 發(fā)生受損。 病人能控制小便。 不發(fā)生泌尿系感染和肛周

14、圍皮膚感染。 25 大小便失禁 護理措施 出現(xiàn)大小便失禁時，應及時用溫水擦洗 ，更換干凈衣褲，在 肛周涂保護性軟膏，減輕皮膚刺激。 保持床單位平整、清潔、干燥、無渣屑，以免刺激皮膚。 提供床旁便器和輔助器具（輪椅、拐杖等）或幫助病人入廁， 必要時把尿壺、便盆放在病人旁。 準備好衛(wèi)生紙、溫熱水、水盆等衛(wèi)生用品。 建立排便規(guī)律，鼓勵病人每天在同一時間排便。 必要時指導病人選擇合適的便失禁器具。 遵醫(yī)囑使用體外接尿管-假性導尿或留置導尿管。 觀察尿的顏色、透明度等，必要時送尿培養(yǎng)，以監(jiān)測是否有泌 尿系感染。 26 軀體移動障礙 相關因素： 1 因意識障礙，不能有目的移動 軀體。 2 因疼痛和不適，不

15、愿移動軀體。 3 因肢體癱瘓，軀體移動受限。 4 臥床限制活動。 主要表現(xiàn)： 1 軀體活動范圍減少。 2 不能活動或不愿活動。 3 被動體位，使用約束帶。 27 軀體移動障礙 護理措施： 1 保持病人舒適體位。 2 翻身拍背，每2小時1次。 3 做好生活護理。口腔護理每天2次；抹澡夏季 每天2次，冬季每天1次；定時喂飲食；大小便 后及時清潔肛周及會陰。 4 躁動、意識障礙病人，使用床欄、約束帶，以 防墜床。 5 保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天3次。 6 補充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以 預防便秘。 28 自理缺陷 相關因素： 1 意識、精神、視力障礙。 2 癱瘓。 3 臥床，活動

16、限制。 4 耐力下降，使活動能力下降。 5 舒適狀態(tài)改變：頭痛。 主要表現(xiàn)： 1 病人不能獨立完成進餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。 2 病人不能有目的地完成翻身動作。 護理目標： 1 病人臥床期間的生活需要得到滿足。 2 病人舒適，無口腔炎、褥瘡、墜床等發(fā)生。 29 自理缺陷 護理措施： 1 做好病人日常生活護理，如口腔護理每天2次； 擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂飲食。 2 大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、 污染的衣被。 3 協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時1次。 4 隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通 暢。 5 意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要 時專人守

17、護。 6 嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止燙傷或凍 傷。 30 語言溝通障礙 相關因素： 1 氣管插管或氣管切開不能發(fā)音。 2 意識、精神障礙不能言語或語言有錯誤。 3 文化程度低、方言。 4 幼兒，表達能力差。 主要表現(xiàn)： 1 說話或發(fā)音困難、含糊不清。 2 不說話或不能言語。 3 用詞不當或表達不清。 護理目標： 1 病人主動表達自己的感受和需要。 2 病人表達需要的要求得到理解。 31 語言溝通障礙 護理措施： 1 熱情接待病人，主動關心和詢問病人的感受及 需要。 2 耐心傾聽病人的言語，鼓勵病人表達清楚。 3 氣管插管、氣管切開病人發(fā)音不清時，鼓勵并 教會其使用手語，利于病人表達自己

18、的需要。 4 文化程度低的病人表達自己的需求時應不厭其 煩、多次反復傾聽，不可表露出厭煩情緒。 5 對不能理解醫(yī)務人員語言的病人，可借助于同 鄉(xiāng)、親友幫助解釋。 重點評價：病人能否有效交流。 32 腦組織灌注量不足 相關因素： 1 顱內出血，使腦血流灌注減少。 2 顱內壓升高，使腦血液循環(huán)障礙。 3 腦水腫，造成腦組織發(fā)生功能和結構上的損害。 4 腦缺血/腦梗塞，局部腦組織缺血、缺氧。 5 腦缺氧，造成腦細胞代謝障礙。 主要表現(xiàn)： 1 病人主訴頭痛、惡心或噴射性嘔吐。 2 意識障礙加重或意識改變，瞳孔散大、對反光射減弱或消失，生命體征改 變，癲癇發(fā)作，繼發(fā)性偏癱，腦疝。 3 顱內壓升高ICP2

19、kPa(15mmHg)，SaQ295%，血氣分析： PO26kPa(45mmHg)；血生化指標： Na+130mmol/L或150mmol/L、BS6.1mmol/L等。 護理目標： 1 病人腦組織灌注不足的表現(xiàn)減輕，表現(xiàn)為格拉斯哥（GCS）計分13分 （GCS昏迷計分法見附表）。 2 未出現(xiàn)或少出現(xiàn)神經系統(tǒng)功能障礙及其并發(fā)癥。 33 腦組織灌注量不足 護理措施： 1 病人靜臥，全麻清醒后取抬高床頭15-30度體位，意識障礙者取頭側臥位， 禁臥患側，并保持頭部正直，防止呼吸不暢。 2 高流量輸氧，保持呼吸道通暢。 3 吸痰前先吸入純氧或過度通氣，防止腦缺氧。 4 監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測心電、呼吸、脈搏

20、、血壓、血氧飽和度、顱內壓等，以及 時發(fā)現(xiàn)病情變化。 5 監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征、尿量、尿比重、傷口敷料每0.5-6小時1次， 出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師處理。 6 視病情調節(jié)輸液速度，準確記錄24小時出入水量。 7 保持各種引流通暢，防止管道位置過高、過低、扭曲、脫出，并密切觀察 引流管量、色，出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師，并協(xié)助處理。 8 遵醫(yī)囑及時、準確留取各種檢驗標本。 9 避免引起顱內壓升高的護理活動（參見顱內腫瘤病人標準護理計劃中的 相關內容）。 34 意識障礙 相關因素： 1 腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結構上的損害。 2 腦缺氧致腦細胞代謝障礙。 3 顱內壓升高致腦血循環(huán)障礙。 主要表現(xiàn)：

21、 1 嗜睡。為早期較輕微的意識障礙，病人處于睡眠狀態(tài)，給予輕微刺激即可 清醒，喚醒后能回答問題。 2 朦朧。病人對人、物、時間、地點的意識能力均有障礙，反應遲鈍，回答 問題不正確。 3 淺昏迷。意識大部分喪失，僅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射，對疼痛 刺激有痛苦表情和防御反射。 4 深昏迷。意識完全喪失，對外界刺激毫無反應，一切反射消失。 5 GCS計分13分。 護理目標： 1 病人意識障礙程度減輕。 2 病人無繼發(fā)性損傷。 35 意識障礙 護理措施： 1 監(jiān)測神志，并以GCS評分標準記錄病人對外界刺激的反應，每0.5-1小時1 次。 2 保持病人體位舒適，并予以翻身拍背，每2小時1次。 3

22、保持呼吸道通暢。 4 預防繼發(fā)性損傷。 （1）以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。 （2）吞咽、咳嗽反射障礙時不可經口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。 （3）病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環(huán)素眼膏涂 眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎。 5 做好生理護理。 （1）隨時更換尿濕、滲濕的床單、床褲。 （2）翻身時注意保持肢體功能位置。 36 清理呼吸道低效 相關因素： 1 氣管切開使咳嗽、排痰受到限制。 2 因意識障礙而不能自行排痰。 3 后組顱神經損傷致咳嗽反射障礙。 4 臥床使痰液淤積。 主要表現(xiàn)： 1 病人喉部痰鳴音、面色紫紺、呼吸困難或鼾聲呼吸。 2病人

23、行氣管插管、氣管切開或呼吸機輔助呼吸。 3 SaO295%，血氣指標：PO26kPa(45mmHg)。 4肺部聽診有干濕啰音。 護理目標： 1 病人無喉部痰鳴音。 2 病人無呼吸道堵塞及窒息發(fā)生。 3 SaO295%、血氣指標正常。 37 清理呼吸道低效 護理措施： 1 鼓勵并指導清醒病人咳嗽、排痰。 2 保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。 3 密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每0.5-1小時1次。 4 監(jiān)測體溫每4小時1次。 5 保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。 （1）隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。 （2）翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。

24、（3）吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間39。多出現(xiàn)于術后48小時內，病 人主訴發(fā)熱、不適。 2 常伴有意識障礙、瞳孔散大、呼吸增速及脈搏 增快等。 護理目標： 1 病人體溫在正常范圍。 2 病人未發(fā)生并發(fā)癥。 39 中樞性高熱 護理措施： 1 監(jiān)測病人體溫，每1-4小時1次。 2 體溫38以上，即采取降溫措施。 （1）體溫38-39時，予以溫水擦浴。 （2）體溫39時，以30%-50%酒精200-300mL擦 浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽。 （3）空調降低環(huán)境溫度，必要時撤除棉被。 （4）降溫毯持續(xù)降溫。 （5）物理加藥物降溫：冰鹽水200mL+APC 0.42保留 灌腸或灌胃。

25、3 降溫30分鐘后復測體溫并記錄。 40 中樞性高熱 4 經上述處理，體溫仍不下降者，可用冬眠低溫療法降低體溫： （1）用藥前注意觀察病人生命體征，如有脈搏過快、呼吸減慢、血壓偏低， 應報告醫(yī)生更換藥物。 （2）用藥半小時后配合使用物理降溫。 （3）降溫速度不宜過快。 （4）定時測體溫并觀察全身情況，降溫有肛溫32-34為宜，以免發(fā)生并發(fā) 癥。 （5）病人出現(xiàn)寒顫、雞皮疙瘩、肌緊張時，應暫時撤除冰袋，待加用鎮(zhèn)靜 劑后再用。 （6）由于機體代謝率降低，胃腸功能減弱，一般不從胃腸進食，液體輸入 每天不宜1500mL。 （7）冬眠低溫治療時間不宜過長，一般為3-5天，以防肺部感染、凍傷、褥 瘡等并發(fā)

26、癥發(fā)生。 （8）停止冬眠治療時，應先停物理降溫，并為病人蓋上被褥，使體溫自然 回升，必要時以熱水袋復溫或遵醫(yī)囑使用激素等藥物。 41 中樞性高熱 5 降溫過程中應注意： （1）醇浴時禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性 心跳減慢；酒精過敏者，不可醇浴。 （2）醇浴時頭部置冰袋，足部置熱水袋。 （3）熱水袋，冰袋應以雙層棉布或雙層布套包裹， 每半小時更換1次部位，防止燙傷、凍傷。 （4）隨時更換汗?jié)竦囊卤唬３执矄胃稍?，防?病人受涼。 6 鼓勵病人多飲水，進食清淡、易消化、高熱量 飲食，以補充機體消耗的熱量和水分。 7 加強口腔護理，及時翻身。 42 有體液不足的危險 相關因素： 1 高熱、嘔吐、

27、腹瀉、消化道出血。 2 尿崩癥造成水、鹽丟失。 3 高滲利尿劑使用。 4 腦脊液外漏。 5 神經原性糖尿病，產生滲透性利尿。 主要表現(xiàn)： 1 體溫持續(xù)升高、出汗、嘔吐、腹瀉、黑便、腦脊液耳漏或鼻漏。 2 胃內抽出咖啡色液體，尿多（200mL/h），尿糖陽性。 3 腦水腫使用脫水利尿藥物。 護理目標： 1 病人體液丟失減輕或控制。 2 病人水、電解質維持平衡。 43 有體液不足的危險 護理措施： 1 按醫(yī)囑輸液，準確記錄24小時出入水量，出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。 2 高熱、尿多時，鼓勵病人喝鹽開水，以補充丟失的水分或鹽。 3 高熱時及時采取降溫措施。 4 嘔吐、腹瀉、便血時暫禁食，以免加重胃腸負

28、擔、加重腹瀉、便血及嘔吐。 5 遵醫(yī)囑合理使用止嘔、止瀉、止血藥物。如胃出血時以冰鹽水300mL加去 甲腎上腺素。1mg洗胃。 6 尿多（尿量4000mL/d或200mL/h）、尿糖陽性時，遵醫(yī)囑使用抗利尿 及降糖藥物，如長效尿崩停、胰島素。 7 嚴格掌握高滲利尿劑使用指征，并注意觀察利尿效果。 8 腦脊液外漏時，準確記錄漏液量。 44 有營養(yǎng)不良的可能 相關因素： 1 因意識障礙或吞咽障礙而不能進食。 2 嘔吐、腹瀉、消化道出血。 3 高熱，代謝增加。 4 機體修復，需要量增加。 主要表現(xiàn)： 1 持續(xù)發(fā)熱，體溫37.2，反復嘔吐、腹瀉、消化道出血。 2 意識障礙、吞咽反射障礙。 護理目標： 1 病人的營養(yǎng)需要得到滿足。 2 造成營養(yǎng)不良的因素減少或被控制。 45 有營養(yǎng)不良的可能 護理措施： 1 術后6小時病人清醒、無嘔吐及吞咽障礙者，予以少量流質 飲食。 2 意識障礙、吞咽障礙病人術后24小時鼻飼流質。 3 病人出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時報告醫(yī) 師處理，癥狀解除后以少量流質試喂，若無異常，即逐漸增加 飲食次數(shù)及量，并逐漸過渡到高蛋白飲食。 4 保證胃腸營養(yǎng)的熱卡供給。流質飲食6-8次/d