空分分廠“3.16”A 單元空壓機(jī)組跳車事故

1、good fate is not as good as habit.簡(jiǎn)單易用輕享辦公（頁(yè)眉可刪）空分分廠“3.16”a 單元空壓機(jī)組跳車事故 一、事故經(jīng)過：2015 年03 月16 日14 時(shí)，例行巡檢（每小時(shí)一次）開始，此時(shí)b 單元機(jī)組盤車已經(jīng)結(jié)束，班長(zhǎng)張國(guó)棟安排巡檢人員張皓天、鄭龍?jiān)谘矙z過程中將b 單元潤(rùn)滑油總管回流閥全開，將管道內(nèi)壓力卸掉，同時(shí)進(jìn)行停潤(rùn)滑油系統(tǒng)的操作。張皓天、鄭龍?jiān)谕瑫r(shí)離開控制室后，鄭龍去b 單元空壓機(jī)組放空閥處查看儀控人員傳動(dòng)閥門情況，張皓天獨(dú)自去現(xiàn)場(chǎng)巡檢。14 時(shí)01 分18 秒張皓天在巡檢到a 單元機(jī)組油站時(shí)，誤將a 單元潤(rùn)滑油總管自力閥旁路閥當(dāng)做b 單元潤(rùn)滑油總管

2、自力閥旁路閥，并緩慢將其打開，造成潤(rùn)滑油壓瞬間下降。14 時(shí)01 分20 秒，潤(rùn)滑油總管油壓pi370 低于300kpa，備用潤(rùn)滑油泵聯(lián)鎖自啟。14 時(shí)01 分22 秒，增壓機(jī)潤(rùn)滑油壓pi250 低于150kpa 觸發(fā)油壓低低聯(lián)鎖，導(dǎo)致a 單元機(jī)組跳車，后續(xù)系統(tǒng)被迫進(jìn)行停車。事故發(fā)生后，調(diào)度中心立即組織各分廠生產(chǎn)系統(tǒng)緊急停車，并向公司領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)空分裝置因機(jī)組油壓低聯(lián)鎖跳車，全廠主裝置緊急停車。公司領(lǐng)導(dǎo)、生產(chǎn)部、設(shè)備部、電儀部、儀控分廠、電氣分廠等部門負(fù)責(zé)人陸續(xù)趕到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)出現(xiàn)此次事故的原因進(jìn)行查找與分析，各專業(yè)對(duì)本系統(tǒng)出現(xiàn)油壓降低的情況進(jìn)行了詳細(xì)的分析，最后通過視頻錄像查找到造成潤(rùn)滑油壓瞬間下降

3、的直接原因。調(diào)度中心立即組織空分分廠裝置開車，后續(xù)系統(tǒng)做開車準(zhǔn)備，17 時(shí)45 分，空分裝置開車，22 時(shí)31 分，產(chǎn)出合格氮?dú)?。二、原因分析：（一）張皓天、鄭龍未沒有嚴(yán)格按公司和分廠要求落實(shí)好雙人巡檢制度，在進(jìn)行巡檢及執(zhí)行操作任務(wù)過程中，雖然辦理了操作票，但其中一人中途離開執(zhí)行其他工作任務(wù)，出現(xiàn)部分操作無人監(jiān)督的情況；（二）空分分廠對(duì)三講一落實(shí)安全要求執(zhí)行不到位，對(duì)操作風(fēng)險(xiǎn)分析不足，操作票管理制度落實(shí)不嚴(yán)；（三）生產(chǎn)部對(duì)員工休假返廠后，對(duì)員工生產(chǎn)情況、設(shè)備運(yùn)行情況的培訓(xùn)不夠深入；（四）當(dāng)事人張皓天休假10 天后的第一天上班，精神狀態(tài)欠佳，注意力不集中；空分黨支部及工會(huì)對(duì)員工思想工作了解不夠深入，對(duì)員工思想狀態(tài)波動(dòng)沒有及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)。三、防范措施：（一）嚴(yán)格落實(shí)公司雙人巡檢制度，并加強(qiáng)操作票的監(jiān)督檢查力度；（二）加強(qiáng)大休后副班的學(xué)習(xí)制度，使班組在大休返廠后對(duì)生產(chǎn)情況、設(shè)備運(yùn)行情況進(jìn)行充分了解；（三）嚴(yán)格、細(xì)致落實(shí)好三講一落實(shí)各個(gè)環(huán)節(jié)。在現(xiàn)場(chǎng)操作和維護(hù)運(yùn)行過程中，工作任務(wù)要清晰，安全風(fēng)險(xiǎn)要明確，風(fēng)險(xiǎn)的控制措施要得當(dāng)，并準(zhǔn)確落實(shí)；（四）深刻汲取本次事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全教育，深入挖掘事故原因分析，規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)操作行為，堅(jiān)決執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)操作、巡檢雙人制；（五）加強(qiáng)員工的思想動(dòng)態(tài)了解，進(jìn)行合理的心理疏導(dǎo)。培養(yǎng)一支有擔(dān)當(dāng)、有責(zé)任心、誠(chéng)實(shí)守信的員工隊(duì)伍；（六）加強(qiáng)員工職業(yè)道德教育。誠(chéng)實(shí)守信