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文檔簡(jiǎn)介
1、 中風(fēng)(腦梗死)中風(fēng)(腦梗死) 泰安市中醫(yī)醫(yī)院腦病內(nèi)科泰安市中醫(yī)醫(yī)院腦病內(nèi)科 徐西元徐西元 由于腦供血障礙使腦組織缺血、缺氧而引起的腦組織壞由于腦供血障礙使腦組織缺血、缺氧而引起的腦組織壞 死。死。 1、有下述項(xiàng)目中一個(gè)以上,且癥狀持續(xù)24小時(shí)以上者(一般1 小時(shí)以上): 意識(shí)障礙;視力及視野缺損;不完全或完全性偏癱或雙 側(cè)癱瘓;半身感覺(jué)障礙;言語(yǔ)障礙;吞咽困難;共濟(jì) 失調(diào)。抽搐(指24小時(shí)內(nèi)抽搐1次或以上者)。 2、CSF透明。 3、輔助檢查:CT或MRI顯示梗死灶;DSA見(jiàn)到一個(gè)以上的 主干動(dòng)脈狹窄或閉塞。 (一)分期: 1、超早期:發(fā)病6小時(shí)內(nèi)。 2、急性期:2-4周。 3、恢復(fù)期:16
2、個(gè)月。 4、后遺癥期:6個(gè)月后。 (二) 分型 按病程分型: 1、完全型:發(fā)病6小時(shí)內(nèi)即發(fā)展到癱瘓高峰。 2、進(jìn)展型:發(fā)病后病情逐漸加重,呈階梯式進(jìn)展,可持 續(xù)數(shù)天。 3、緩慢進(jìn)展型:發(fā)病后緩慢進(jìn)展,可持續(xù)2周,甚至2周 后還逐漸進(jìn)展。 4、可逆型:發(fā)病后24小時(shí)至2-3天可完全恢復(fù),最多3周 完全恢復(fù),不留后遺癥,又稱為可逆神經(jīng)功能缺損。 OCSP分型:分型: 1、全前循環(huán)梗死(全前循環(huán)梗死(TACITACI):完全大腦中動(dòng)脈綜合征表現(xiàn):():完全大腦中動(dòng)脈綜合征表現(xiàn):(1 1)大)大 腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙(意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙(意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定
3、向力障 礙等);(礙等);(2 2)同向偏盲;()同向偏盲;(3 3)對(duì)側(cè)三個(gè)部位(面、上肢與下肢)對(duì)側(cè)三個(gè)部位(面、上肢與下肢) 的運(yùn)動(dòng)和或感覺(jué)障礙。的運(yùn)動(dòng)和或感覺(jué)障礙。 2 2、部分前循環(huán)梗死(、部分前循環(huán)梗死(PACIPACI):有以上三聯(lián)征兩個(gè)或只有高級(jí)神經(jīng)活):有以上三聯(lián)征兩個(gè)或只有高級(jí)神經(jīng)活 動(dòng)障礙或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較動(dòng)障礙或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACITACI局限。局限。 3 3、后循環(huán)梗死(、后循環(huán)梗死(POCIPOCI):表現(xiàn)為各種程度的椎):表現(xiàn)為各種程度的椎- -基底動(dòng)脈綜合癥:基底動(dòng)脈綜合癥: (1 1)同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及時(shí)對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙(交叉性體征);)同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及時(shí)對(duì)側(cè)感
4、覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙(交叉性體征); (2 2)雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙;()雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙;(3 3)雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙,)雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙, 無(wú)長(zhǎng)束征或視野缺損。無(wú)長(zhǎng)束征或視野缺損。 4 4、腔隙性梗死(、腔隙性梗死(LACILACI):表現(xiàn)為腔隙性綜合癥。):表現(xiàn)為腔隙性綜合癥。 此分型法的最大優(yōu)點(diǎn)是不依賴于輔助的結(jié)果,此分型法的最大優(yōu)點(diǎn)是不依賴于輔助的結(jié)果,CTCT、MRIMRI未能發(fā)現(xiàn)病未能發(fā)現(xiàn)病 灶的就可根據(jù)臨床表現(xiàn)(全腦癥狀和局灶腦損害癥狀)迅速分出四個(gè)灶的就可根據(jù)臨床表現(xiàn)(全腦癥狀和局灶腦損害癥狀)迅速分出四個(gè) 亞型,并同時(shí)提示閉塞血管和梗死灶的大小及部位。亞型,并同時(shí)提示閉
5、塞血管和梗死灶的大小及部位。 (1 1)TACITACI:多為:多為MCAMCA近端主干,少數(shù)為頸內(nèi)近端主干,少數(shù)為頸內(nèi)A A虹吸段閉塞的大片腦梗虹吸段閉塞的大片腦梗 死。死。 (2 2)PACIPACI:MCAMCA遠(yuǎn)段主干,各級(jí)分支或遠(yuǎn)段主干,各級(jí)分支或ACAACA及分支閉塞的大小不等梗及分支閉塞的大小不等梗 死灶。死灶。 (3 3)POCIPOCI:腦干、小腦梗死。:腦干、小腦梗死。 (4 4)LACILACI:基底節(jié)、橋腦或放射冠小穿通支病變引起的小腔隙灶。:基底節(jié)、橋腦或放射冠小穿通支病變引起的小腔隙灶。 當(dāng)前國(guó)際廣泛使用TOAST病因分型: 大動(dòng)脈粥樣硬化型 心源性栓塞型 小動(dòng)脈閉
6、塞型 其他明確病因型 不明病因型 此分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防措施。 (一)一般及支持治療: 1、調(diào)控血壓:血壓高于180/110mmHg時(shí)適當(dāng)降壓,一般不輕易用 降壓藥。血壓低時(shí)適當(dāng)應(yīng)用升壓藥如參麥注射液、生脈注射液等。 2、嚴(yán)格控制血糖(包括輸液)。 3、保護(hù)各主要臟器(心、腎、肺)功能。 4、保證足夠熱量和水電平衡,必要時(shí)給以鼻飼。 5、在病情穩(wěn)定后,即可進(jìn)行康復(fù)治療。 6、應(yīng)用降脂藥,血脂不高,也可給以他汀類藥物。 7、有癲癇者控制癲癇。 (二)腦梗死分型治療原則: 以O(shè)CSP分型為主 (1)TACI和少數(shù)較重的PACI、POCI、溶栓治療并常規(guī)治 療,必要時(shí)手術(shù)減壓。
7、 (2)較局限的PACI、較輕的POCI常規(guī)治療。 (3)LACI或多發(fā)腔隙性梗死以改善腦循環(huán),對(duì)癥處理為 主,避免降壓脫水過(guò)度。 1、超早期(6小時(shí)內(nèi))調(diào)氣溶栓療法。 根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論,結(jié)合現(xiàn)代研究成果,經(jīng)過(guò)多年的探索,形成了 一整套調(diào)氣溶栓治療方案。 (1)確定溶栓的病人,首先給以速效救心丸10粒,舌下含化,每日 三次以行氣。 (2)尿液酶100萬(wàn)u,以每分鐘5萬(wàn)u靜滴,必要時(shí)可追加50萬(wàn)u。 (3)理氣活血化痰,小柴胡湯合苓桂術(shù)甘湯加減:柴胡5g,黃芩10g, 半夏10g,人參10g,云苓30g、桂枝10g,白術(shù)15g,菖蒲10g,郁金 10g,當(dāng)歸30g,川芎30g,地龍30g,炙甘草
8、5g。 (4)參麥注射液20_40ml,靜滴,以益氣養(yǎng)陰。 (5)丹紅注射液20毫升或血塞通粉針0.4靜滴以活血。 在治療過(guò)程中患者如出現(xiàn)煩躁、血壓波動(dòng)大、意識(shí)狀態(tài)惡化、肢體功 能下降等改變應(yīng)及時(shí)復(fù)查腦CT、MRI等以確定是否有出血性轉(zhuǎn)化或梗 塞加重;溶栓24h后復(fù)查凝血四項(xiàng),應(yīng)用低分子肝素鈣皮下注射ih,q12h, 轉(zhuǎn)入腦梗塞急性期的治療。 通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察,調(diào)氣溶栓療法基本痊愈率60%,總有效率96%, 再閉塞率3.3%,無(wú)癥狀性出血轉(zhuǎn)化3.3%,癥狀性出血轉(zhuǎn)化為0。值得 臨床推廣。 (6)適應(yīng)癥: 年齡7580歲。 無(wú)意識(shí)障礙,但對(duì)于基底動(dòng)脈腦血栓形成者,由于 預(yù)后極差,即使昏迷較深,也
9、不禁忌。 CT排除顱內(nèi)出血,且無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損相對(duì) 應(yīng)低密度陰影。 發(fā)病6小時(shí)以內(nèi),但若為進(jìn)展性腦卒中,可延長(zhǎng)至12 小時(shí)。 患者或親屬簽字同意。 (7)絕對(duì)禁忌癥: TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者; 病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血或懷疑SAH(頭痛、嘔吐、項(xiàng)強(qiáng), 即使CT或MRI正常); 積極的降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg; 治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM; 在過(guò)去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷(包括撥牙、活檢、腰穿); 活動(dòng)性內(nèi)出血(30天內(nèi)); 7天內(nèi)進(jìn)行過(guò)動(dòng)脈穿刺; 病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病(PT 15sec,INR1.4
10、,APTT40sec,血小板100109/L); 正在應(yīng)用抗凝劑(華法令,INR1.5)或卒中發(fā)作前48h內(nèi)應(yīng)用 肝素者(APTT延長(zhǎng))。 (8)相對(duì)禁忌癥 意識(shí)障礙;(后循環(huán)梗死除外) CT顯示早期大面積病灶(超過(guò)MCA分布區(qū)的1/3); 2月內(nèi)進(jìn)行過(guò)顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù); 過(guò)去3個(gè)月患有卒中或頭部外傷,過(guò)去1個(gè)月內(nèi)有心梗; 前21天有消化道和泌尿系出血; 血糖2.7mmol/L(50mg%)或22.2mmol/L(400mg%); 卒中發(fā)作時(shí)有癲癇; 以往有腦出血史; 妊娠、哺乳; 心內(nèi)膜炎、急性心包炎; 嚴(yán)重內(nèi)科疾病,包括肝腎功能衰竭、潰瘍、腸憩室、腸炎等。 2、急性期(發(fā)病2-4周內(nèi)) (
11、1)、應(yīng)急措施 腦梗死急性期出現(xiàn)神識(shí)昏蒙或嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí),應(yīng)積極采取措施予 以救治。 痰熱內(nèi)閉清竅者可灌服安宮牛黃丸,每次1丸,每68小時(shí)1次 鼻飼。 痰濕蒙塞清竅者可灌服蘇合香丸,每次1丸,每68小時(shí)1次, 鼻飼。 出現(xiàn)脫癥的患者可以選擇使用具有扶正作用的中藥注射液,如 生脈注射液、參麥注射液、參附注射液。 、腑氣不通,大便秘結(jié)者,急用星蔞氣湯或大承氣湯煎服,每 日1劑,分2次口服或鼻飼。 嘔血、便血者,予云南白藥0.51g,或加用大黃粉3g,每日3 次,沖服或鼻飼。 高熱不退者,予紫雪散口服或鼻飼每次1.5g3g,每日2次。 呃逆頻繁,腑氣不通者,予大承氣湯煎服,也可配合針劑或耳 針治療。
12、(2)中醫(yī)辨證施治 1)中經(jīng)絡(luò): 腎虛血瘀痰阻 臨床表現(xiàn):半身不遂,口舌歪斜,舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ), 偏身麻木,頭暈?zāi)垦?、耳鳴,煩躁失眠,舌質(zhì)暗紅, 苔薄黃或少苔,脈弦細(xì)。 治法:補(bǔ)腎活血化痰。 方藥:地黃飲子加減。 熟地24g 制首烏20g 山芋肉15g 山藥15g 麥冬15g 石 斛15g 五味子5g 云苓30g 菖蒲10g 郁 金10g 葛 根30g 寸蕓15g 水蛭10g 陳 皮10g 加減: a 肝陽(yáng)上亢者,加天麻12g,羚羊粉1g,沖服,生石決明30g。 b 大便秘結(jié)者,加大黃5-15g。 c 氣虛或進(jìn)入恢復(fù)期者加生黃芪30-120g、丹參30g、全蝎10g。 d 肢體拘攣、肌張力較高者
13、,加木瓜30g、白芍30g、全蝎10g、蜈蚣 2條。 e 肢體腫脹疼痛較甚者,加細(xì)辛5g,炮附子10g f 頭痛者,合四物湯養(yǎng)血活血。 g 肢體浮腫沉重癱瘓者,加麻黃5-10g、桂枝10g。 H 心煩失眠,臥起不安者,加生龍骨30g、生牡蠣30g、珍珠30g。 I 患肢功能恢復(fù)遲緩,加制馬錢(qián)子1g、麻黃5-10g。 J 血脂較高者加決明子30g、杏仁10g。 K 糖尿病加片姜黃15g,鬼箭羽10g。 L 吞咽障礙,飲水嗆咳者加僵蠶30 g,白芥子15 g,蟬蛻30 g。 中成藥 丹紅注射液20毫升或 血塞通粉針0.4 g或刺五加注射液60ml或銀杏達(dá) 莫注射液20ml加入NS或5%GS250m
14、l中靜點(diǎn),日一次。腦血康片、腦 心通、銀杏葉片亦可服用。 肝陽(yáng)暴亢,痰瘀阻絡(luò)。 臨床表現(xiàn):半身不遂,偏身麻木,舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ),或口角歪斜, 頭痛眩暈,面紅目赤,口苦咽干,心煩易怒,溲赤便秘,舌紅或 暗紅,苔薄黃,脈弦滑。 治法:平肝潛陽(yáng),活血化痰。 方藥:天麻鉤藤飲或建瓴湯加減。 天麻12g 鉤藤30g 生石決明30g 黃芩12g 梔子12g 杜仲10g 牛 膝18g 丹參30g 川芎15g 菖蒲10g 郁 金10g 水蛭10g 葛根30g 大黃5-15g 炒 麥 芽30g 制首烏20 g 水煎服日一劑 加減:肝陽(yáng)上亢突出者,加羚羊粉1g沖服。 中成藥: 苦碟子注射液20ml,或丹紅注射液20
15、毫升、或血塞通粉針劑,或 銀杏達(dá)莫注射液20ml入NS250ml 中靜點(diǎn),日一次,酌加銀杏葉片, 或腦血康片以活血化痰,通絡(luò)祛風(fēng)。 痰熱腑實(shí),痰瘀阻絡(luò)。 臨床表現(xiàn):半身不遂,口舌歪斜,舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ),偏身麻木,腹脹便 干便秘,頭暈?zāi)垦?,咯痰或痰多,舌質(zhì)暗紅或暗淡,舌苔黃或黃膩, 脈弦滑。 治法:化痰通腑,活血通絡(luò) 方藥:星蔞承氣湯加減 大黃10g 瓜蔞30g 膽南星10g 黃連10g 竹茹10g 陳皮10g 半 夏10g 云苓30g 菖蒲10g 郁金10g 葛 根30g 丹參30g 水蛭10g 制首烏20g 加減: a 大便燥實(shí)、秘結(jié)不通,加芒硝10g(烊化)。 b 痰多者加白芥子15g。 c
16、 肝陽(yáng)上亢者加羚羊粉1g(沖服),天麻15g,生石決明30g。 中成藥: 清開(kāi)靈注射液40ml加入NS或5%GS250ml靜點(diǎn)、每日一次、 丹紅注射液20毫升加入NS或5%GS250ml靜點(diǎn),每日一次。 氣虛血瘀痰阻。 臨床表現(xiàn):半身不遂,口舌歪斜,言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ),偏 身麻木,面色白光白,氣短乏力,口流涎,自汗,心 悸便溏,手足腫脹,舌質(zhì)暗淡,苔薄白或白膩,脈沉 細(xì)或細(xì)緩或弦細(xì)。 治法:益氣活血化痰。 方藥:補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。 生黃芪30-120g 桃仁10g 紅花10g 赤芍10g 當(dāng)歸10g 全 蝎10g 雞血藤30g 地龍10g 丹參30g 川 芎30g 葛 根30g 菖蒲10g 郁金10
17、g 膽南星10g 炙甘草5g 水煎服日一劑 加減: a 有腎虛者加制首烏20g,肉蓯蓉15g。 b 肢體活動(dòng)不利時(shí)間較長(zhǎng),治療效果不明顯者加麻黃5g、 熟地20g。 中成藥: 生脈注射液20ml加入NS或5%GS250ml中靜點(diǎn),日一次; 丹紅注射液20毫升靜滴。腦心通4粒,每日三次;腦血 康片3片,每日三次口服。 2)中臟腑 風(fēng)火上擾清竅癥。 臨床表現(xiàn):神識(shí)恍惚或迷蒙,半身不遂,肢體強(qiáng)痙拘急,便干便秘, 舌質(zhì)紅絳,舌苔黃膩而干,脈弦滑大數(shù)。 治法:清熱熄風(fēng),開(kāi)竅醒神。 方藥: 天麻10g 鉤 藤30g 生石決明30g 黃芩10g 山梔10g 天竺黃10g 川 牛 膝10g 丹皮10g 生大黃
18、6g 水煎服日一劑 中成藥 清開(kāi)靈注射液40ml或醒腦凈注射液加入NS或5%GS250ml中靜點(diǎn),日一 次;活腦舒膠囊4粒,每日兩次;腦血康片3片,每日三次口服。 痰濕蒙塞心神癥。 臨床表現(xiàn):神志昏迷,半身不遂,肢體松懈癱軟不溫,甚則四肢逆冷, 面色唇暗,痰涎壅盛,舌質(zhì)暗淡,舌苔白膩,脈沉滑或沉緩。 治法:溫陽(yáng)化痰,醒神開(kāi)竅。 方藥: 制半夏10g 陳皮10g 枳實(shí)10g 膽南星6g 菖 蒲10g 竹茹10g 云苓20g 遠(yuǎn) 志10g 水煎服日一劑 中成藥 a 蘇合香丸:鼻飼,每次1丸。每日23次。 b 腦血康片 3 片 日三次 口服 痰熱內(nèi)閉心竅癥。 臨床表現(xiàn):神昏、昏憒,半身不遂,鼻鼾痰鳴
19、,肢體強(qiáng)痙拘急,項(xiàng) 強(qiáng)身熱,躁攏不寧,甚則手足逆冷,頻繁抽搐,偶見(jiàn)嘔血,舌質(zhì) 紅絳,苔褐黃而膩,脈弦滑數(shù)。 治法:清熱化痰,開(kāi)竅醒神。 方藥: 羚羊粉1g 珍珠粉0.6g 鉤藤10g 半 夏10g 天竺黃10g 菖 蒲10g 遠(yuǎn)志10g 夏枯草10g 丹皮10g 水煎服日一劑。 中成藥 a 安宮牛黃丸:每次1丸,口服或鼻飼,每68小時(shí)一次。 b 清開(kāi)靈注射液或醒腦凈注射液2040ml加入0.9%生理鹽水或 5%GS250ml靜點(diǎn)每日1次。 元?dú)鈹∶?,心神散亂癥。 臨床表現(xiàn):突然神昏、昏憒、肢體癱軟,手撒肢冷多汗,重則周身濕冷, 二便自遺,舌痿,舌質(zhì)紫暗,苔白或脈沉緩或脈沉緩或沉微。 治法:益氣回陽(yáng)救逆。 方藥:人參10g,制附子10g,生甘草10g,五味子10g。 水煎服日一劑 汗出不止加山萸肉15,黃芪15,煅龍骨15,煅牡蠣15以斂汗固脫; 若見(jiàn)冷汗肢厥者,合用四逆湯以回陽(yáng)救逆。 中成藥: 參附注射液每次20-60ml,加入0.9%生理鹽水或5%GS250ml靜點(diǎn)每日1 次。 (4)針灸及康復(fù)治療 四聯(lián)神經(jīng)促通療法 : 一般在腦梗死患者病情相對(duì)穩(wěn)定后,可給予四聯(lián)神經(jīng)促通療法 針灸治療:我們以中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論及現(xiàn)代神經(jīng)康復(fù)理論為指導(dǎo), 以石學(xué)敏院士的“醒腦開(kāi)竅針刺療法”為核心,結(jié)合靳瑞教授的 “靳三針療法”、薄智云教授的“腹針療法”
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