股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的選擇

1、股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的選擇股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的選擇 孫亮孫亮 安徽省馬鞍山市中心醫(yī)院安徽省馬鞍山市中心醫(yī)院 背景資料背景資料 股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折之一，發(fā)病率居典型股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折之一，發(fā)病率居典型 的三大骨質(zhì)疏松骨折之首（粗隆間骨折，脊柱壓縮性骨折的三大骨質(zhì)疏松骨折之首（粗隆間骨折，脊柱壓縮性骨折 ，COLLES骨折）。文獻(xiàn)報道老年髖部骨折占所有骨折的骨折）。文獻(xiàn)報道老年髖部骨折占所有骨折的 41%，其中粗隆間骨折占，其中粗隆間骨折占21%。 Heini p,F,Franz T,Fankhauser.C,et al.Femoroplasty augmenta

2、tion of mechanical properties in the osteoporotic proximal femur:a biomechanical investiqation of PMMA reinforcement in cadaver bones .clin.Biomech,2004,19(5):506-512 郝光亮，郝永強(qiáng)，晏煥青等。老年髖部骨折的住院治療費(fèi)用分析。中國骨郝光亮，郝永強(qiáng)，晏煥青等。老年髖部骨折的住院治療費(fèi)用分析。中國骨 質(zhì)疏松雜志，質(zhì)疏松雜志，2008,14（3）：）：200-203 背景資料背景資料 背景資料背景資料 股骨粗隆間骨折治療費(fèi)用巨大，給社會

3、家庭帶來巨大壓力股骨粗隆間骨折治療費(fèi)用巨大，給社會家庭帶來巨大壓力 。美國每年大約發(fā)生。美國每年大約發(fā)生200,000例股骨粗隆間骨折，例股骨粗隆間骨折，1995年年 美國髖部骨折的直接治療費(fèi)用是美國髖部骨折的直接治療費(fèi)用是138億美元。專家預(yù)測不久億美元。專家預(yù)測不久 的將來，全球的將來，全球50%的髖部骨折將發(fā)生在亞洲，至的髖部骨折將發(fā)生在亞洲，至2050年發(fā)年發(fā) 病率將為現(xiàn)在的病率將為現(xiàn)在的2-3倍。倍。 Inger B.Schipper,Stephen Bresina,Dieter Wahl.Biomechanical Evalution of the Proximal Femoral

4、 Nail.Clinical Orthopaedics And Related Reseach,2002,405:277-286 Yih-Shiunn Lee,Hui-Ling Huang,Ting-Ying Lo.Dynamic hip screw in the treatment of intertrochanteric fractures:a comparison of two fixation methods .International Orthopaedics(SICOT),2007,31:683- 688 背景資料背景資料 背景資料背景資料背景資料背景資料 背景資料背景資料背景資

5、料背景資料 Parker MJ,Handoll H H G,Bhargava A.Conservative versus operative treament for hip fractures in adults.Cochrane Database of Systematic Reviews,1998,1:cd000337 背景資料背景資料背景資料背景資料 背景資料背景資料治療原則治療原則 保守治療并發(fā)癥多，早期手術(shù)治療已成為共識。保守治療并發(fā)癥多，早期手術(shù)治療已成為共識。 治療原則：治療原則： 堅強(qiáng)固定堅強(qiáng)固定 早期下地早期下地 避免由長期臥床帶來的各種并發(fā)癥避免由長期臥床帶來的各種并發(fā)癥

6、 髓外固定系統(tǒng)髓外固定系統(tǒng) 髓外固定系統(tǒng)髓外固定系統(tǒng) 髓外固定相關(guān)并發(fā)癥髓外固定相關(guān)并發(fā)癥 髓內(nèi)固定系統(tǒng)髓內(nèi)固定系統(tǒng) 線性整合髓內(nèi)釘線性整合髓內(nèi)釘 髓內(nèi)固定系統(tǒng)髓內(nèi)固定系統(tǒng) n力臂短，生物性能更好，穩(wěn)定性更高，并發(fā)癥更少（股骨頭力臂短，生物性能更好，穩(wěn)定性更高，并發(fā)癥更少（股骨頭 切出、內(nèi)固定松動、斷裂等）切出、內(nèi)固定松動、斷裂等） n后內(nèi)側(cè)骨性支撐要求較小后內(nèi)側(cè)骨性支撐要求較小 n欠穩(wěn)定骨折欠穩(wěn)定骨折 髓內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥髓內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥 術(shù)中鎖釘處骨折術(shù)中鎖釘處骨折 術(shù)中股骨近端骨折術(shù)中股骨近端骨折 骨折復(fù)位不滿意骨折復(fù)位不滿意 近端拉力螺釘切割、松動或退釘近端拉力螺釘切割、松動或退釘 骨

7、折延遲愈合或不愈合骨折延遲愈合或不愈合 假體置換假體置換 假體置換相關(guān)并發(fā)癥假體置換相關(guān)并發(fā)癥 大腿痛大腿痛 假體松動假體松動 人工髖關(guān)節(jié)脫位人工髖關(guān)節(jié)脫位 假體周圍骨折假體周圍骨折 異位骨化異位骨化 感染感染 背景資料背景資料前人研究前人研究 髓內(nèi)固定相比髓外固定并發(fā)癥都稍高，但無明顯統(tǒng)計學(xué)差異髓內(nèi)固定相比髓外固定并發(fā)癥都稍高，但無明顯統(tǒng)計學(xué)差異 Henry Wynn Jones,Philip Johnston,Martyn Parker.Are short femoral nails superior to the sliding hip screw ?A meta-analysis of

8、 24 studies involving 3,279 fractures.Internation Orthopaedics(SICOT),2006,30:69-78 背景資料背景資料前人研究前人研究 髓內(nèi)固定的手術(shù)相關(guān)髓內(nèi)固定的手術(shù)相關(guān) 并發(fā)癥與再手術(shù)率較并發(fā)癥與再手術(shù)率較 高高 兩者的切割、感染、兩者的切割、感染、 不愈合、死亡率方面不愈合、死亡率方面 沒有明顯差異沒有明顯差異 Parker MJ,Handoll HH.Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants fo

9、r extracapsular hip fractures in adults.Cochrane Database Syst REV,2005,4:CD000093 背景資料背景資料前人研究前人研究 Brian Aros不推薦髓內(nèi)釘常規(guī)用于所有粗隆間骨不推薦髓內(nèi)釘常規(guī)用于所有粗隆間骨 折患者折患者 Brian Aros,Anna N.A.Tosteson,Daniel J.Gottlieb,et al.Is a Sliding Hip Screw or 1M Nail the Preferred Implant for Intertrochanteric Fracture Fixation?C

10、lin Orthop Relat Res,2008,466:2827-2832 背景資料背景資料前人研究前人研究 Kregor P J,Obremskey WT,Kreder HJ, et al.Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group.Unstable pertrochanteric femoral fractyres.J Orthop Trauma,2005,19:63-6 背景資料背景資料前人研究前人研究 髓內(nèi)釘與髓內(nèi)釘與DHS比較比較 年齡小年齡小 P=0.001 出血多出血多 P=0.001 術(shù)中出血多術(shù)中出血多 P=0.006

11、引流多引流多 P=0.019 住院長住院長 P=0.023 下地晚下地晚 P=0.002 Harris評分評分 P=0.841 加權(quán)年齡后加權(quán)年齡后 P=0.207 背景資料背景資料前人研究前人研究 結(jié)論：髓內(nèi)固定系統(tǒng)對于穩(wěn)定型股骨粗隆結(jié)論：髓內(nèi)固定系統(tǒng)對于穩(wěn)定型股骨粗隆 間骨折是不推薦使用的，對于不穩(wěn)定型股間骨折是不推薦使用的，對于不穩(wěn)定型股 骨粗隆間骨折相比髓外固定也無明顯優(yōu)勢骨粗隆間骨折相比髓外固定也無明顯優(yōu)勢 ，但對于反斜型骨折以及橫行骨折髓內(nèi)固，但對于反斜型骨折以及橫行骨折髓內(nèi)固 定相比髓外固定可能有一定優(yōu)勢。但這些定相比髓外固定可能有一定優(yōu)勢。但這些 結(jié)論尚需要大規(guī)模臨床隨機(jī)對照試

12、驗驗證結(jié)論尚需要大規(guī)模臨床隨機(jī)對照試驗驗證 。 背景資料背景資料前人研究前人研究 Shin-Yoon Kim,Yong-Goo Kim,Jun-Kyung Hwang.Cementless Calcar-Replacement Hemiarthroplasty Compared with Intramedullary Fixation of Unstable Intertrochanteric Fractures.A Prospective,Randomized Study.J Bone Joint Surg Am,2005,87:2186-2192 Vassiliki V.Papakonst

13、antinou,Kassiani D.Gkolfinopoulou,Olga Ch.Siskou,et al.Extracapsular hip fracture management :Cost-consequences analysis of two alternative operative methods.International Journal of Technology Assesment in Heath Care,2008,24(2):221-227 背景資料背景資料前人研究前人研究 Kaplan K,Miyamoto K,Levine BR,Eaol KA,Zuckerma

14、n.Surgical management of hip fractures:an evidence-based review of the literature. ：intertrochanteric fractures.J Am acad Orthop surg.2008 Nov ;16(11):665-73 前人研究前人研究 DHS與股骨頭置換比較與股骨頭置換比較 在加權(quán)年齡后在加權(quán)年齡后Harris評分存在評分存在 差異（差異（P0.001） 加權(quán)加權(quán)Singh指數(shù)后，無統(tǒng)計學(xué)差指數(shù)后，無統(tǒng)計學(xué)差 異（異（P=0.461） 多因素協(xié)方差分析示多因素協(xié)方差分析示P=0.912 前人研究前

15、人研究 PFNA與股骨頭置換比較與股骨頭置換比較 年齡年齡 P=0.097 Harris評分評分 P=0.003 前人研究前人研究 PFNA與股骨頭置換比較與股骨頭置換比較 股骨頭置換的唯一優(yōu)勢股骨頭置換的唯一優(yōu)勢 下地時間早下地時間早 內(nèi)科并存病內(nèi)科并存病 PFNA組稍高組稍高 （P=0.164） 住院期間并發(fā)癥住院期間并發(fā)癥 PFNA組稍少組稍少 （P=0.509） 前人研究前人研究 PFNA與股骨頭置換比較與股骨頭置換比較 行走助行器評分行走助行器評分 P=0.001 行走距離評分行走距離評分 P=0.002 前人研究前人研究 PFNA與股骨頭置換比較與股骨頭置換比較 年齡無差別的情況下

16、，年齡無差別的情況下，PFNA出血少、引流少、出血少、引流少、Harris功能評分高功能評分高 股骨頭置換唯一的優(yōu)勢是股骨頭置換唯一的優(yōu)勢是術(shù)后下地時間早術(shù)后下地時間早，但卻未能改善預(yù)后，但卻未能改善預(yù)后 PFNA對于高齡與嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者仍能取得良好的治療效果對于高齡與嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者仍能取得良好的治療效果 結(jié)論結(jié)論 穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折選用髓外固定穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折選用髓外固定 不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折應(yīng)用髓內(nèi)固定不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折應(yīng)用髓內(nèi)固定 在年齡無差別的情況下在年齡無差別的情況下 髓外、髓內(nèi)固定出血少，引流少，髓外、髓內(nèi)固定出血少，引流少，Harris功能評分功能評分 高高 假體置換手術(shù)時間長，出血少，輸血多，住院費(fèi)用假體置換手術(shù)時間長，出血少，輸血多，住院費(fèi)用 高，死亡率高，唯一的優(yōu)勢是術(shù)后下地時間早，但卻高，死亡率高，唯一的優(yōu)勢是術(shù)后下地時間早，但卻 未能相應(yīng)的降低死亡率與并發(fā)癥，