康復(fù)評(píng)定——心肺功能評(píng)定

1、心肺功能評(píng)評(píng)定 學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) 掌握心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的概念、相關(guān)術(shù)語(yǔ)、基本測(cè)試流掌握心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的概念、相關(guān)術(shù)語(yǔ)、基本測(cè)試流 程。程。 熟悉心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的設(shè)備、方案、心功能分級(jí)。熟悉心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的設(shè)備、方案、心功能分級(jí)。 了解評(píng)定指標(biāo)及意義。了解評(píng)定指標(biāo)及意義。 掌握掌握6 6分鐘步行試驗(yàn)的評(píng)定方法。分鐘步行試驗(yàn)的評(píng)定方法。 自學(xué)肺功能評(píng)定的方法。自學(xué)肺功能評(píng)定的方法。 收收縮縮和舒和舒張張 分泌神分泌神經(jīng)遞質(zhì)與經(jīng)遞質(zhì)與激素激素 特殊特殊傳導(dǎo)傳導(dǎo)系系統(tǒng)統(tǒng)（興奮興奮性、自律性、自律 性、性、傳導(dǎo)傳導(dǎo)性及不性及不應(yīng)應(yīng)性）性） 維持全身血液循環(huán) 內(nèi)外環(huán)境的氣體交換， 為全身組織細(xì)胞供應(yīng)氧 氣并清除二氧

2、化碳，以 維持最佳內(nèi)環(huán)境。 19901990年年20122012年中年中國(guó)國(guó)城城鄉(xiāng)鄉(xiāng)居民心血管病死亡率居民心血管病死亡率變變化化 中國(guó)心血管病報(bào)中國(guó)心血管病報(bào)告（告（20132013） 20122012年中年中國(guó)國(guó)城市居民主要疾病死因城市居民主要疾病死因構(gòu)構(gòu)成比（成比（%） 中國(guó)心血管病報(bào)中國(guó)心血管病報(bào)告（告（20132013） 20122012年中年中國(guó)國(guó)農(nóng)農(nóng)村村居民主要疾病死因居民主要疾病死因構(gòu)構(gòu)成比（成比（%） 中國(guó)心血管病報(bào)中國(guó)心血管病報(bào)告（告（20132013） 對(duì)對(duì)于冠于冠狀動(dòng)狀動(dòng)脈疾病心脈疾病心臟臟康康復(fù)復(fù)的改善效果的改善效果 4848個(gè)個(gè)前瞻性前瞻性研研究究結(jié)結(jié)果的果的總結(jié)報(bào)總

3、結(jié)報(bào)告（患者人告（患者人數(shù)總計(jì)數(shù)總計(jì)89408940人），人），對(duì)對(duì) 于冠于冠狀動(dòng)狀動(dòng)脈疾病患者相比通常的治脈疾病患者相比通常的治療療，進(jìn)進(jìn)行心行心臟臟康康復(fù)復(fù)可以使可以使總總死死 亡率亡率減減少少20%20%，心，心臟臟疾病死亡率疾病死亡率減減少少26%26%，非致死性心梗的，非致死性心梗的發(fā)發(fā)病率病率 減減少少21%21%。（Am J Med 2004; 116: 682-92） 對(duì)對(duì)于于穩(wěn)穩(wěn)定型心定型心絞絞痛痛 康康復(fù)復(fù)治治療療和和PCIPCI手手術(shù)術(shù)治治療療效果的比效果的比較較 101101名名穩(wěn)穩(wěn)定型心定型心絞絞痛患者分痛患者分為運(yùn)動(dòng)為運(yùn)動(dòng)康康復(fù)復(fù)治治療組療組和和經(jīng)經(jīng)皮腔皮腔內(nèi)內(nèi)冠冠

4、狀動(dòng)狀動(dòng)脈介入（脈介入（PCIPCI） 手手術(shù)組術(shù)組，觀觀察察1212個(gè)個(gè)月。月。結(jié)結(jié)果果顯顯示：缺血性心示：缺血性心臟臟危危險(xiǎn)險(xiǎn)事件（心死亡、事件（心死亡、腦腦卒中、卒中、 心肺停止、冠心肺停止、冠狀動(dòng)狀動(dòng)脈搭脈搭橋橋手手術(shù)術(shù)CABGCABG、PCIPCI手手術(shù)術(shù)、不、不穩(wěn)穩(wěn)定型心定型心絞絞痛住院）痛住院）發(fā)發(fā)生率，生率， 運(yùn)動(dòng)組運(yùn)動(dòng)組比比PCIPCI組組明明顯減顯減少（少（88%vs70%, P=0.02388%vs70%, P=0.023），治），治療費(fèi)療費(fèi)用用節(jié)節(jié)省近省近50%50%（34293429 美元美元vs6956vs6956美元美元, P0.0001, P30%30%、中心肥

5、胖、中心肥胖、 血脂超血脂超標(biāo)標(biāo)、hs-CRPhs-CRP高、服高、服藥藥未未見(jiàn)見(jiàn)好好 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 案案 例例 羅阿姨羅阿姨 5757歲，退休家庭主婦，身高歲，退休家庭主婦，身高1.601.60米，體重米，體重 68kg68kg。有心臟病家族史。近期（將近。有心臟病家族史。近期（將近1 1個(gè)月）感覺(jué)個(gè)月）感覺(jué) 憋氣，走得快些或上樓時(shí)會(huì)有心慌、氣短的感覺(jué)憋氣，走得快些或上樓時(shí)會(huì)有心慌、氣短的感覺(jué) 。去社區(qū)醫(yī)院做安靜的心電圖、超聲心動(dòng)圖，均。去社區(qū)醫(yī)院做安靜的心電圖、超聲心動(dòng)圖，均 未發(fā)現(xiàn)異常。未發(fā)現(xiàn)異常。 我們已經(jīng)完成了什么？獲得的信息有什么用？我們已經(jīng)完成了什么？獲得的信息有什么用？ 接下來(lái)需要做什

6、么？接下來(lái)需要做什么？運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 什么是心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試？什么是心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試？ 應(yīng)應(yīng) 用用 范范 圍圍 相相 關(guān)關(guān) 術(shù)術(shù) 語(yǔ)語(yǔ) 常常 用用 設(shè)設(shè) 備備 常用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案常用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案 心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試 概述概述 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary cardiopulmonary exercise testing,CPETexercise testing,CPET） 通過(guò)測(cè)量氣道內(nèi)氣體交換、血壓、心率、心通過(guò)測(cè)量氣道內(nèi)氣體交換、血壓、心率、心 電圖、臨床癥狀與體征等對(duì)同一運(yùn)動(dòng)應(yīng)激的各種電圖、臨床癥狀與體征等對(duì)同一運(yùn)動(dòng)應(yīng)激的各種 反應(yīng)，來(lái)判斷其心、肺、骨骼肌等的

7、儲(chǔ)備功能（反應(yīng)，來(lái)判斷其心、肺、骨骼肌等的儲(chǔ)備功能（ 實(shí)際負(fù)荷能力）和機(jī)體對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受能力。實(shí)際負(fù)荷能力）和機(jī)體對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受能力。 外周循外周循環(huán)環(huán)肺循肺循環(huán)環(huán) CPETCPET原理：內(nèi)外呼吸偶聯(lián)的氣體運(yùn)輸機(jī)制原理：內(nèi)外呼吸偶聯(lián)的氣體運(yùn)輸機(jī)制 QCO2QCO2 QO2 QO2 運(yùn)動(dòng)時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí) 每搏量每搏量 心率心率 氣氣體交體交換換 呼吸呼吸頻頻率率 CPETCPET的可以用于以下情況：的可以用于以下情況： 1 1、鑒別診斷、鑒別診斷 當(dāng)呼吸困難和運(yùn)動(dòng)受限的原因不確定時(shí)，可當(dāng)呼吸困難和運(yùn)動(dòng)受限的原因不確定時(shí)，可 用于確定限制氣體運(yùn)輸?shù)木唧w器官系統(tǒng)。用于確定限制氣體運(yùn)輸?shù)木唧w器官系統(tǒng)。 2 2、殘

8、障評(píng)估、殘障評(píng)估 可提供運(yùn)動(dòng)能力的客可提供運(yùn)動(dòng)能力的客 觀指標(biāo)和運(yùn)動(dòng)能力的受損程度。觀指標(biāo)和運(yùn)動(dòng)能力的受損程度。 3 3、康復(fù)治療、康復(fù)治療 指導(dǎo)醫(yī)師制定物理康指導(dǎo)醫(yī)師制定物理康 復(fù)治療的運(yùn)動(dòng)方案。復(fù)治療的運(yùn)動(dòng)方案。 4 4、外科手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、外科手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 5 5、心衰嚴(yán)重程度分級(jí)、心衰嚴(yán)重程度分級(jí) 6 6、評(píng)定治療的效果、評(píng)定治療的效果 7 7、其他。、其他。 相關(guān)術(shù)語(yǔ)相關(guān)術(shù)語(yǔ) 評(píng)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的評(píng)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的3 3個(gè)主要指標(biāo)個(gè)主要指標(biāo) 心率心率 最大心率最大心率=220-=220-年齡年齡/195-/195-年齡年齡 攝氧量攝氧量ml/Kgml/Kgmm-1 -1 梅脫梅脫 每公斤體重

9、，從事每公斤體重，從事1 1分鐘活動(dòng)，消分鐘活動(dòng)，消 耗耗3.5 ml3.5 ml的氧，其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為的氧，其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為1MET1MET。 1MET=3.5mlO1MET=3.5mlO2 2/Kg/Kgmm-1 -1 常見(jiàn)的體力活動(dòng)對(duì)應(yīng)的常見(jiàn)的體力活動(dòng)對(duì)應(yīng)的MET值分類表值分類表 低強(qiáng)度3.0MET s 中等強(qiáng)度 3.0-5.9METs 較大強(qiáng)度6.0METs 日常步行 家里、商場(chǎng)或 辦公室步行=2. 0* 步行 速度為3.0mph=3. 3* 快走速度為4.0mp h=5.0* 步行、慢跑、跑步 快走速度為4.5mph=6.3* 中等步速步行/徒步旅行 不帶背包或輕包（10 英磅）=7.0*

10、在較陡的地方徒步旅行并 負(fù)重10-42英磅=7.5-9. 0 慢跑速度為5.0mph=8.0* 慢跑速度為6.0mph=10.0* 跑步速度為7.0mph=11.5* *表示在硬地面進(jìn)行的活動(dòng)表示在硬地面進(jìn)行的活動(dòng) MET值存在較大的個(gè)體差異值存在較大的個(gè)體差異 引自引自Physical Activity and Public Health Updated Recommendation for Adults From the American College of Sports Medicine and the American Heart Association 低強(qiáng)度3.0METs中等強(qiáng)度

11、 3.0-5.9METs 較大強(qiáng)度6.0METs 家務(wù)活動(dòng)和工作 活動(dòng) 坐在電腦前工作 或坐著使用輕便 的手工工具=1.5 站著從事輕型工 作，如收拾床鋪 、洗碗、熨燙衣 服、準(zhǔn)備食物或 商店服務(wù)工作=2. 0-2.5 較重的清潔工作， 如擦窗戶、洗車(chē)、 清潔車(chē)庫(kù)=3.0 用吸塵器或拖把清 潔地面或地毯=3.0 -3.5 普通木匠活=3.6 運(yùn)送和堆砌木頭=5 .5 鏟沙子、煤炭等=7. 0運(yùn)送重物如磚塊=7 .5重農(nóng)活如用吊桶 澆水=8.0用鏟子挖 渠=8.5 低強(qiáng)度30(30) )、多源或成對(duì)出現(xiàn)的早搏、多源或成對(duì)出現(xiàn)的早搏、R R落在落在T T上現(xiàn)上現(xiàn) 象；房顫、房撲、室撲、室顫等。象；

12、房顫、房撲、室撲、室顫等。 (3)(3)傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯 以上房室傳導(dǎo)阻滯或竇房阻以上房室傳導(dǎo)阻滯或竇房阻 滯，完全性束枝傳導(dǎo)阻滯等；滯，完全性束枝傳導(dǎo)阻滯等； 7 7受試者要求停止受試者要求停止 8 8儀器設(shè)備失靈儀器設(shè)備失靈 自行車(chē)自行車(chē)GXT記錄表記錄表 姓名：羅姓名：羅- - 性別：女性別：女 年齡：年齡：57 57 檢查日期：檢查日期： 檢查者：檢查者： 安靜心率：安靜心率：63b/min 63b/min 安靜血壓：安靜血壓：126/84mmHg126/84mmHg 身高：身高：160 cm 160 cm 體重：體重：68kg68kg 要求作試驗(yàn)的原因要求作試驗(yàn)的原因: : 近期（將

13、近近期（將近1 1個(gè)月）感覺(jué)憋氣，走得快些或上個(gè)月）感覺(jué)憋氣，走得快些或上 樓時(shí)會(huì)有心慌、氣短的感覺(jué)。樓時(shí)會(huì)有心慌、氣短的感覺(jué)。 與原心電圖對(duì)比結(jié)果：無(wú)明顯異常與原心電圖對(duì)比結(jié)果：無(wú)明顯異常 服用藥物：試驗(yàn)前數(shù)日內(nèi)停藥服用藥物：試驗(yàn)前數(shù)日內(nèi)停藥 是否做過(guò)試驗(yàn)前體檢：已做是否做過(guò)試驗(yàn)前體檢：已做 未做過(guò)體檢原因未做過(guò)體檢原因 分鐘工作負(fù)荷心率血壓心電圖變化癥狀 120W78 220W75 320W76126/96 440W78 540W78 640W79130/94 13100W102腿酸 稍氣喘 14100W112 15100W115160/80S-T段偶爾下降 氣喘 稍有胸 悶 16120W

14、126188/78 S-T段下降0.2mv 房顫 氣喘 胸悶 17120W 18120W 恢復(fù)期心率：恢復(fù)期心率：1120 2102 392 15761120 2102 392 1576 恢復(fù)期血壓：恢復(fù)期血壓：1188/78 3138/74 15106/781188/78 3138/74 15106/78 恢復(fù)期癥狀：房顫恢復(fù)期癥狀：房顫 胸悶胸悶 恢復(fù)時(shí)間：恢復(fù)時(shí)間：1010分鐘分鐘 停止試驗(yàn)原因：停止試驗(yàn)原因：STST段下降大段下降大0.2mv0.2mv，房顫，房顫， 胸悶，氣喘等胸悶，氣喘等 最大心率：最大心率：115bpm 115bpm 靶心率（靶心率（70-85%70-85%）80

15、-100bpm 80-100bpm 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：60-80W60-80W 運(yùn)動(dòng)測(cè)試（運(yùn)動(dòng)心電圖）運(yùn)動(dòng)測(cè)試（運(yùn)動(dòng)心電圖） 了解了解運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)中的各中的各項(xiàng)項(xiàng)指指標(biāo)標(biāo) 有無(wú)心肌缺血 有無(wú)嚴(yán)重的心律失常 血壓是否過(guò)高或降低 有無(wú)心絞痛發(fā)作 運(yùn)動(dòng)能力 心率恢復(fù)時(shí)間 VO2max/峰值VO2 CPETCPET獲獲得的得的參數(shù)參數(shù)中，峰中，峰 值攝氧值攝氧量最量最為為重要，是重要，是評(píng)評(píng) 價(jià)功能能力的金價(jià)功能能力的金標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)，并并 且已且已經(jīng)經(jīng)被確定被確定為為心血管疾心血管疾 病患者最強(qiáng)的病患者最強(qiáng)的預(yù)預(yù)后指后指標(biāo)標(biāo)， 峰峰值攝氧值攝氧量也是確定理想量也是確定理想 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的重要指強(qiáng)度的重要指

16、標(biāo)標(biāo)。 引自引自Prakash M,Myers Prakash M,Myers J,Ghayoumi A,Kokkinos J,Ghayoumi A,Kokkinos P,Satoru KodamaP,Satoru Kodama等文等文 獻(xiàn)獻(xiàn) 運(yùn)動(dòng)耐量是預(yù)后最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子運(yùn)動(dòng)耐量是預(yù)后最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子 N=6213，因臨床原因進(jìn)行過(guò)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)者，其中3679例心血管病患者，平均隨訪6.2年，評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量對(duì)患者預(yù) 后的影響，將運(yùn)動(dòng)耐量5分位中最大的亞組作為參照，相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)為1，其余各亞組與其進(jìn)行對(duì)比計(jì)算相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn) Myers J, et al. N Engl J Med. 2002;346(11

17、):793-801 無(wú)氧閾（AT） AT對(duì)應(yīng)心率 氧脈搏峰值 心率峰值 心肌缺血時(shí)對(duì)應(yīng)心率 通氣效率VE/VCO2斜率 最后測(cè)試結(jié)果患者峰值VO2為22.75ml/Kgm-1請(qǐng) 計(jì)算她的FC？屬于哪個(gè)級(jí)別？并進(jìn)行危險(xiǎn)分層。 紐約心臟協(xié)會(huì)心功能等級(jí)代謝當(dāng)量關(guān)系紐約心臟協(xié)會(huì)心功能等級(jí)代謝當(dāng)量關(guān)系 分類代謝當(dāng)量(METs) 心功能級(jí)6-10 心功能級(jí)4-5 心功能級(jí)2-3 心功能級(jí)1 健康人 10-11 體力勞動(dòng)者16 美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHANYHA）19281928年心功能分級(jí)年心功能分級(jí)： 級(jí)：患者患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)級(jí)：患者患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)

18、 一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú) 自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、 呼吸困難或心絞痛。呼吸困難或心絞痛。 級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯限制，小于平時(shí)一般活動(dòng)級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯限制，小于平時(shí)一般活動(dòng) 即引起上述的癥狀。即引起上述的癥狀。 級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也 出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。 危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 低危中危高危 運(yùn)動(dòng)或恢復(fù)期無(wú)心絞痛癥狀或心 電圖缺血改變 中度運(yùn)動(dòng)（5-6.9METs）或恢復(fù)期出 現(xiàn)心絞痛的癥狀