強(qiáng)迫癥2015527講解

1、Company LOGO 遠(yuǎn)離強(qiáng)迫癥的困擾遠(yuǎn)離強(qiáng)迫癥的困擾 朱志先朱志先 導(dǎo)導(dǎo) 入入 v 在現(xiàn)實(shí)生活中，我的生活，暗淡無光，我的人生， 坎坷迷茫。我的所做所為不被家人所理解，不被戀人 所接納。 我記不清，有多少次，對抗它的心理驟然升起， 我暗下決心，甚至用拳頭在墻上打出了血；我也記不 清，有多少次，我努力控制卻無濟(jì)于事。我也想做個(gè) 好孩子，做個(gè)學(xué)習(xí)好、活潑開朗的人，但是我卻因?yàn)?強(qiáng)迫癥帶來的困擾而一次次陷入痛苦。 ！ 強(qiáng)迫癥患者的網(wǎng)絡(luò)日記 強(qiáng)迫癥強(qiáng)迫癥 一、概述 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）（重點(diǎn)） 三、治療 一、概一、概 述述 v（一）含義（一）含義 強(qiáng)迫癥，是嚴(yán)重影響個(gè)體日常生活的一種

2、 心理障礙，以反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫觀念強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為強(qiáng)迫行為 為主要臨床表現(xiàn)。 思考思考：如何分辨“正常與不正常的強(qiáng)迫癥狀”？ 強(qiáng)迫癥患病率高 v強(qiáng)迫癥是僅次于抑郁癥、酒精和物質(zhì)濫用、社交恐怖癥的第四位常見精神障礙1 v強(qiáng)迫癥總體人群患病率約為 1-3%2,平均發(fā)病年齡約為22-36歲3，終生患病率約為2-3%1 百分比 患病率終生發(fā)病率 國內(nèi)調(diào)查顯示：強(qiáng)迫癥患病 率為0. 3 %，城鄉(xiāng)比率相近， 終生患病率約為2. 6 %4 強(qiáng)迫癥年患病率與終生患病率高 百分比 年發(fā)病率終生發(fā)病率 1.1-1.8% 1.9-2.5% 一項(xiàng)跨國精神疾病流行病學(xué)研究顯示：強(qiáng)迫癥年發(fā)病率和終生患病率高，其 復(fù)雜性、

3、難治性及嚴(yán)重性日益受到人們的重視 v 美國美國(1984)5大城市調(diào)查：大城市調(diào)查： 終生患病率為2.5% 6個(gè)月的時(shí)點(diǎn)患病率為1.6% v 我國（我國（1986）12地區(qū)調(diào)查：地區(qū)調(diào)查： v 患病率患病率0.03% v 男性發(fā)病高峰男性發(fā)病高峰13-15歲，女性歲，女性20-24歲歲 v 男女比例基本接近男女比例基本接近 強(qiáng)迫癥覆蓋人群廣泛，好發(fā)于特殊人群 強(qiáng)迫癥已經(jīng)影響了世界 2-3%的人口 失業(yè)者及經(jīng)濟(jì)狀況較差人群 離婚和獨(dú)身人群 單親家庭人群 強(qiáng)迫癥病程遷延，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量 家務(wù)工作人際關(guān)系社會(huì)生活 SDS*評(píng)分損傷患者比例 *SDS： Sheehan Disability Sc

4、ale，席漢殘疾量表評(píng)分，1-3為輕度損傷；4-6為中度損傷；7-10 為嚴(yán)重?fù)p傷 強(qiáng)迫癥是一種慢性波動(dòng)性疾病，一般經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委?，?qiáng)迫癥狀可在 數(shù)周或數(shù)月內(nèi)減輕 ，但病程遷延，常需數(shù)月甚至數(shù)年方可明顯改善2 強(qiáng)迫癥嚴(yán)重影響患者的角色功能1 強(qiáng)迫障礙的疾病負(fù)擔(dān)強(qiáng)迫障礙的疾病負(fù)擔(dān) v強(qiáng)迫障礙位列世界銀行和世界衛(wèi)生組織排名第強(qiáng)迫障礙位列世界銀行和世界衛(wèi)生組織排名第 十位的致殘性疾病十位的致殘性疾病 v在在1544歲女性中，該疾病甚至成為前五位歲女性中，該疾病甚至成為前五位 致殘性病因。致殘性病因。 一、概一、概 述述 v（二）強(qiáng)迫癥狀的特點(diǎn)（二）強(qiáng)迫癥狀的特點(diǎn) 1、癥狀反復(fù)持續(xù)出現(xiàn)，患者完全能夠察

5、覺。 2、癥狀具有“屬我屬我”性性 。 3、癥狀往往令自己內(nèi)心焦慮、痛苦。 4、患者有強(qiáng)烈抵抗欲望，但難以控制和擺脫。 核心特點(diǎn)：核心特點(diǎn)：“強(qiáng)迫強(qiáng)迫”與與“反強(qiáng)迫反強(qiáng)迫”并存并存 一、概一、概 述述 唉，我不停地寫著同一句話唉，我不停地寫著同一句話 “我想讓我的強(qiáng)迫行為停下來！我想讓我的強(qiáng)迫行為停下來！” 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) v（一）強(qiáng)迫觀念(obsessions) v（二）強(qiáng)迫行為(compulsion) 強(qiáng)迫癥主要表現(xiàn) 強(qiáng)迫行為 沈漁邨， 精神病學(xué)第5版. 602-603. 強(qiáng) 迫 懷 疑 強(qiáng) 迫 回 憶 強(qiáng)迫 性窮 思竭 慮 強(qiáng) 迫 洗 滌 強(qiáng) 迫 檢 查 強(qiáng)迫 性儀 式動(dòng) 作

6、強(qiáng) 迫 計(jì) 數(shù) 強(qiáng)迫觀念 強(qiáng)迫癥 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) v（一）強(qiáng)迫觀念：（一）強(qiáng)迫觀念： 它是核心癥狀，指以刻板形式反復(fù)進(jìn)入患者意識(shí) 領(lǐng)域的思想、表象或沖動(dòng)意向。 v 強(qiáng)迫性窮思竭慮強(qiáng)迫性窮思竭慮 強(qiáng)迫思維強(qiáng)迫思維 強(qiáng)迫懷疑強(qiáng)迫懷疑 強(qiáng)強(qiáng) 強(qiáng)迫聯(lián)想強(qiáng)迫聯(lián)想 迫迫 強(qiáng)迫性回憶強(qiáng)迫性回憶 觀觀 強(qiáng)迫表象強(qiáng)迫表象 念念 強(qiáng)迫意向強(qiáng)迫意向 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) （1）強(qiáng)迫性窮思竭慮 v 對日常生活中的一些事情或 自然現(xiàn)象，尋根究底，明知缺乏 現(xiàn)實(shí)意義。 Eg. 1+1=2？ 為什么太陽只出東邊升起來呢？ 秋天的葉子為什么會(huì)變黃？ 為什么把桌子叫桌子而不叫椅子？ 為什么“我是我”？ （一）強(qiáng)迫

7、觀念（一）強(qiáng)迫觀念 v1、強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫思維 v 到底先有雞，還是先有蛋？到底先有雞，還是先有蛋？ 強(qiáng)迫癥患者自述：強(qiáng)迫癥患者自述： v “什么叫成功，成功是不是有一個(gè)公式”？ v 然后就反反復(fù)復(fù)的想，做功課時(shí)想，工作時(shí)想， 睡覺前也想，他與那種有探索精神的人不一樣， 有探索研究的人有時(shí)候會(huì)放棄這種想法，甚至轉(zhuǎn) 移到其他的研究方面。 v 而強(qiáng)迫性思維的人不是這樣，如果他們停止思考 這些問題，他們就仿佛生活的秩序被打亂，會(huì)明 顯的感到不安。 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) （一）強(qiáng)迫觀念（一）強(qiáng)迫觀念 v1、強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫思維 （2）強(qiáng)迫懷疑 v 對自己的言行的正確性反復(fù)產(chǎn)生 懷疑。 Eg. 門窗、抽

8、屜、煤氣罐、答題卡、 寫信 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) （一）強(qiáng)迫觀念（一）強(qiáng)迫觀念 v1、強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫思維 （3）強(qiáng)迫聯(lián)想 v 患者腦子里出現(xiàn)一個(gè)觀念或看到 一句話，便不由自主地聯(lián)想起另一個(gè) 觀念或語句。 如果聯(lián)想的觀念或語句與原來的 相反，就被稱為強(qiáng)迫對立性思維強(qiáng)迫對立性思維。 Eg. 好人壞人 神圣骯臟 擁護(hù)反對 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) （一）強(qiáng)迫觀念（一）強(qiáng)迫觀念 v1、強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫思維 （4）強(qiáng)迫性回憶 v 對過去的經(jīng)歷、往事等反復(fù)回憶，雖知 毫無意義，但總是反復(fù)縈繞于腦中，無 法擺脫。 Eg. 在看書時(shí)，反復(fù)出現(xiàn)半年前考試時(shí)曾作弊的 經(jīng)歷 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) （一）強(qiáng)迫觀

9、念（一）強(qiáng)迫觀念 v2、強(qiáng)迫表象、強(qiáng)迫表象 反復(fù)呈現(xiàn)逼真、形象的內(nèi)容；出現(xiàn)的表現(xiàn) 常常是令患者難堪或厭惡的。 v 多見的是生殖器或性行為的形象。 v 思考：思考：強(qiáng)迫表象與強(qiáng)迫思維？強(qiáng)迫表象與強(qiáng)迫思維？ 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) （一）強(qiáng)迫觀念（一）強(qiáng)迫觀念 v3、強(qiáng)迫意向、強(qiáng)迫意向 患者懷有一種即將要行動(dòng)起來的沖動(dòng) 感，但他從來不會(huì)有真正的行動(dòng)。 v 這類沖動(dòng)常常是傷害性的，或者是非 常有悖倫理常規(guī)。 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) （一）強(qiáng)迫觀念（一）強(qiáng)迫觀念 v 3、強(qiáng)迫意向、強(qiáng)迫意向 v （案例）（案例） 我總有一些“可怕”的想法，當(dāng)我想到自己 的男朋友時(shí)，會(huì)希望他去死；當(dāng)母親下樓梯時(shí)， 我

10、會(huì)希望她從上面滾下來摔斷脖子；當(dāng)姐姐說要 帶他的小孩去河邊時(shí)，我會(huì)希望他們都被淹死。 這些想法簡直快把我弄瘋了。我愛他們；為 什么我還希望他們遇上這么可怕的事情呢？我怎 么這么可惡呢？也許讓我去死都比“詛咒”我所 愛的人更好！ 強(qiáng)迫觀念強(qiáng)迫觀念 強(qiáng)迫行為強(qiáng)迫行為 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 為阻止或降低焦慮和痛苦而反復(fù)出現(xiàn)的刻板 行為或動(dòng)作。 往往是借此抵消強(qiáng)迫觀念所激發(fā)的焦慮，但 其緩解僅僅是暫時(shí)的。 強(qiáng)迫洗滌強(qiáng)迫洗滌 強(qiáng)迫整理強(qiáng)迫整理 強(qiáng)迫檢查強(qiáng)迫檢查 強(qiáng)迫計(jì)數(shù)強(qiáng)迫計(jì)數(shù) 強(qiáng)迫詢問強(qiáng)迫詢問 強(qiáng)迫性儀式行為強(qiáng)迫性儀式行為 v（二）強(qiáng)迫行為強(qiáng)迫行為 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 1、強(qiáng)迫洗滌、強(qiáng)迫洗滌

11、 反復(fù)地洗手、洗衣、淋浴、 打掃清潔 思考：思考： 強(qiáng)迫洗手？ 強(qiáng)迫搓手？ （二）強(qiáng)迫行為（二）強(qiáng)迫行為 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 2、強(qiáng)迫整理、強(qiáng)迫整理 表現(xiàn)為按某種固定的樣式或順序擺放某些物體， 過分要求整齊。 eg.男，36，其怪癖為必須把抽煙后的煙蒂 在煙灰缸里按一個(gè)固定的逆時(shí)針的順序很整齊地 放置，如感覺不整齊，就多次整理。 （二）強(qiáng)迫行為（二）強(qiáng)迫行為 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 2、強(qiáng)迫整理、強(qiáng)迫整理 討論：討論： 強(qiáng)迫洗滌、強(qiáng)迫整理？ 它們是潔癖嗎？它們是潔癖嗎？ 強(qiáng)迫癥與強(qiáng)迫型人格 差異：差異： 對對“癥狀癥狀”的喜愛程度的喜愛程度 （二）強(qiáng)迫行為（二）強(qiáng)迫行為 二、臨床表現(xiàn)二

12、、臨床表現(xiàn) 3、強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫檢查 反復(fù)地檢查門是否鎖好、 開關(guān)是否關(guān)閉，幾十次，上百次 Eg.電視機(jī)、衣柜、答題卡。 （二）強(qiáng)迫行為（二）強(qiáng)迫行為 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 4、強(qiáng)迫計(jì)數(shù)、強(qiáng)迫計(jì)數(shù) 臺(tái)階 樓層 樹木 書本 電線桿 汽車牌 （二）強(qiáng)迫行為（二）強(qiáng)迫行為 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 5、強(qiáng)迫詢問、強(qiáng)迫詢問 患者為了消除疑慮或窮思竭慮給患者帶來的焦 慮，常反復(fù)要求他人不厭其詳?shù)亟o予解釋或保證。 eg. 男，高二，他反復(fù)詢問自己考試考好了會(huì)不 會(huì)得罪別的同學(xué)，因?yàn)橛幸淮慰荚嚭?，同班考?較差的幾個(gè)同學(xué)被老師批評(píng)。 某些患者可表現(xiàn)為：在自己腦子里，自問自答，反復(fù)進(jìn)行。 （二）強(qiáng)迫行為（二

13、）強(qiáng)迫行為 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 6、強(qiáng)迫性儀式行為、強(qiáng)迫性儀式行為 它是具備先后順序和固定模 式的強(qiáng)迫性行為組合。 疾病初期，患者的強(qiáng)迫行為總是簡 單的。以后，原先的動(dòng)作不足以緩解焦 慮，于是增添了新的內(nèi)容，并逐漸形成 了復(fù)雜、有固定格式的行為組合。 （二）強(qiáng)迫行為（二）強(qiáng)迫行為 強(qiáng)迫癥的診斷（強(qiáng)迫癥的診斷（DSM-5） 強(qiáng)迫癥的治療原則 綜合性治療 藥物治療：大劑量、長療程、聯(lián)用藥 PSRIss：SSRIs、氯米帕明；文拉法辛、度洛西汀 增效劑：AAPs、MSs 抗焦慮藥物：BZDs或新型抗焦慮藥物、beta-阻滯劑 認(rèn)知行為治療 認(rèn)知治療：矯正錯(cuò)誤的認(rèn)知模式 行為治療：暴露和反應(yīng)防止

14、（系統(tǒng)脫敏或沖擊式 ） 其他心理治療：家庭治療等 三、治療三、治療 v治療目標(biāo)治療目標(biāo) v 急性期治療：最大限度減少癥狀的頻率和嚴(yán)重性，改善患者 的社會(huì)功能和生活質(zhì)量（家庭、社會(huì)、工作/學(xué)習(xí)、居家、 為人父母和休閑方面）。 v 維持期治療：要根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和治療情況，決定適合 患者的長期治療目標(biāo)。 臨床治愈，消除強(qiáng)迫癥狀，社會(huì)功能完全恢復(fù)。 癥狀 減輕到最小限度，對社會(huì)功能和生活質(zhì)量影 響最小。 對于部分難治的患者，最大限度減少癥狀的頻 率和程度，接受帶著癥狀生活，提高生活質(zhì)量和社會(huì)功能。 強(qiáng)迫障礙治療療程的推薦強(qiáng)迫障礙治療療程的推薦 v急性期：多數(shù)患者急性期：多數(shù)患者4-6周起效，有些患

15、者周起效，有些患者10-12 周周才起效才起效 v維持期：療效滿意，維持使用維持期：療效滿意，維持使用1-2年年 v停藥：維持期后每停藥：維持期后每1-2個(gè)月減用劑量的個(gè)月減用劑量的10%- 25% Lorrin M, et al. Practice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder. 強(qiáng)迫癥的治療成分強(qiáng)迫癥的治療成分 v教育教育 v藥物藥物 v心理心理 SSRIs為治療強(qiáng)迫障礙的一線用藥為治療強(qiáng)迫障礙的一線用藥 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志臨床實(shí)踐指南指出：SSRIs是治療強(qiáng)迫 障礙最有效

16、的藥物2 世界生物精神病學(xué)聯(lián)盟(WFSBP)藥物治療指南推薦： - SSRIs是治療強(qiáng)迫障礙的一線用藥2 APA*強(qiáng)迫障礙治療實(shí)踐指南推薦SSRIs為治療強(qiáng)迫障礙 的一線用藥1 強(qiáng)迫癥藥物治療選擇強(qiáng)迫癥藥物治療選擇 強(qiáng)迫癥治療難度大1， 故WFSBP指南推薦 強(qiáng)迫癥的治療需較高劑量的抗抑郁藥2 目前強(qiáng)迫癥治療常用藥物及劑量3 SSRIs初始劑量(mg/d)目標(biāo)劑量(mg/d) 舍曲林50200 氟西汀2040-60 氟伏沙明50200 帕羅西汀2040-60 艾司西酞普蘭1020 西酞普蘭2040-60 藥物治療劑量的選擇藥物治療劑量的選擇 強(qiáng)迫癥的心理治療強(qiáng)迫癥的心理治療 v 強(qiáng)迫障礙的一線

17、心理治療是個(gè)人或團(tuán)體的強(qiáng)迫障礙的一線心理治療是個(gè)人或團(tuán)體的CBT，主要技術(shù)有暴露，主要技術(shù)有暴露 和反應(yīng)預(yù)防。治療會(huì)談次數(shù)、時(shí)間長短均因人而異。理想的和反應(yīng)預(yù)防。治療會(huì)談次數(shù)、時(shí)間長短均因人而異。理想的CBT 是每周一次，每次是每周一次，每次90120min，共，共1320次。如果治療有效，次。如果治療有效， 維持治療維持治療36個(gè)月。較嚴(yán)重患者可能需要更長時(shí)間和（或）更多個(gè)月。較嚴(yán)重患者可能需要更長時(shí)間和（或）更多 次數(shù)的會(huì)談。接受個(gè)體次數(shù)的會(huì)談。接受個(gè)體CBT治療的患者改善更多，可能和治療對治療的患者改善更多，可能和治療對 個(gè)體更有針對性的建議有關(guān)。個(gè)體更有針對性的建議有關(guān)。 v v 實(shí)施

18、實(shí)施CBT有以下要素：教育階段，強(qiáng)迫障礙的癥狀及應(yīng)對方案，有以下要素：教育階段，強(qiáng)迫障礙的癥狀及應(yīng)對方案， 解釋治療重點(diǎn)、合理治療程序；暴露階段，按照引發(fā)焦慮程度解釋治療重點(diǎn)、合理治療程序；暴露階段，按照引發(fā)焦慮程度 從最小到最大排列癥狀清單，幫助患者暴露在誘發(fā)焦慮及強(qiáng)迫行從最小到最大排列癥狀清單，幫助患者暴露在誘發(fā)焦慮及強(qiáng)迫行 為的情境中，學(xué)習(xí)忍耐焦慮體驗(yàn)；反應(yīng)預(yù)防，逐漸減少、消除為的情境中，學(xué)習(xí)忍耐焦慮體驗(yàn)；反應(yīng)預(yù)防，逐漸減少、消除 強(qiáng)迫行為；認(rèn)知干預(yù)，重新評(píng)估涉及情境中誘發(fā)強(qiáng)迫癥狀的危強(qiáng)迫行為；認(rèn)知干預(yù)，重新評(píng)估涉及情境中誘發(fā)強(qiáng)迫癥狀的危 險(xiǎn)觀念。精神動(dòng)力學(xué)治療通過向患者闡明癥狀之所以會(huì)

19、持續(xù)存在險(xiǎn)觀念。精神動(dòng)力學(xué)治療通過向患者闡明癥狀之所以會(huì)持續(xù)存在 的原因（如最佳適應(yīng)、繼發(fā)獲益）來幫助患者克服阻抗，處理強(qiáng)的原因（如最佳適應(yīng)、繼發(fā)獲益）來幫助患者克服阻抗，處理強(qiáng) 迫癥狀帶來的人際關(guān)系。也可以建議自助療法。迫癥狀帶來的人際關(guān)系。也可以建議自助療法。 強(qiáng)迫癥的其它治療強(qiáng)迫癥的其它治療 v 對于嚴(yán)重、難治或無法消除癥狀的患者，只有在完成一線、二線以及證據(jù)對于嚴(yán)重、難治或無法消除癥狀的患者，只有在完成一線、二線以及證據(jù) 良好的增效方案后再考慮其他治療的可能性。重點(diǎn)是要權(quán)衡可能的受益與良好的增效方案后再考慮其他治療的可能性。重點(diǎn)是要權(quán)衡可能的受益與 風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)。 v v 改良電休克治療（改良電休克治療（modified electroconvulsive therapy，MECT） 不推薦用于強(qiáng)迫障礙的治療，但當(dāng)共患有不推薦用于強(qiáng)迫障礙的治療，但當(dāng)共患有MECT適應(yīng)證的疾病