胸椎管狹窄癥的臨床特征與診治要點(diǎn)

1、胸椎管狹窄癥的臨床特征與診治要點(diǎn)陳仲強(qiáng) 北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科 100083 胸椎管狹窄癥是由于發(fā)育性因素或由椎間盤退變突出、椎體后緣骨贅及小關(guān)節(jié)增生、韌 帶骨化等因素導(dǎo)致的胸椎管或神經(jīng)根管狹窄，所引起的相應(yīng)的脊髓、神經(jīng)根受壓的癥狀和體 征。導(dǎo)致胸椎管狹窄癥的原因， 80% 以上與胸椎黃韌帶骨化（ olf ）有關(guān)，其次為胸椎間盤突 出、后縱韌帶骨化（ opll ），等。盡管早在 1911 年 teacher 通過尸檢證實(shí)胸椎間盤突出可以 引起脊髓損害， 1912 年 le double 發(fā)現(xiàn)胸椎 olf 現(xiàn)象，但是長期以來該病不為人們所知而被認(rèn) 為罕見，并在很長一段時(shí)間把 olf 描述為椎板肥厚

2、或雙椎板結(jié)構(gòu)。近二十余年來，隨著影像 診斷技術(shù)的提高和對該病認(rèn)識的不斷深入，發(fā)現(xiàn)胸椎管狹窄癥并不少見，有學(xué)者通過尸檢研 究發(fā)現(xiàn) 42.9% 的受檢者存在有 olf 、影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)有 5% 的人存在有 olf ，雖然其中只有很小 一部分患者產(chǎn)生脊髓壓迫的臨床癥狀，但是由于其能夠嚴(yán)重影響人們正常生活與工作，致癱 率高，而臨床診斷困難，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，因而必須予以高度重視。 一、 胸脊柱解剖特征與意義： 1. 正常胸脊柱有 20 -40 生理性后凸，胸廓的保護(hù)和胸椎關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)特點(diǎn)使得胸椎的 活動(dòng)較小，但是在與活動(dòng)度較大的頸椎和腰椎交界部則形成了應(yīng)力集中點(diǎn)，容易發(fā)生損傷而 導(dǎo)致椎間盤病變或 olf

3、。北醫(yī)三院的研究發(fā)現(xiàn) 70% 以上的胸椎間盤突出發(fā)生在胸腰段； 45% 的 o lf 位于下胸椎、 32% 的 olf 位于上胸椎。 2. 脊髓在胸脊柱生理后凸?fàn)顟B(tài)下略微貼附于椎管前壁，在其他因素導(dǎo)致的后凸?fàn)顟B(tài)下 ，就更為接近椎管前壁。這一特點(diǎn)決定了對來自胸椎前方的壓迫不能夠像在頸椎一樣通過切 除椎板或椎板成形術(shù)使脊髓向后漂移而達(dá)到理想的解除脊髓壓迫的效果。 3. 胸脊髓 4-10 髓節(jié)為血液供應(yīng)薄弱區(qū)，負(fù)責(zé)脊髓血液供給的血管主要為椎體節(jié)段血管分 支吻合構(gòu)成的脊前動(dòng)脈。因而在行胸椎手術(shù)時(shí)要避免過多結(jié)扎椎體節(jié)段血管，同時(shí)要保持較 為充分的血容量、避免較長時(shí)間的低血壓狀態(tài)，以免胸脊髓供血不全。 4

4、. 胸椎管 1-10 節(jié)段為胸脊髓所在位置，胸椎管 10- 腰 1 節(jié)段為脊髓腰膨大所在位置，脊 髓腰膨大內(nèi)含有大量的脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞。這一解剖特點(diǎn)決定了上、中胸椎壓迫主要表現(xiàn)為 胸脊髓上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性損害；而下胸椎或胸腰段壓迫常?？梢娂顾枭舷逻\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元混合性損 害或廣泛性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性損害。了解這一特點(diǎn)將有助于比較迅速準(zhǔn)確判定病變所在，而進(jìn) 行正確診斷。 5. 與胸脊髓硬膜囊后面相對應(yīng)的椎管后壁結(jié)構(gòu)為椎板、黃韌帶、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)的 1 2 。而 位于關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分的黃韌帶或關(guān)節(jié)囊是 olf 最好發(fā)的部位，因而對 olf 的外科治療應(yīng)該切除 上述所有結(jié)構(gòu)的椎管后壁，而不能只按通常意義的椎板切除或廣泛

5、椎板切除概念進(jìn)行手術(shù)。 二、 胸椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)和診斷 癥狀和體征：各種原因?qū)е碌男刈倒塥M窄癥都是表現(xiàn)為胸脊髓或神經(jīng)根受累的相應(yīng)的癥 狀和體征，相互間并無顯著區(qū)別。有文獻(xiàn)報(bào)告疼痛是胸椎間盤突出癥最常見的癥狀和體征。 胸椎 olf 和 opll 是由于韌帶逐漸肥厚、骨化而引起的慢性脊髓壓迫性疾病，因而疼痛癥狀不 突出。大多數(shù)胸椎管狹窄癥患者年齡在 40 歲以上；隱匿起病，逐漸加重；早期僅感覺行走一 段距離后，下肢無力、發(fā)僵、發(fā)沉、不靈活等，休息片刻又可繼續(xù)行走，我們稱之為脊髓源 性間歇性跛行，這與腰椎管狹窄癥中常見的以疼痛、麻木為主要特征的神經(jīng)源性間歇性跛行 有顯著不同。隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)踩棉

6、花感、行走困難，軀干及下肢麻木與束帶感，大小便困 難、尿潴留或失禁，性功能障礙，等。臨床查體可見以脊髓上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性損害為主的表現(xiàn) ，即軀干、下肢感覺障礙；下肢肌力減弱，肌張力升高；膝、跟腱反射抗進(jìn)；病理征陽性； 等。但當(dāng)病變位于胸腰段時(shí)，則可能表現(xiàn)為以下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性損害為主的征相，即廣泛下肢 肌肉萎縮，肌張力下降，膝、跟腱反射減弱或消失，病理征不能引出；或者同時(shí)存在有脊髓 上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性損害的特征，如又有肌張力下降，又有病理征陽性等。我們曾統(tǒng)計(jì)一組 72 例胸椎 olf 的神經(jīng)損害特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的占 87.5% ，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的占 12 .5% ，合并神經(jīng)根性損害的占 9

7、.7% 。了解胸椎管狹窄癥的上述特征，詳細(xì)詢問病史和查體， 對于準(zhǔn)確判定病變部位和應(yīng)用影像學(xué)檢查、正確診斷至關(guān)重要。 影像學(xué)檢查：（ 1 ）胸椎 x 線平片，由于復(fù)雜的胸椎結(jié)構(gòu)，僅能發(fā)現(xiàn)不到 50% 的 olf 或 opll 病變。但是作為一項(xiàng)基本檢查仍能提供許多重要信息。如發(fā)現(xiàn)有椎體楔形改變或 scheuerman n 病，則有可能有椎間盤突出；發(fā)現(xiàn)有 dish 、強(qiáng)直性脊柱炎、氟骨癥，則可能有 olf ；如發(fā)現(xiàn) 有下頸椎連續(xù)性 opll ，則可能有胸椎 olf ；等。（ 2 ） mri 檢查，可清楚顯示整個(gè)胸椎病變及 部位、病因、壓迫程度、脊髓損害情況，是確診胸椎管狹窄癥最為有效的輔助檢查

8、方法。此 外，臨床上有 10% 以上的胸椎管狹窄癥的病例是在行頸椎或腰椎 mri 檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)了 olf 或 胸椎椎間盤突出。（ 3 ）脊髓造影檢查，因其有創(chuàng)性、只能間接反映胸椎病變及脊髓的壓迫 ，在不具備 mri 設(shè)備的醫(yī)院可以選擇此方法。（ 4 ） ct 檢查，可以清晰顯示骨性椎管及骨化韌 帶的結(jié)構(gòu)，對手術(shù)治療提供有效信息，多用于病變局部重點(diǎn)檢查。 診斷流程：第一步，詳細(xì)詢問病史及查體，判定問題來自胸脊髓損害，這是所有環(huán)節(jié)中 最為重要的一步。可以說，掌握了胸椎管狹窄癥的特征后診斷并不困難，但是臨床上誤診、 漏診仍然時(shí)有發(fā)生。只看影像學(xué)資料，潦草問病史及查體就做診斷，甚至導(dǎo)致錯(cuò)誤手術(shù)。第

9、二步，在第一步的基礎(chǔ)上，首選 mri 檢查，判定病變的類別、部位、范圍、脊髓壓迫的程度 ，必要時(shí)加作 ct 檢查。如不具備 mri 設(shè)備，可行脊髓造影，在有壓迫的部位加作 ct 檢查。第 三步，分析臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見有明確對應(yīng)關(guān)系并與主要相關(guān)疾病鑒別后即可確定診斷。 遵循這樣的工作流程，一般都可以準(zhǔn)確、快速地作出正確診斷。 三、 胸椎管狹窄癥的鑒別診斷： 根據(jù)我們的研究， 40% 的胸椎管狹窄癥合并脊髓型頸椎??； 10% 的頸椎病合并胸椎管狹窄 癥； 10% 的胸椎管狹窄癥合并腰椎間盤突出癥； 1%-2% 的患者同時(shí)存在有神經(jīng)損害的頸、胸、 腰椎椎管狹窄癥。這表明胸椎管狹窄癥經(jīng)常與脊柱其他退

10、變性疾病同時(shí)存在，這也是導(dǎo)致胸 椎管狹窄癥診斷復(fù)雜困難的重要原因。如何在這種復(fù)雜表現(xiàn)中鑒別有無胸椎管狹窄癥，或確 定何種疾病是導(dǎo)致患者功能喪失的最主要原因，對患者作出全面正確的診斷和制定系統(tǒng)的治 療方案尤為重要。 1. 與脊髓型頸椎病的鑒別：頸椎病可以導(dǎo)致四肢麻木、無力，下肢癥狀常常重于上肢 。但是當(dāng)僅有下肢較明顯癥狀，或下肢癥狀顯著重于上肢時(shí)，應(yīng)該考慮有胸椎管狹窄癥的可 能。我們用 joa 評分法，計(jì)算上肢占總分的構(gòu)成比，發(fā)現(xiàn)當(dāng) 36 時(shí)合并胸椎 olf 者占 72.2% ； 40 時(shí)合并胸椎 olf 者占 81.8% ； 43 時(shí)合并胸椎 olf 者為 100% ；這一方法有助于鑒別 頸椎

11、病是否同時(shí)胸椎管狹窄癥。此外，約有 40% 的胸椎管狹窄癥合并有頸椎病，因此，在確 診胸椎管狹窄癥時(shí)也不要忘了除外頸椎疾患。另外，當(dāng)存在有下頸椎連續(xù)性 opll 、 dish 病、 氟骨癥、強(qiáng)直性脊柱炎、 scheuermann 病，等也要考慮到有胸椎管狹窄的可能。 2. 與腰椎管狹窄癥的鑒別：腰椎管狹窄癥引發(fā)的馬尾神經(jīng)損害的實(shí)質(zhì)即為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 元性損害，但絕大多數(shù)在 l3-4 水平以下，腰腿痛癥狀突出，有明顯神經(jīng)元性間歇跛行。而胸 椎管狹窄位于胸腰段時(shí)，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性損害更為廣泛，常混合存在有部分上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害 的表現(xiàn)，早期表現(xiàn)為脊髓源性間歇跛行，如合并存在明確根性癥狀和體征，則兩病同時(shí)存在

12、 。 3. 與脊髓血管畸形、腫瘤等的鑒別，由于 mri 等影像技術(shù)的提高，鑒別已不困難。 四、 胸椎管狹窄癥的治療原則： 1. 非手術(shù)治療：對臨床中發(fā)現(xiàn)的 olf 、 opll 、胸椎間盤突出確定無脊髓損害者密切觀察 ，同時(shí)避免搬運(yùn)重物等可引起胸椎外傷的活動(dòng)。對有神經(jīng)損害的各種原因所致的胸椎管狹窄 癥，無有效非手術(shù)治療方法，應(yīng)盡早手術(shù)治療。 2. 手術(shù)治療原則：（ 1 ） olf 的手術(shù)方法： olf 及椎管后壁切除減壓；（ 2 ）胸椎間盤突 出的手術(shù)方法：經(jīng)側(cè)前方椎間盤切除、植骨固定；（ 3 ） opll 的治療原則：短節(jié)段 opll- 經(jīng)側(cè) 前方椎體及 opll 切除、植骨固定；長節(jié)段 o

13、pll- 經(jīng)后方椎板切除減壓。 五、胸椎 olf 的外科治療原則： 1. 手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)：（ 1 ）后壁“揭蓋式”椎板切除減壓，即用高速磨鉆沿雙側(cè)關(guān)節(jié)突中 線磨透包括 olf 在內(nèi)的椎管后壁全層，然后將椎管后壁整體切除。（ 2 ）減壓范圍，橫向包括 椎板 + 雙側(cè)內(nèi)側(cè) 1 2 關(guān)節(jié)突，縱向切除至后壁與硬脊膜間無壓迫，如有 opll ，至兩端各加一 節(jié)椎板；（ 3 ）跳躍式骨化時(shí)可分部位減壓。 2. 合并脊柱其他疾患的處理：（ 1 ）合并頸椎疾患的處理，原則上先處理重的病變。上 胸椎 olf 可與頸椎病一同解決；中、下胸椎部位的 olf 可分期或一期解決；（ 2 ）合并胸椎間 盤突出或限局性 op

14、ll 的處理，先行椎管后壁 olf 切除，再經(jīng)側(cè)前方行間盤或 opll 切除；（ 3 ） 合并腰椎間盤突出的處理，一般先處理胸椎 olf 。 我們按上述診斷、處理原則，手術(shù)治療俞 200 例 olf ，對手術(shù)后至少 2 年以上的 82 例隨訪 ，優(yōu)良率為 74% ，總有效率為 92% ，結(jié)果證實(shí)針對 olf 確定的治療原則十分有效可靠。 六、 胸椎間盤突出的外科治療： 1. 手術(shù)入路選擇：（ 1 ）經(jīng)后路椎板切除入路，盡管過去或現(xiàn)在仍然有人采用，但是要 進(jìn)行徹底減壓而不牽拉脊髓是難以做到的，我們認(rèn)為應(yīng)將此方法應(yīng)列為禁忌；（ 2 ）經(jīng)椎弓 根入路或經(jīng)關(guān)節(jié)突的后外側(cè)入路或經(jīng)肋骨橫突入路，手術(shù)視野仍

15、然偏后，難以安全切除突出 于脊髓復(fù)側(cè)的椎間盤，但可適用于極外側(cè)或更靠后外側(cè)的椎間盤突出的切除；（ 3 ）經(jīng)側(cè)前 方入路，術(shù)者視野及器械直對椎管前外側(cè)，切除椎間盤或椎體骨贅時(shí)不需牽拉脊髓，因而比 較安全可靠。可經(jīng)胸腔或腹膜后胸膜外手術(shù)，但如同時(shí)進(jìn)行內(nèi)固定最好經(jīng)胸腔手術(shù)。（ 4 ） 原則上應(yīng)同時(shí)進(jìn)行固定融合。 2. 經(jīng)側(cè)前方入路椎間盤切除術(shù)的要點(diǎn)：（ 1 ）雖然經(jīng)該入路行胸椎間盤切除較其他入路 相對安全，但仍然是一種風(fēng)險(xiǎn)較大、技術(shù)要求高的手術(shù)。術(shù)者應(yīng)進(jìn)行過良好的培訓(xùn)，方可開 展此項(xiàng)技術(shù)；（ 2 ）椎體節(jié)段血管的處理要牢靠，可以結(jié)扎或電凝燒結(jié)后切斷，應(yīng)在椎體側(cè) 方中部進(jìn)行，避免過于靠前或靠后；（ 3 ）切除椎間盤時(shí)的器械操作，用力方向要由椎管內(nèi) 向椎管外，切忌任何向椎管內(nèi)用力的操作；（ 4 ）顯露要直接、充分，如果擬切除間盤不在 術(shù)者直接視野下，勢必加大術(shù)中止血及切除間盤時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。 七、胸椎 opll 的治療原則： 理論上講，由于胸椎后凸，椎板切除后脊髓不能產(chǎn)生良好向后漂移效應(yīng)，胸脊髓前方壓 迫應(yīng)當(dāng)從前方減壓方能獲得最好的效果，但是 opll 硬如象牙，與脊髓硬膜囊緊密粘連，經(jīng)椎 管側(cè)前方減壓、切除