醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案

1、年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案年啟動(dòng)的“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，對(duì)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全發(fā)揮了重要作用。在總結(jié)前一階段活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)要求、年全省衛(wèi)生工作會(huì)議和醫(yī)療管理工作會(huì)議精神，制定本方案。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實(shí)衛(wèi)生部整體部署，按照年全省衛(wèi)生工作會(huì)議和醫(yī)療管理工作會(huì)議有關(guān)要求，緊密結(jié)合“三好一滿(mǎn)意”、創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)和抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，繼續(xù)以人民群眾滿(mǎn)意為目標(biāo)，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。二

2、、活動(dòng)范圍全省各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、采供血機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是公立醫(yī)院。三、活動(dòng)主題持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。四、活動(dòng)內(nèi)容和重點(diǎn)要求“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)重在制度建設(shè)和宣傳教育，與“三好一滿(mǎn)意”、創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)、“醫(yī)院管理年”活動(dòng)、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建及醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作相結(jié)合，以查促建、糾建并舉?；顒?dòng)的目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系，努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿(mǎn)意”。（一）繼續(xù)開(kāi)展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識(shí)。1衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療安全責(zé)任意識(shí)，

3、強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。2加大公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育力度。衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分利用相關(guān)科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見(jiàn)藥物的合理使用以及第三類(lèi)和部分第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)為重點(diǎn)，采取現(xiàn)場(chǎng)講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專(zhuān)題報(bào)道等多種宣傳形式，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。3. 圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)主題，組織開(kāi)展形式多樣的宣傳報(bào)道活動(dòng)。（1）加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，突出管理、突出質(zhì)量、突出服務(wù)、突出安全。充分發(fā)揮報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)、廣播、電視等媒體的作用。繼續(xù)大力宣傳醫(yī)

4、療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績(jī)，宣傳開(kāi)展本次活動(dòng)的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗(yàn)，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿(mǎn)意的先進(jìn)典型，營(yíng)造有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關(guān)系的良好輿論氛圍。要組織、協(xié)調(diào)地方媒體，做好本轄區(qū)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的宣傳報(bào)道工作。要在衛(wèi)生行政部門(mén)網(wǎng)站積極宣傳“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的好做法和好經(jīng)驗(yàn)，協(xié)調(diào)主要媒體開(kāi)展采訪報(bào)道。（2）加大對(duì)非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳的打擊力度，對(duì)非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳和“醫(yī)托”、“號(hào)販子”等行為予以通報(bào)、曝光等。（二）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和

5、服務(wù)水平，提高患者滿(mǎn)意度。1. 繼續(xù)貫徹落實(shí)中央文明委關(guān)于深入開(kāi)展志愿服務(wù)活動(dòng)的意見(jiàn)和中央文明辦的任務(wù)分工方案，衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極推動(dòng)志愿者服務(wù)，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機(jī)制，認(rèn)真組織開(kāi)展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。2. 繼續(xù)貫徹落實(shí)衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201012號(hào)），醫(yī)療機(jī)構(gòu)要繼續(xù)將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點(diǎn)和突破點(diǎn)，落實(shí)便民、利民措施，通過(guò)預(yù)約掛號(hào)，合理安排門(mén)急診服務(wù)，開(kāi)展雙休日及節(jié)假日門(mén)診，簡(jiǎn)化門(mén)急診和入、出院服務(wù)流程，推行“先診療，后結(jié)算”模式，提供方便快捷的檢查結(jié)果

6、查詢(xún)服務(wù)等，積極探索、創(chuàng)新，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地推進(jìn)各項(xiàng)改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高。（三）繼續(xù)貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)51號(hào)），加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。1各市要進(jìn)一步加強(qiáng)本級(jí)質(zhì)控中心和質(zhì)控部的建設(shè)、管理，積極促進(jìn)質(zhì)控體系的建設(shè)和發(fā)展，逐步建立質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，開(kāi)展各專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。2醫(yī)療機(jī)構(gòu)有專(zhuān)門(mén)的部門(mén)和人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，按照相關(guān)規(guī)定報(bào)送質(zhì)控信息，接受衛(wèi)生行政部門(mén)和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定，開(kāi)展臨床路徑、單病種質(zhì)控、常見(jiàn)腫瘤性疾病、心血管介入

7、診療技術(shù)和血液凈化技術(shù)病例信息登記工作。4. 衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（年版），加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評(píng)估，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)。（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室建設(shè)，實(shí)施院務(wù)公開(kāi)。重點(diǎn)要求：1. 嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2. 大力推行臨床路徑，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)合理檢查、合理診療，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)管理；開(kāi)展同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)和單病種費(fèi)用

8、控制工作，減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。3. 貫徹落實(shí)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，定期開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷點(diǎn)評(píng)活動(dòng)，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。4. 貫徹落實(shí)電子病歷基本規(guī)范和電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行），規(guī)范電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和電子病歷的臨床應(yīng)用。5. 按照急診科建設(shè)與管理指南（試行）、重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）等文件要求，進(jìn)一步加強(qiáng)急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、病理科、新生兒室等重點(diǎn)科室和重點(diǎn)部門(mén)的建設(shè)和管理，做到人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，開(kāi)展科學(xué)、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。6. 按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)，做到血液透析室規(guī)章制度、設(shè)備、人員等符合基本標(biāo)準(zhǔn)。7. 全面推行醫(yī)院院務(wù)

9、公開(kāi)制度，進(jìn)一步落實(shí)院務(wù)公開(kāi)各項(xiàng)要求以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開(kāi)監(jiān)督考核辦法（試行），增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開(kāi)意識(shí)，探索實(shí)行單病種醫(yī)療費(fèi)用公開(kāi)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程和內(nèi)部民主管理決策。8.根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于啟用“白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)信息報(bào)告系統(tǒng)”的通知按規(guī)定上報(bào)白內(nèi)障手術(shù)信息。（五）進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理工作，規(guī)范護(hù)理行為，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。1. 進(jìn)一步貫徹落實(shí)護(hù)士條例。建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為；維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，合同制護(hù)士與編制護(hù)士同工同酬。2. 貫徹落實(shí)衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20107號(hào)）及相關(guān)

10、規(guī)范性文件，改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)理管理。醫(yī)院要根據(jù)綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）和住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）等文件的要求，結(jié)合病房實(shí)際，細(xì)化分級(jí)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目，并納入院務(wù)公開(kāi)，向患者和社會(huì)公布，并遵照落實(shí)。醫(yī)院要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善并落實(shí)加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，要調(diào)動(dòng)各方面力量，為該項(xiàng)工作的有效落實(shí)提供便利條件和有力保障，逐步扭轉(zhuǎn)由患者家屬或者家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理的局面。3. 嚴(yán)格按照醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行），扎實(shí)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。醫(yī)院深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，改革臨床護(hù)理工作模式，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)士全面落實(shí)護(hù)理職責(zé)。醫(yī)院臨床一線護(hù)士

11、占護(hù)士總數(shù)的比例不低于95%，依據(jù)各病房（病區(qū)）護(hù)理工作量和患者病情配置護(hù)士，病房護(hù)士數(shù)與實(shí)際床位數(shù)的比例應(yīng)當(dāng)0.4:1。每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)。不依賴(lài)患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者。實(shí)施護(hù)士崗位管理，建立護(hù)士績(jī)效考核制度，考核結(jié)果與護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)難度和患者滿(mǎn)意度相結(jié)合，多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。醫(yī)院加大經(jīng)費(fèi)投入，提高護(hù)士待遇，建立激勵(lì)機(jī)制，營(yíng)造良好執(zhí)業(yè)氛圍。 （六）繼續(xù)做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。認(rèn)真貫徹實(shí)施醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、心血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范、婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范等規(guī)范性文件，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。重點(diǎn)要

12、求：1.做好本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和審核的組織實(shí)施工作。我廳制定下發(fā)第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄；各市衛(wèi)生局指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展第二類(lèi)、第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的申請(qǐng)工作。重點(diǎn)加強(qiáng)細(xì)胞治療技術(shù)管理，會(huì)同食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)對(duì)本轄區(qū)細(xì)胞治療產(chǎn)品或技術(shù)相關(guān)情況進(jìn)行全面梳理，摸清底數(shù)，停止未經(jīng)批準(zhǔn)的細(xì)胞治療產(chǎn)品或技術(shù)的臨床研究和臨床應(yīng)用。2.按照規(guī)定對(duì)轄區(qū)內(nèi)開(kāi)展心血管介入診療技術(shù)和婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施準(zhǔn)入管理，指導(dǎo)、監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行規(guī)范化管理。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人作為本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度

13、，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對(duì)開(kāi)展的第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；同時(shí)做好第二類(lèi)和第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的申請(qǐng)工作，嚴(yán)格按照規(guī)定開(kāi)展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)目錄，嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過(guò)后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實(shí)施。（七）貫徹實(shí)施中華人民共和國(guó)藥品管理法、麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例、處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知、中

14、國(guó)國(guó)家處方集和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)38號(hào)）等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進(jìn)臨床合理用藥。重點(diǎn)要求：1. 成立本機(jī)構(gòu)藥事管理組織，完善相關(guān)工作與管理制度并認(rèn)真落實(shí)。2. 貫徹落實(shí)中國(guó)國(guó)家處方集，制定本機(jī)構(gòu)處方集，并認(rèn)真組織培訓(xùn)、實(shí)施和評(píng)估工作，促進(jìn)臨床合理用藥。3. 認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。4. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用工作。5. 以嚴(yán)格控制i類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)

15、期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。6. 認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測(cè)工作，按照監(jiān)測(cè)工作方案的要求，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。7. 建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。8. 建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責(zé)和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)并認(rèn)真落實(shí)。（八）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。1. 繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”。2. 貫徹實(shí)施手術(shù)安全核查制度，認(rèn)真做好手術(shù)安全核查工作。3. 貫徹落實(shí)醫(yī)院工作制度、醫(yī)療

16、機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范和醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）等規(guī)范性文件，落實(shí)查對(duì)制度，認(rèn)真做好輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全核查工作。4. 落實(shí)醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法，保證醫(yī)療美容安全。（九）貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。1. 建立和完善醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門(mén)職責(zé)明確，合理配備專(zhuān)兼職人員，制定并落實(shí)符合本院實(shí)際的相關(guān)規(guī)章制度。2. 積極開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、建立醫(yī)院感染信息報(bào)告制度，做到出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對(duì)患者造成的危害。3. 貫徹落實(shí)醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)

17、范（試行）等相關(guān)規(guī)范性文件，加強(qiáng)手術(shù)室、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染防控。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。4. 貫徹落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范，加強(qiáng)血液透析室管理。血液透析室的組織管理、質(zhì)量控制及醫(yī)院感染防控措施符合規(guī)范要求。5貫徹落實(shí)外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）以及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行），加強(qiáng)外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制。手術(shù)及置管前、中、后的各項(xiàng)操作技術(shù)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染防控要求。6. 貫

18、徹落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南，加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項(xiàng)工作措施，認(rèn)真做好重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。7. 開(kāi)展醫(yī)院感染管理專(zhuān)兼職人員和醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控意識(shí)，提高醫(yī)院感染防控水平。（十）根據(jù)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、人間傳染的高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物安全審批管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增管理辦法等有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、

19、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。（十一）貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)血液管理工作的通知，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。重點(diǎn)要求：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法等相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁非法采集血液，確保臨床用血來(lái)自衛(wèi)生行政部門(mén)指定的血站。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，開(kāi)展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)工作。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范和實(shí)際情況，

20、科學(xué)合理使用血液，制訂年、月用血計(jì)劃，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員用血情況進(jìn)行評(píng)估。4.二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立輸血科（血庫(kù)）并合理配備技術(shù)人員、設(shè)備設(shè)施；輸血科應(yīng)當(dāng)建立質(zhì)量管理體系，制訂血液儲(chǔ)備計(jì)劃，保證合理有效庫(kù)存，做好臨床用血的儲(chǔ)存、檢測(cè)和發(fā)放。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立科學(xué)有效的輸血不良反應(yīng)和緊急用血應(yīng)對(duì)預(yù)案，并認(rèn)真落實(shí)。（十二）加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。建立安全生產(chǎn)組織管理體系，明確單位領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，建立安全生產(chǎn)相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”制度，完善安全生產(chǎn)工作制度，安全生產(chǎn)定期排查、整改制度和責(zé)任追究制度，落實(shí)安全生產(chǎn)人防、物防、技防措施，形成安全生產(chǎn)長(zhǎng)效機(jī)制。確保安全生產(chǎn)資金落

21、實(shí)到位。1. 建立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配足安全生產(chǎn)人員，規(guī)范安全生產(chǎn)管理程序和操作程序。2. 加強(qiáng)安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、設(shè)備的日常管理和維護(hù)，確保安全正常運(yùn)行，完善勞動(dòng)保護(hù)用品的配置和安全使用。3. 確保消防設(shè)施、設(shè)備配置齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標(biāo)識(shí)醒目，確保消防預(yù)警系統(tǒng)功能正常運(yùn)行。加強(qiáng)在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴(yán)控違規(guī)使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。4. 加強(qiáng)對(duì)放射源、危險(xiǎn)化學(xué)品、壓力容器、電力設(shè)施、電器設(shè)備的安全管理，加強(qiáng)安全生產(chǎn)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，全體員工安全意識(shí)的教育培訓(xùn)，加強(qiáng)應(yīng)急處置和逃生演練。5. 加強(qiáng)安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)

22、控設(shè)施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。（十三）繼續(xù)開(kāi)展采供血機(jī)構(gòu)血液安全專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)檢查活動(dòng)，活動(dòng)方案另行下發(fā)。（十四）組織全省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)和示范病歷解析巡講活動(dòng)，活動(dòng)方案另行下發(fā)。（十五）開(kāi)展全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，活動(dòng)方案另行下發(fā)。（十六）貫徹落實(shí)放射診療管理規(guī)定、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，進(jìn)一步做好放射診療防護(hù)工作。重點(diǎn)加強(qiáng)放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)的防護(hù)管理工作。1. 各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)按照放射診療管理規(guī)定，做好本轄區(qū)內(nèi)放射診療行政許可工作，嚴(yán)格規(guī)范行政許可程序；2. 做好放射診療建設(shè)項(xiàng)目新建、改建、擴(kuò)建放射防護(hù)評(píng)價(jià)與審查工作；3.

23、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善放射診療防護(hù)組織機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專(zhuān)（兼）職管理人員及其職責(zé)，并認(rèn)真組織落實(shí)；4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好放射診療設(shè)備定期檢測(cè)工作；5. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作；6. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備并合理使用放射防護(hù)用品、自主檢測(cè)設(shè)備。四、活動(dòng)步驟（一）動(dòng)員部署（年5月15日前）。1. 各市衛(wèi)生局根據(jù)本方案，結(jié)合年和2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)開(kāi)展情況，制訂具體實(shí)施方案，明確工作重點(diǎn)、組織分工、活動(dòng)安排，落實(shí)各項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容，對(duì)年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)進(jìn)行部署。2. 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合工作實(shí)際，制訂本機(jī)構(gòu)年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案。（二）組織實(shí)施（年5

24、月15日10月31日）。1.貫徹落實(shí)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照統(tǒng)一部署，全面開(kāi)展年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)。繼續(xù)加強(qiáng)管理，進(jìn)一步完善質(zhì)量、安全管理體系，并組織媒體開(kāi)展宣傳報(bào)道活動(dòng)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在年7月底前完成自查工作。對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要立即組織整改，對(duì)嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員要嚴(yán)肅處理。3.市級(jí)督導(dǎo)檢查。各市衛(wèi)生局要結(jié)合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)及其他專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)等，對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行不間斷的督導(dǎo)檢查，及時(shí)總結(jié)好的經(jīng)驗(yàn)和做法，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題和不足，以活動(dòng)為載體，建立健全醫(yī)療管理的長(zhǎng)效機(jī)制。年8月1日至20日，

25、各市衛(wèi)生局要對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)，保證活動(dòng)落到實(shí)處。4.省級(jí)督導(dǎo)檢查。年8月21日至9月30日，我廳組織對(duì)各市不少于40家各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查，及時(shí)總結(jié)工作中存在的問(wèn)題和不足，推廣“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的好經(jīng)驗(yàn)、好做法和好典型，有序推進(jìn)，確保成效。5.全國(guó)督導(dǎo)檢查。年10月，衛(wèi)生部統(tǒng)一組織對(duì)各省“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。原則上每個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）檢查不少于10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中三級(jí)醫(yī)院不少于3家，二級(jí)醫(yī)院不少于5家，民營(yíng)醫(yī)院不少于2家。檢查結(jié)果在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。（三）總結(jié)交流（年11月-12月）。年8月25日前，各市衛(wèi)生局報(bào)送本轄區(qū)