術(shù)后鎮(zhèn)痛xin綜述

1、LOGO 主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念1 圍術(shù)期疼痛相關(guān)研究圍術(shù)期疼痛相關(guān)研究2 常用圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物作用特點常用圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物作用特點 3 不同手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不同手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛 4 LOGO 效果確效果確 切切 安安 全全 減少并減少并 發(fā)癥發(fā)癥 加速患者加速患者 的康復(fù)的康復(fù) 1 1、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛圍術(shù)期鎮(zhèn)痛手術(shù)后鎮(zhèn)痛手術(shù)后鎮(zhèn)痛 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術(shù)造成的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術(shù)造成的 疼痛及其帶來的不良反應(yīng)，更重要的是防疼痛及其帶來的不良反應(yīng)，更重要的是防 止外周及中樞敏化的發(fā)生。止外周及中樞敏化的發(fā)生。 1 1、圍術(shù)期

2、鎮(zhèn)痛的新理念、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念 預(yù)防性鎮(zhèn)痛（預(yù)防性鎮(zhèn)痛（Preventive Analgesia） 采用持續(xù)的、多模式的、阻止疼痛敏采用持續(xù)的、多模式的、阻止疼痛敏 感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施，以求取感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施，以求取 得完全的、長時間的、覆蓋整個圍手術(shù)得完全的、長時間的、覆蓋整個圍手術(shù) 期的有效鎮(zhèn)痛手段。期的有效鎮(zhèn)痛手段。 預(yù)防性鎮(zhèn)痛 術(shù)后 切皮前 術(shù)中 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)中 Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143. Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19

3、:551-555. 超前鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛定義是指定義是指切皮前切皮前給予的有效鎮(zhèn)痛給予的有效鎮(zhèn)痛 治療對術(shù)后急性期疼痛、鎮(zhèn)痛藥物需求以治療對術(shù)后急性期疼痛、鎮(zhèn)痛藥物需求以 及慢性疼痛的影響，且此影響應(yīng)當(dāng)超越切及慢性疼痛的影響，且此影響應(yīng)當(dāng)超越切 皮前給予的鎮(zhèn)痛治療的作用時間皮前給予的鎮(zhèn)痛治療的作用時間。 從強調(diào)治療時間的術(shù)前鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)移到采用持 續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛。通過阻止痛敏感狀 態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛取得完全的、長時間 的、覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛手 段，降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。 超前鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛 （Preemptive analgesia） 預(yù)防性鎮(zhèn)痛預(yù)防性鎮(zhèn)痛 （Preventive Ana

4、lgesia） 預(yù)防性鎮(zhèn)痛的理論依據(jù) 術(shù)前疼術(shù)前疼 痛痛 手術(shù)刺手術(shù)刺 激激 術(shù)后疼術(shù)后疼 痛痛 慢性疼慢性疼 痛痛 術(shù)前疼術(shù)前疼 痛痛 手術(shù)刺手術(shù)刺 激激 術(shù)后疼術(shù)后疼 痛痛 無痛無痛 1、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念 多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia)(multimodal analgesia) 聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物 或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小， 副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同， 從而達到最大的效應(yīng)從而達到最大的效應(yīng)/ /副作用

5、比副作用比的方法的方法 多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛 多模式鎮(zhèn)痛（平衡鎮(zhèn)痛）多模式鎮(zhèn)痛（平衡鎮(zhèn)痛） 聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物或的鎮(zhèn)痛藥物或/ /和和多種鎮(zhèn)痛多種鎮(zhèn)痛 方法方法 作用于疼痛病理生理機制的作用于疼痛病理生理機制的不同時相不同時相和和不同靶位不同靶位 達到完美鎮(zhèn)痛達到完美鎮(zhèn)痛 減弱疼痛和藥物對神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的影減弱疼痛和藥物對神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的影 響，維持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，影響響，維持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，影響 疾病轉(zhuǎn)歸疾病轉(zhuǎn)歸 多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛 v鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用：鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用： 阿片類和曲馬多、阿片類和曲馬多、NSA

6、IDsNSAIDs聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用 阿片類與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用；阿片類與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用； 氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用 鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用 局麻藥區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯或切口浸潤局麻藥區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯或切口浸潤 + +全身性鎮(zhèn)痛藥（全身性鎮(zhèn)痛藥（NSAIDsNSAIDs或曲馬多或阿片類）或曲馬多或阿片類） 多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛 阿片類藥和區(qū)域阻滯阿片類藥和區(qū)域阻滯 能減弱能減弱中樞中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號 非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥 (NSAIDs)(NSAIDs) 主要作用于主要作用于外周外周以抑制疼痛信號的以

7、抑制疼痛信號的 觸發(fā)為目的觸發(fā)為目的, ,同時可以有效抑制外周和同時可以有效抑制外周和 中樞的痛覺敏化中樞的痛覺敏化 1、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念 急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛 術(shù)前因素：術(shù)前因素： 術(shù)前存在疼痛性疾病術(shù)前存在疼痛性疾病 （如手術(shù)部位痛、肌纖維痛和雷諾病等）（如手術(shù)部位痛、肌纖維痛和雷諾病等） 反復(fù)外科手術(shù)反復(fù)外科手術(shù) 心理脆弱者心理脆弱者 手術(shù)因素：手術(shù)因素： 具有神經(jīng)損傷危險的外科手術(shù)（截肢術(shù)、脊柱手術(shù)、剖胸手具有神經(jīng)損傷危險的外科手術(shù)（截肢術(shù)、脊柱手術(shù)、剖胸手 術(shù)等）術(shù)等） 術(shù)后因素：術(shù)后因素： 術(shù)后中重度疼痛術(shù)后

8、中重度疼痛 （最突出因素是手術(shù)后疼痛控制不佳）（最突出因素是手術(shù)后疼痛控制不佳） 術(shù)后放射治療或化學(xué)治療術(shù)后放射治療或化學(xué)治療 手術(shù)后疼痛手術(shù)后疼痛 慢性疼痛慢性疼痛 術(shù)后疼痛如果不能在初始狀態(tài)下術(shù)后疼痛如果不能在初始狀態(tài)下充分充分 被控制，可能發(fā)展為慢性疼痛（術(shù)被控制，可能發(fā)展為慢性疼痛（術(shù) 后持續(xù)后持續(xù)3 3個月以上的疼痛）。神經(jīng)病理個月以上的疼痛）。神經(jīng)病理 性痛是術(shù)后慢性疼痛的主要類型性痛是術(shù)后慢性疼痛的主要類型 成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(2008) 手術(shù)類型手術(shù)類型疼痛綜合征疼痛綜合征發(fā)生率發(fā)生率 * * 樣本量樣本量50 50 例的研究被排除在外例的研究被排除在外 * 術(shù)后疼痛程

9、度作為最重要的預(yù)測因素術(shù)后疼痛程度作為最重要的預(yù)測因素 慢性疼痛發(fā)生機制慢性疼痛發(fā)生機制 2、圍手術(shù)期疼痛相關(guān)研究、圍手術(shù)期疼痛相關(guān)研究 疼痛疼痛 手術(shù)后疼痛是手術(shù)后疼痛是 急性傷害性疼痛急性傷害性疼痛 疼疼 痛痛 急性疼痛急性疼痛 持續(xù)時間短于持續(xù)時間短于1 1 個月，常與手個月，常與手 術(shù)創(chuàng)傷、組織術(shù)創(chuàng)傷、組織 損傷或某些疾損傷或某些疾 病狀態(tài)有關(guān)病狀態(tài)有關(guān) 慢性疼痛慢性疼痛 持續(xù)持續(xù)3 3個月以上，個月以上， 可在原發(fā)疾病可在原發(fā)疾病 或組織損傷愈或組織損傷愈 合后持續(xù)存在合后持續(xù)存在 手術(shù)后疼痛手術(shù)后疼痛 臨床最常見和最需緊急臨床最常見和最需緊急 處理的急性疼痛處理的急性疼痛 性質(zhì)為急

10、性傷害性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛 初始狀態(tài)下未初始狀態(tài)下未 充分控制充分控制 術(shù)后慢性痛術(shù)后慢性痛 手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)可持續(xù)7天天) 疼痛的傳導(dǎo)途徑疼痛的傳導(dǎo)途徑 外周神經(jīng)元外周神經(jīng)元 脊髓背角 背根神經(jīng)節(jié) 疼痛疼痛 外周傷害感受器 損傷損傷 脊髓丘腦束 1.轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化 有害刺激在疼痛受體被有害刺激在疼痛受體被 轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動 2.傳導(dǎo)傳導(dǎo) 神經(jīng)沖動被傳神經(jīng)沖動被傳 導(dǎo)至中樞神經(jīng)導(dǎo)至中樞神經(jīng) 系統(tǒng)系統(tǒng) 3.調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 來自腦的神經(jīng)來自腦的神經(jīng) 沖動下行途徑?jīng)_動下行途徑 調(diào)節(jié)疼痛感覺調(diào)節(jié)疼痛感覺 4.感知感知 感覺到疼痛感覺到疼痛 疼痛對患者的影響

11、疼痛對患者的影響 水鈉潴留水鈉潴留 心肌氧耗心肌氧耗 增加增加 深靜脈栓塞深靜脈栓塞 肺動脈栓塞肺動脈栓塞 交感神經(jīng)興交感神經(jīng)興 奮性增強奮性增強 肺不張肺不張 肺炎肺炎 促血栓形成促血栓形成 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻 水電解質(zhì)水電解質(zhì) 代謝異常代謝異常 內(nèi)分泌反應(yīng)內(nèi)分泌反應(yīng) 慢性疼痛慢性疼痛 心功能影響心功能影響 肺功能影響肺功能影響 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài) 胃腸道影響胃腸道影響 外周或中樞敏化外周或中樞敏化 徐建國等徐建國等,疼痛藥物治療學(xué)疼痛藥物治療學(xué)2007:264-266;276 疼疼 痛痛 中度中度 疼痛強度疼痛強度 手術(shù)前5個半衰期停用非選擇性 NSAID，并用以

12、下藥物替代： 弱阿片類曲馬多 重度重度 如果考慮手術(shù)如果考慮手術(shù) 術(shù)前用藥術(shù)前用藥 立即手術(shù)立即手術(shù) 延期手術(shù)延期手術(shù) COX2抑制劑 /弱阿片類藥物 /阿片類藥物（弱強） Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29 手術(shù)前疼痛控制手術(shù)前疼痛控制 NSAID 術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛有效防止痛覺過敏術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛有效防止痛覺過敏 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155 術(shù)前術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后術(shù)后 圍手術(shù)期圍手術(shù)期 為防止為防止痛覺過敏痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后

13、的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后 痛的發(fā)生，即痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”應(yīng)早進行術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)早進行術(shù)后鎮(zhèn)痛 Anesthesiology 2003; 98:1515 術(shù)后疼痛來源術(shù)后疼痛來源 v術(shù)后疼痛來源于：術(shù)后疼痛來源于： 術(shù)中手術(shù)切割皮膚、肌肉、神經(jīng)、骨骼以及術(shù)中手術(shù)切割皮膚、肌肉、神經(jīng)、骨骼以及 傷口牽拉、組織缺血等引起的傷害性刺激傷口牽拉、組織缺血等引起的傷害性刺激 術(shù)后傷害性刺激的傳入，包括繼發(fā)炎癥反應(yīng)術(shù)后傷害性刺激的傳入，包括繼發(fā)炎癥反應(yīng) 和術(shù)中神經(jīng)損傷后的異和術(shù)中神經(jīng)損傷后的異常常神經(jīng)活動神經(jīng)活動 v兩兩種種因素都參與因素都參與中樞敏化中樞敏化和和外周敏化外

14、周敏化過程過程，致，致 使使外周和中樞神經(jīng)敏感化外周和中樞神經(jīng)敏感化發(fā)生發(fā)生 手術(shù)后疼痛治療的目標(biāo)手術(shù)后疼痛治療的目標(biāo) v術(shù)后疼痛管理的目標(biāo)：術(shù)后疼痛管理的目標(biāo)： 迅速、持續(xù)消除迅速、持續(xù)消除急性急性疼痛，防止轉(zhuǎn)為慢性疼痛疼痛，防止轉(zhuǎn)為慢性疼痛 控制藥物不良反應(yīng)控制藥物不良反應(yīng) 達到最佳的軀體和心理功能達到最佳的軀體和心理功能 最大限度地提高生活質(zhì)量最大限度地提高生活質(zhì)量 v不同手術(shù)術(shù)后疼痛特點不同，對疼痛控制不同手術(shù)術(shù)后疼痛特點不同，對疼痛控制 要求也不一要求也不一 成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(2008) 緊鄰術(shù)后階段緊鄰術(shù)后階段 （術(shù)后（術(shù)后48h48h內(nèi)）內(nèi)） “逐步下降逐步下降”，多模

15、式途徑，多模式途徑 （自術(shù)后第（自術(shù)后第3 3天）天） 根據(jù)疼痛強度可按需 使用： 阿片類藥 +局部麻醉 + 曲馬多 +NSAID NSAID 區(qū)域阻滯 曲馬多 中度中度 疼痛強度疼痛強度 重度重度 術(shù)后疼痛控制術(shù)后疼痛控制 Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29 運動運動/ /炎性疼痛炎性疼痛 疼痛強度疼痛強度 中度中度 重度重度 NSAID/COX-2NSAID/COX-2抑制劑抑制劑 +/-+/-短效弱阿片類短效弱阿片類/ /曲馬多曲馬多 +/-+/-強阿片類強阿片類 康復(fù)期疼痛控制康復(fù)期疼痛控制 Thomas

16、 J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29 3 3、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物 v 阿片類藥物（阿片類藥物（ 嗎啡、芬太尼、舒芬太尼，地佐辛）嗎啡、芬太尼、舒芬太尼，地佐辛） v 弱阿片類藥物弱阿片類藥物( (曲馬多）曲馬多） v NSAIDsNSAIDs（ 非選擇性非選擇性NSAIDs NSAIDs 和選擇性和選擇性COX-2COX-2抑制劑）抑制劑） v 鈣通道阻滯劑（鈣通道阻滯劑（ 加巴噴丁、普瑞巴林）加巴噴丁、普瑞巴林） v 2 2受體激動劑（可樂定）受體激動劑（可樂定） v NMDANMDA受體拮抗劑（受體拮抗劑（ 氯

17、胺酮、右美沙芬）氯胺酮、右美沙芬） v 局麻藥局麻藥（ 布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因）布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因） 臨床常用鎮(zhèn)痛藥物 非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥(NSAIDs)(NSAIDs) 弱阿片類曲馬多弱阿片類曲馬多 阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥 局部麻醉藥局部麻醉藥 阿片類鎮(zhèn)痛藥概述 機制分類 v是治療中重度急、慢性是治療中重度急、慢性 疼痛的最常用藥物疼痛的最常用藥物 v通過結(jié)合于外周及中樞通過結(jié)合于外周及中樞 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)( (脊髓及腦脊髓及腦) )的的 阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作 用用 v目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類受目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類受 體包括體包括、 和和五型，其

18、中五型，其中和和 受體是鎮(zhèn)痛相關(guān)的主要受體是鎮(zhèn)痛相關(guān)的主要 受體受體 弱阿片類弱阿片類 v可待因、雙氫可待因，主要用于可待因、雙氫可待因，主要用于 輕、中度急性疼痛輕、中度急性疼痛 強阿片類強阿片類 v嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太 尼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重尼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重 度疼痛治療度疼痛治療 v布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和 氫嗎啡酮，則用于術(shù)后中至重度氫嗎啡酮，則用于術(shù)后中至重度 痛的治療痛的治療 阿片類藥物的作用機制 阿片類仍是治療中至重度疼痛的經(jīng)典藥物阿片類仍是治療中至重度疼痛的經(jīng)典藥物 v中樞作用機制：親脂性強的藥

19、物（如芬太尼、中樞作用機制：親脂性強的藥物（如芬太尼、 舒芬太尼）透過血管比透過腦脊膜容易，中樞舒芬太尼）透過血管比透過腦脊膜容易，中樞 作用為主作用為主 v外周作用機制：親脂性相對較弱藥物（如嗎啡）外周作用機制：親脂性相對較弱藥物（如嗎啡） 不易進入血液循環(huán)，作用于脊髓阿片受體為主不易進入血液循環(huán)，作用于脊髓阿片受體為主 副作用副作用 便秘最常見；惡心、嘔吐便秘最常見；惡心、嘔吐30%30%； 尿潴留尿潴留 5-30%5-30%1 1 眩暈眩暈6%6%；鎮(zhèn)靜與感覺異常；鎮(zhèn)靜與感覺異常1 1 瘙癢、皮疹瘙癢、皮疹 呼吸抑制呼吸抑制: : 嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸 停止、心臟停搏、死亡停

20、止、心臟停搏、死亡1 1 特殊問題特殊問題 長期應(yīng)用可使機體產(chǎn)長期應(yīng)用可使機體產(chǎn) 生耐受性和成癮性生耐受性和成癮性 突然中斷使用可出現(xiàn)突然中斷使用可出現(xiàn) 戒斷癥狀戒斷癥狀 1 .麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn).2 .楊世杰. 藥理學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2001. 阿片類藥物帶來的臨床問題阿片類藥物帶來的臨床問題 阿片類藥物無抗炎作用，不能抑制痛覺敏化，且療阿片類藥物無抗炎作用，不能抑制痛覺敏化，且療 效維持時間較短也制約阿片類藥物的臨床使用效維持時間較短也制約阿片類藥物的臨床使用 局部麻醉藥局部麻醉藥 局部麻醉藥局部麻醉藥 機制機制 v 用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療 v 主要通過椎管內(nèi)用藥

21、、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干阻滯以及局部浸主要通過椎管內(nèi)用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干阻滯以及局部浸 潤等方法潤等方法 v 與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間。與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間。 常用藥常用藥 布比卡因布比卡因 v 作用時間長、價格低廉作用時間長、價格低廉, ,廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導(dǎo)致廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導(dǎo)致 中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性 左旋布比卡因左旋布比卡因 v 藥理特性與布比卡因類似藥理特性與布比卡因類似, ,但其心臟毒性低于布比卡因但其心臟毒性低于布比卡因 羅哌卡因羅哌卡因 v 產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度產(chǎn)生

22、有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度(0.0625%-1.5%)(0.0625%-1.5%)對運動神經(jīng)阻滯作用相對運動神經(jīng)阻滯作用相 對較弱對較弱 v “動感分離動感分離”現(xiàn)象較布比卡因更明顯現(xiàn)象較布比卡因更明顯, ,且毒性低于布比卡因和左且毒性低于布比卡因和左 旋布比卡因旋布比卡因 v 用于術(shù)后鎮(zhèn)痛較理想的局部麻醉藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛較理想的局部麻醉藥 v止痛機制：弱阿片受體結(jié)合（與止痛機制：弱阿片受體結(jié)合（與阿片受體親阿片受體親 和力為嗎啡和力為嗎啡1 160006000，止痛作用為嗎啡當(dāng)量劑，止痛作用為嗎啡當(dāng)量劑 量的量的1 11010）和激動中樞）和激動中樞 2 2腎上腺素能受體，腎上腺素能受體， 此外對此外

23、對5-HT5-HT受體有激動作用受體有激動作用 v無呼吸抑制無呼吸抑制 無胃腸道損害無胃腸道損害 對心血管系統(tǒng)基對心血管系統(tǒng)基 本無影響本無影響 v主要副作用為惡心、嘔吐、頭暈、主要副作用為惡心、嘔吐、頭暈、5-HT5-HT綜合癥，綜合癥， 日劑量不超過日劑量不超過400mg400mg 弱阿片類曲馬多弱阿片類曲馬多 曲馬多的臨床運用曲馬多的臨床運用 v預(yù)防術(shù)中、術(shù)后寒戰(zhàn)及躁動預(yù)防術(shù)中、術(shù)后寒戰(zhàn)及躁動 v常規(guī)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛常規(guī)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛 v可以安全用于以下特殊病人可以安全用于以下特殊病人 日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛口服日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛口服 小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛 神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛 老年病人術(shù)

24、后鎮(zhèn)痛老年病人術(shù)后鎮(zhèn)痛 阿片耐藥病人術(shù)后鎮(zhèn)痛阿片耐藥病人術(shù)后鎮(zhèn)痛 肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛 NSAIDs NSAIDs 概概 述述 v是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用 的藥物的藥物 v主要作用機制是抑制環(huán)氧合酶主要作用機制是抑制環(huán)氧合酶(COX)(COX)和前列腺和前列腺 素素(PGs)(PGs)的合成的合成 v對對COX-1COX-1和和COX-2COX-2作用的選擇性是其發(fā)揮不同作用的選擇性是其發(fā)揮不同 藥理作用和引起不良反應(yīng)的主要原因之一藥理作用和引起不良反應(yīng)的主要原因之一 NSAI

25、DsNSAIDs在多模式鎮(zhèn)痛中的作用在多模式鎮(zhèn)痛中的作用 NSAIDs 阿片類藥物與阿阿片類藥物與阿 片受體結(jié)合產(chǎn)生片受體結(jié)合產(chǎn)生 鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)痛作用 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13. Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13. Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13. NSAIDsNSAIDs概述概述 NSAIDSNSAIDS使用時機直接影響使用時機直接影響 患者

26、術(shù)后康復(fù)患者術(shù)后康復(fù) 術(shù)前使用術(shù)前使用NSAIDSNSAIDS防止痛防止痛 覺過敏發(fā)生覺過敏發(fā)生 術(shù)后即刻使用術(shù)后即刻使用NSAIDSNSAIDS有有 效控制術(shù)后疼痛效控制術(shù)后疼痛 應(yīng)用應(yīng)用NSAIDsNSAIDs的主要指征與注意事項的主要指征與注意事項 中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛 大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛， 有顯著的阿片節(jié)儉作用有顯著的阿片節(jié)儉作用 大手術(shù)后大手術(shù)后PCAPCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛 術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用 NSAIDsNSAIDs藥物均有藥物均有“

27、封頂封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥 緩慢靜脈滴注不易達到有效血藥濃度，應(yīng)給予負荷量緩慢靜脈滴注不易達到有效血藥濃度，應(yīng)給予負荷量 不同時使用兩種藥物，不同時使用兩種藥物，上消化道潰瘍、出血史；缺血上消化道潰瘍、出血史；缺血 性心臟病或腦血管病史性心臟病或腦血管病史(冠狀動脈搭橋圍術(shù)期禁用，腦冠狀動脈搭橋圍術(shù)期禁用，腦 卒中或腦缺血發(fā)作史慎用卒中或腦缺血發(fā)作史慎用)；腎功能障礙；出、凝血機；腎功能障礙；出、凝血機 制障礙制障礙(包括使用抗凝藥包括使用抗凝藥)禁用禁用 主要主要 指征指征 注意注意 事項事項 對圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的思考對圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的思考 Question? 阿片類藥物能否滿

28、足舒適鎮(zhèn)痛？阿片類藥物能否滿足舒適鎮(zhèn)痛？ 手術(shù)引發(fā)痛覺過敏如何解決手術(shù)引發(fā)痛覺過敏如何解決? ? 單一的鎮(zhèn)痛藥能否從容應(yīng)對圍術(shù)單一的鎮(zhèn)痛藥能否從容應(yīng)對圍術(shù) 期鎮(zhèn)痛需求？期鎮(zhèn)痛需求？ 抑制超敏才可以從根本上抑制超敏才可以從根本上 解除疼痛解除疼痛 組織損傷使損傷細胞釋放組織損傷使損傷細胞釋放炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 炎癥介質(zhì)或物質(zhì)作用于外周神經(jīng)末稍，使高閾值炎癥介質(zhì)或物質(zhì)作用于外周神經(jīng)末稍，使高閾值 傷害性感覺器初級感覺神經(jīng)元的傳導(dǎo)敏感性增加傷害性感覺器初級感覺神經(jīng)元的傳導(dǎo)敏感性增加 ( (外周敏感化外周敏感化) ) 組織損傷后，傷害性刺激作用于相應(yīng)的受體，致組織損傷后，傷害性刺激作用于相應(yīng)的受體，致

29、使脊髓背角神經(jīng)元興奮性呈活性依賴性升高，即使脊髓背角神經(jīng)元興奮性呈活性依賴性升高，即 （中樞敏感化（中樞敏感化 ) ) 抑制超敏才可以從根本上解除疼痛抑制超敏才可以從根本上解除疼痛 阿片類藥物只能緩解疼痛癥狀 抑制超敏，才能根本鎮(zhèn)痛！ 正常疼痛感受曲線正常疼痛感受曲線 刺激強度刺激強度痛覺異常痛覺異常 刺激導(dǎo)致的疼痛刺激導(dǎo)致的疼痛 強度強度疼痛反應(yīng)疼痛反應(yīng) 的敏感性增強的敏感性增強 刺激導(dǎo)致的疼刺激導(dǎo)致的疼 痛強度痛強度正常正常 疼痛反應(yīng)疼痛反應(yīng) 痛覺敏化痛覺敏化 0.9 9.2 1.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5 2.Gottsch

30、alk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13 10 6 8 4 2 0 手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)痛覺敏化手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)痛覺敏化,使正常疼痛曲線左移使正常疼痛曲線左移 痛覺超敏痛覺超敏 疼痛強度疼痛強度 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛新模式、新理念圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛新模式、新理念 最新出版的最新出版的疼痛藥物治療學(xué)疼痛藥物治療學(xué)及最新發(fā)表的及最新發(fā)表的骨科常見疼痛的處理專家建議骨科常見疼痛的處理專家建議 均指出圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛原則為：均指出圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛原則為： 發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加 作用作用 降低單一用藥的劑量降低單一用藥的劑量 和不良反應(yīng)和不良反應(yīng) 提高對藥物的耐

31、受性提高對藥物的耐受性 加快起效時間加快起效時間 延長鎮(zhèn)痛時間延長鎮(zhèn)痛時間 提倡超前鎮(zhèn)痛，即在提倡超前鎮(zhèn)痛，即在 傷害性刺激發(fā)生前給傷害性刺激發(fā)生前給 予鎮(zhèn)痛治療予鎮(zhèn)痛治療 治療方案、劑量、途治療方案、劑量、途 徑及用藥時間個體化徑及用藥時間個體化 最終目標(biāo)是應(yīng)用最小最終目標(biāo)是應(yīng)用最小 的劑量達到最佳的鎮(zhèn)的劑量達到最佳的鎮(zhèn) 痛效果痛效果 多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛 及早開始鎮(zhèn)痛及早開始鎮(zhèn)痛 個體化鎮(zhèn)痛個體化鎮(zhèn)痛 1.徐建國等徐建國等,疼痛藥物治療學(xué)疼痛藥物治療學(xué)2007:264 2.邱貴興等邱貴興等,中華骨科雜志中華骨科雜志2008(1):78-81 術(shù)后疼痛治療 www.R 4 4、不同手術(shù)的圍術(shù)

32、期鎮(zhèn)痛、不同手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛 我院麻醉科簡介 v科室人員：科室人員：107107人人 v2929個手術(shù)間個手術(shù)間 v擇期手術(shù)擇期手術(shù)1600-17001600-1700臺臺/ /月，術(shù)后鎮(zhèn)痛月，術(shù)后鎮(zhèn)痛 v10001000余例余例/ /月月 v日間手術(shù)（含無痛內(nèi)鏡日間手術(shù)（含無痛內(nèi)鏡, ,無痛宮腔鏡，無痛宮腔鏡， 無痛人流，無痛痔瘺手術(shù)）無痛人流，無痛痔瘺手術(shù)） 16001600余臺余臺/ /月月 我院麻醉科簡介 我科術(shù)后疼痛治療 v微創(chuàng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù): : 手術(shù)方式的改變，微創(chuàng)手術(shù)量增加，手術(shù)方式的改變，微創(chuàng)手術(shù)量增加， 提示術(shù)后鎮(zhèn)痛方式需要我們重新思考提示術(shù)后鎮(zhèn)痛方式需要我們重新思考 v全麻

33、比例：全麻比例：我院全麻比例已達我院全麻比例已達6060以上，術(shù)后的以上，術(shù)后的 鎮(zhèn)痛方式可能靜脈鎮(zhèn)痛會增多，在鎮(zhèn)痛調(diào)查過程鎮(zhèn)痛方式可能靜脈鎮(zhèn)痛會增多，在鎮(zhèn)痛調(diào)查過程 中有呼吸抑制的發(fā)生，這是尤其需要注意的問題中有呼吸抑制的發(fā)生，這是尤其需要注意的問題 我科術(shù)后疼痛治療 我科術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的相關(guān)規(guī)定我科術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的相關(guān)規(guī)定 v責(zé)任麻醉醫(yī)生負責(zé)制責(zé)任麻醉醫(yī)生負責(zé)制 v術(shù)前談話簽字要詳細客觀術(shù)前談話簽字要詳細客觀 v鎮(zhèn)痛泵藥物配方由科室討論制定，責(zé)任麻鎮(zhèn)痛泵藥物配方由科室討論制定，責(zé)任麻 醉醫(yī)生可根據(jù)病人情況和手術(shù)方式適當(dāng)調(diào)醉醫(yī)生可根據(jù)病人情況和手術(shù)方式適當(dāng)調(diào) 整整 v“三核對三核對”制度制度 v

34、術(shù)后鎮(zhèn)痛會診要及時術(shù)后鎮(zhèn)痛會診要及時 www.R QIBO 硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛之間的選擇 v年齡年齡: : 嬰幼兒與椎管內(nèi)麻醉有困難的應(yīng)選擇靜脈鎮(zhèn)痛嬰幼兒與椎管內(nèi)麻醉有困難的應(yīng)選擇靜脈鎮(zhèn)痛 v手術(shù)部位手術(shù)部位: : 頭頸部手術(shù)使用靜脈鎮(zhèn)痛頭頸部手術(shù)使用靜脈鎮(zhèn)痛 v患者配合情況患者配合情況 配合的患者可選擇硬膜外鎮(zhèn)痛配合的患者可選擇硬膜外鎮(zhèn)痛 v某些特殊情況（心肌缺血和下肢靜脈血栓）使用某些特殊情況（心肌缺血和下肢靜脈血栓）使用 硬膜外鎮(zhèn)痛較好硬膜外鎮(zhèn)痛較好 硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛病例 v病例病例1 1、女性，、女性，5555歲，歲，60kg,60kg,在全麻下行

35、在全麻下行“腰腰4/54/5椎椎 間盤摘除術(shù)間盤摘除術(shù)”既往有腰痛病史既往有腰痛病史1010余年病史，術(shù)前疼余年病史，術(shù)前疼 痛明顯，痛明顯，VASVAS評分評分4 4分分 v鎮(zhèn)痛方案：鎮(zhèn)痛方案： v1 1、術(shù)前、術(shù)前3 3天口服天口服對布洛芬和曲馬多控制疼痛對布洛芬和曲馬多控制疼痛 v2 2、切皮前，氟比洛芬酯、切皮前，氟比洛芬酯50mgivgtt50mgivgtt v3 3、手術(shù)結(jié)束前、手術(shù)結(jié)束前30min,30min,給予曲馬多給予曲馬多100mgivgtt100mgivgtt v4 4、術(shù)畢開啟、術(shù)畢開啟 PCIAPCIA泵，配方為：氟比洛芬酯泵，配方為：氟比洛芬酯 200mg+200

36、mg+芬太尼芬太尼0.5mg(48h)0.5mg(48h) v5 5、術(shù)后、術(shù)后48h48h后改為口服后改為口服對布洛芬或曲馬多對布洛芬或曲馬多 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛病例 v病例病例2 2、女性，、女性，4545歲，在全麻下行歲，在全麻下行“右乳癌根治術(shù)右乳癌根治術(shù)” 既往無特殊病史，術(shù)前無疼痛既往無特殊病史，術(shù)前無疼痛 v鎮(zhèn)痛方案：鎮(zhèn)痛方案： v1 1、切皮前，氟比洛芬酯、切皮前，氟比洛芬酯50mgivgtt50mgivgtt v2 2、手術(shù)結(jié)束前、手術(shù)結(jié)束前30min,30min,給予曲馬多給予曲馬多100mgivgtt100mgivgtt v3 3 、術(shù)畢開啟、術(shù)畢開啟 PCSAPCSA泵，配方為

37、：曲馬多泵，配方為：曲馬多200mg+200mg+芬芬 太尼太尼0.4mg0.4mg v5 5、術(shù)后、術(shù)后48h48h后按疼痛情況改為口服后按疼痛情況改為口服對布洛芬或曲對布洛芬或曲 馬多馬多 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛病例 v 病例病例3 3、男性，、男性，4545歲，歲，65kg,65kg,在全麻下行在全麻下行“右肺癌根治術(shù)右肺癌根治術(shù)”既既 往無特殊病史，術(shù)前無疼痛往無特殊病史，術(shù)前無疼痛 v 鎮(zhèn)痛方案：鎮(zhèn)痛方案： v 1 1、全麻誘導(dǎo)前，行患側(cè)胸椎旁阻滯（、全麻誘導(dǎo)前，行患側(cè)胸椎旁阻滯（1 1：1 1利羅液利羅液20ml20ml） v 2 2、切皮前，氟比洛芬酯、切皮前，氟比洛芬酯50mgivgtt5

38、0mgivgtt v 3 3、手術(shù)結(jié)束前、手術(shù)結(jié)束前30min,30min,切口給予長效局麻藥局部浸潤，靜脈切口給予長效局麻藥局部浸潤，靜脈 給予曲馬多給予曲馬多100mgivgtt100mgivgtt v 4 4 、術(shù)畢開啟、術(shù)畢開啟 PCSAPCSA泵，配方為：曲馬多泵，配方為：曲馬多200mg+200mg+芬太尼芬太尼 0.5mg (48h)0.5mg (48h) v 5 5、術(shù)后、術(shù)后48h48h后改為口服后改為口服對布洛芬或曲馬多，必要時對布洛芬或曲馬多，必要時切口給切口給 予長效局麻藥局部浸潤予長效局麻藥局部浸潤 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛病例 v病例病例4 4、男性，、男性，5555歲，歲，67

39、kg,67kg,在硬膜外麻醉下行在硬膜外麻醉下行 “右疝囊高位結(jié)扎術(shù)右疝囊高位結(jié)扎術(shù)” 既往無特殊病史，術(shù)前無疼痛既往無特殊病史，術(shù)前無疼痛 v鎮(zhèn)痛方案：鎮(zhèn)痛方案： v1 1、切皮前，氟比洛芬酯、切皮前，氟比洛芬酯50mgivgtt50mgivgtt v2 2、手術(shù)結(jié)束前、手術(shù)結(jié)束前30min,30min,硬膜外腔給予丁丙諾菲硬膜外腔給予丁丙諾菲 0.15mg0.15mg v3 3、術(shù)畢開啟、術(shù)畢開啟 PCEAPCEA泵，配方為：泵，配方為：0.15%0.15%羅哌卡因羅哌卡因 100ml+100ml+丁丙諾菲丁丙諾菲0.3mg0.3mg 術(shù)后疼痛治療注意事項術(shù)后疼痛治療注意事項 v采用多模式

40、的聯(lián)合鎮(zhèn)痛采用多模式的聯(lián)合鎮(zhèn)痛 v治療方案的個體化治療方案的個體化 v鎮(zhèn)痛管理的規(guī)范化鎮(zhèn)痛管理的規(guī)范化 v加強并發(fā)癥的防范加強并發(fā)癥的防范 舒適舒適 有效 LOGO www.R LOGO 效果確效果確 切切 安安 全全 減少并減少并 發(fā)癥發(fā)癥 加速患者加速患者 的康復(fù)的康復(fù) 1 1、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念 預(yù)防性鎮(zhèn)痛（預(yù)防性鎮(zhèn)痛（Preventive Analgesia） 采用持續(xù)的、多模式的、阻止疼痛敏采用持續(xù)的、多模式的、阻止疼痛敏 感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施，以求取感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施，以求取 得完全的、長時間的、覆蓋整個圍手術(shù)得完全的、長時間的、覆蓋整個圍手術(shù) 期

41、的有效鎮(zhèn)痛手段。期的有效鎮(zhèn)痛手段。 術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛有效防止痛覺過敏術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛有效防止痛覺過敏 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155 術(shù)前術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后術(shù)后 圍手術(shù)期圍手術(shù)期 為防止為防止痛覺過敏痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后 痛的發(fā)生，即痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”應(yīng)早進行術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)早進行術(shù)后鎮(zhèn)痛 Anesthesiology 2003; 98:1515 手術(shù)后疼痛治療的目標(biāo)手術(shù)后疼痛治療的目標(biāo) v術(shù)后疼痛管理的目標(biāo)：術(shù)后疼痛管理的目標(biāo)： 迅速、持續(xù)消除迅速、持續(xù)消除急性急性疼痛，防止轉(zhuǎn)