膠質(zhì)瘤診療規(guī)范

1、膠質(zhì)瘤的規(guī)范診治流程一診斷膠質(zhì)瘤?MRI診斷膠質(zhì)瘤的主要手段！定位診斷，推斷腫瘤病理性質(zhì)；MRF觀測(cè)腫瘤血供推測(cè)其良惡性程度！手術(shù)計(jì)劃！避開(kāi)功能區(qū)；MRA顯示腫瘤與血管的關(guān)系；PET可測(cè)定腫瘤的代謝！粗略推斷腫瘤的級(jí)別；MRF PET對(duì)手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和壞死灶做出鑒別診斷；磁共振波譜分析將腫瘤與炎癥和脫髓鞘病變等區(qū)分，可以區(qū)別不同類型的膠質(zhì)瘤，進(jìn)行術(shù)前的組織學(xué)診斷；腦磁圖可應(yīng)用于膠質(zhì)瘤繼發(fā)癲癇病灶及其周圍腦功能區(qū)的定位； 手術(shù)中皮質(zhì)腦電圖對(duì)切除腫瘤和癲癇灶及保護(hù)重要功能區(qū)有意義。二術(shù)前常規(guī)檢查膠質(zhì)瘤一血尿便常規(guī)，血型,血生化,凝血功能檢查,免疫四項(xiàng)，心電圖，胸片等術(shù)前常規(guī)檢查。手術(shù)前備血（庫(kù)血或

2、自體血）三手術(shù)治療手術(shù)大骨瓣開(kāi)顱結(jié)合顯微外科手術(shù)和微侵襲外科手術(shù)。微侵襲外科手術(shù)損傷小 ， 缺點(diǎn)是難以完成腫瘤的大塊切除，將來(lái)微侵襲外科在膠質(zhì)瘤治療中的主要使命也 許不是單純切除腫瘤，而是與間質(zhì)放、化療及生物治療相結(jié)合，將特定藥物或制劑導(dǎo)入到腫瘤局部，結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，手 術(shù)定向性會(huì)更好。大骨瓣開(kāi)顱結(jié)合顯微外科在膠質(zhì)瘤手術(shù)中的運(yùn)用，特別是解剖及功能性神經(jīng)導(dǎo)航、麻醉蘇醒狀態(tài)下手術(shù)、術(shù)中腫瘤實(shí)時(shí)顯像技術(shù)的發(fā)展 ，將使 手術(shù)方式更加精確。原則-顯微手術(shù)治療的目的在于保留神經(jīng)系統(tǒng)功能情況下盡可能多的切除腫瘤。手術(shù)入路,盡可能少地減少神經(jīng)功能的損傷。四術(shù)中技術(shù)神經(jīng)內(nèi)窺鏡克服了手術(shù)顯微鏡視角小和放大

3、倍數(shù)增加后光度不足的缺點(diǎn)。神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下設(shè)計(jì)手術(shù)方案、尋找顱內(nèi)病灶、切除病灶。提供實(shí)時(shí)精確定位 ， 有助于分辨肉眼難以分辨的腫瘤邊界，利于腫物的全切除及減少正常腦組織的損 傷。顯色技術(shù)腫瘤切除術(shù)將腫瘤細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞與 52氨基酮戊酸52Aminolevulinic Acid ,52ALA）共同培育，利用熒光強(qiáng)度的不同，可以將腫瘤細(xì)胞與神經(jīng)細(xì)胞區(qū)分 開(kāi)。有兩種顯色技術(shù)，一種是熒光素鈉法，利用腫瘤破壞血腦屏障，熒光素漏出不健 康的血管壁，應(yīng)用激光激活熒光素，通過(guò)特殊的光柵，可以判斷出腫瘤邊界；另一種 是非熒光素鈉途徑即52ALA（52氨基酮戊酸）方法,激活體內(nèi)熒光原卟啉,這一過(guò) 程需要亞鐵血紅素酶

4、生物合成途徑酶的參與。多聚乙烯乙二醇（PEG）包裹的氧化鐵微粒子與chlorotoxin和近紅外熒光分子Cy5. 5耦合后標(biāo)記膠質(zhì)瘤細(xì)胞，在 磁共振和熒光顯微鏡下，可以清楚顯示膠質(zhì)瘤細(xì)胞對(duì)微粒子的特異性高密度攝取 ， 這種方法不僅有潛力應(yīng)用腫瘤術(shù)中染色，還可能將術(shù)前MR I影像與病理結(jié)果在 細(xì)胞水平上聯(lián)系起來(lái)。清醒狀態(tài)下手術(shù)，利用皮層刺激語(yǔ)言功能測(cè)試，手術(shù)達(dá)到最大范圍的腫瘤切除和 最小程度的功能損傷。當(dāng)腫瘤累及皮層功能區(qū)或其下方時(shí)， 還可采用清醒開(kāi)顱技 術(shù)，在切除腫瘤過(guò)程中根據(jù)皮層電刺激和患者表現(xiàn)能準(zhǔn)確避開(kāi)功能區(qū)。磁共振手術(shù)單位則可實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)手術(shù)過(guò)程，明確手術(shù)所及部位，顯示腫瘤是否完全 切除。手

5、術(shù)切除困難的部位，也應(yīng)盡可能采用立體定向活檢！五病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷分子病理學(xué)使膠質(zhì)瘤的診斷提高到了一個(gè)嶄新水平保證了診斷的精 確，還可以估計(jì)預(yù)后，分子病理學(xué)和腫瘤遺傳學(xué)方面的進(jìn)展為膠質(zhì)瘤的診斷提供 了更詳盡的信息，有助于臨床上對(duì)腫瘤的分級(jí)和治療方式的選擇，對(duì)患者預(yù)后評(píng)估 也有指導(dǎo)意義！ 低級(jí)別膠質(zhì)瘤組織類型與預(yù)后的關(guān)系預(yù)后情況較好的組織類型 ：毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤； 多形性黃色星形細(xì)胞瘤；室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤；神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤；神 經(jīng)細(xì)胞瘤；少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤(特別是存在1 p/19 q LOH的病人)。預(yù)后不良的組織類型：肥胖型星形細(xì)胞瘤；存在p53突變的星形細(xì)胞瘤； 增殖指數(shù) 5%的星形細(xì)胞瘤

6、。六放射治療，放射治療放療是利用電離輻射的物理作用殺死或抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)達(dá)到緩解臨床癥狀、延長(zhǎng)患者生命的目的。1) 常規(guī)放射治療(conventional radiotherapy ,CRT) : CRT因能夠在較大范圍內(nèi)對(duì)腫瘤進(jìn)行治療，不完全依賴于影像對(duì)腫瘤侵襲范圍的識(shí)別，故能有效地克服 局部治療的缺點(diǎn)。但由于全身及局部毒、副反應(yīng)以及膠質(zhì)瘤細(xì)胞對(duì)射線和藥物的 抗性，這一療法往往不能達(dá)到預(yù)期的有效治療效果，采用放射治療時(shí)由于受正常腦 組織放射耐受劑量的限制，CRT劑量一般不超過(guò)5560 Gy,這個(gè)劑量對(duì)于控制 高分級(jí)腦膠質(zhì)瘤來(lái)說(shuō)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。(2 )立體定向放射治療(stereotactic

7、radiotherapy , SRT):立體定向放射治 療借助于立體定向裝置和影像設(shè)備準(zhǔn)確定出靶區(qū)的空間位置，經(jīng)計(jì)算機(jī)優(yōu)化后，通過(guò)丫射線(丫刀)或高能X射線(X刀)聚焦照射,使靶區(qū)接受較高劑量照射而周圍 正常組織受照很低。立體定向放療的優(yōu)點(diǎn)為治療定位準(zhǔn)確，靶體積外劑量下降迅速，可以單次或分次地給予病灶較高劑量。但是高分級(jí)膠質(zhì)瘤往往呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，其亞臨床病變范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出影像學(xué)所見(jiàn)的病變范圍，單用SRT很難使計(jì)劃靶體積包括全部臨床靶體積。3)適形放射治療：三維適形放射治療通過(guò)使用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)技術(shù)，使腫瘤在獲得較高劑量的同時(shí)，腫瘤周圍正常組織的照射劑量明顯降低。通過(guò)提高腫瘤的放 射劑量,達(dá)到增加腫瘤

8、局部控制率的目的，從而減少腫瘤擴(kuò)散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能，提高生存質(zhì)量,減少并發(fā)癥，提高生存率。放射治療過(guò)程中出現(xiàn)脫發(fā)、腦水腫等急 性反應(yīng)及神經(jīng)損傷、內(nèi)分泌失調(diào)等慢性損害亦比常規(guī)放射治療少。不過(guò)，局部治療的一個(gè)最大缺陷在于極度依賴于影像對(duì)腫瘤侵襲范圍的識(shí)別，而迄今為至，尚無(wú) 一種影像設(shè)備能完全滿足識(shí)別腫瘤邊界的要求。4)立體定向引導(dǎo)內(nèi)放療及后裝治療。放射治療主要進(jìn)展集中在放射增敏劑的應(yīng)用和選擇，放射劑量、放射野、時(shí)間間隔的改進(jìn)上。大多數(shù)膠質(zhì)瘤對(duì)射線不敏感，因此應(yīng)用增敏劑來(lái)提高放射效果，可以 提高射線對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。放射增敏劑是指電離輻射中能增強(qiáng)生物效應(yīng)的 物質(zhì)，臨床上用于增強(qiáng)射線對(duì)腫瘤的殺傷能

9、力，在腫瘤的放射治療中具有很大的 應(yīng)用價(jià)值。目前常用增敏劑有硝基咪唑類、生物還原劑等。硝基咪唑類藥物，如Mis on idazole、SR22508、RO20328799等放射增敏劑,可選擇性增強(qiáng)缺氧細(xì)胞 對(duì)射線的敏感性，比單純放療效果提高 30 %70 %。對(duì)于不能夠完全切除的 腫瘤及復(fù)發(fā)的腫瘤應(yīng)用伽馬刀治療是有效的。有報(bào)道說(shuō)，對(duì)于U級(jí)星形細(xì)胞瘤，伽馬刀的局部腫瘤控制率達(dá)到 70 %93 %。低級(jí)別膠質(zhì)瘤的治療放療(RT)適應(yīng)證不適合手術(shù)的病人：腫瘤具有明顯的浸潤(rùn)特征；具有進(jìn)展 增殖的趨勢(shì)；成年病人。術(shù)后病人：存在不良預(yù)后因素，如老年病人、KPS 評(píng)分70、影像學(xué)腫瘤存在對(duì)比增強(qiáng)；存在高危險(xiǎn)

10、預(yù)后因素的病人。放療時(shí)間 窗及劑量手術(shù)后放療的時(shí)間窗并不影響放療的效果。放療劑量：50.4 Gy進(jìn)行28次分割；54 Gy進(jìn)行30次分割。每次分割的劑量2.0 Gy。高級(jí)別膠質(zhì)瘤的治療治療原則綜合廣泛手術(shù)切除 +放療+化療。放療劑量1.8 Gy/次X33, 7周內(nèi)完成。七化療目前用以治療腦膠質(zhì)瘤的化療藥物主要有尼莫司汀 (Nimustine ACNU)、卡莫司 汀(bischloro2nit rosourea ,BC2NU)、洛莫司汀(chlorethyl cyclohexyl nit ros ourea ,CCNU)、甲基芐肼(Procarbazine , PCB)、甲氨喋呤(methot

11、rexate ,MTX)、環(huán)磷酰胺(Cyclophosph2amide ,CYP),替尼泊苷(vu2mon ,VM226) 等。常用的方案有 PCV方案(PCB + CCNU + VCR)、BVM方案(BCNU + V M226)等。1) 系統(tǒng)化療:化療是腦膠質(zhì)瘤治療的重要輔助治療方法。傳統(tǒng)的全身系統(tǒng)化療， 藥物劑量較大,而腫瘤局部藥物濃度較低，很易造成嚴(yán)重的肝臟損害及骨髓抑制。往往因?yàn)榭鼓[瘤藥物的毒副反應(yīng)較重而不得不放棄化療。2) 超選介入化療:超選頸內(nèi)動(dòng)脈介入化療是應(yīng)用微導(dǎo)管技術(shù)，在眼動(dòng)脈遠(yuǎn)心端,持續(xù)灌注有效化療藥物。它在一定程度上減少藥物在非腫瘤區(qū)聚集，克服了系統(tǒng)化療藥物劑量較大、腫瘤局

12、部藥物濃度低，毒副反應(yīng)較重的不足。但由于動(dòng)脈內(nèi) 選擇化療藥物濃度高，而靶血管的選擇不可能只達(dá)到理想的純腫瘤區(qū)灌注，因而 藥物對(duì)血管支配的正常腦組織損害較嚴(yán)重。此外，方法復(fù)雜、費(fèi)用高也是超選化 療的不足之處。3）瘤腔內(nèi)化療技術(shù)：通過(guò)將化療藥物直接注入瘤內(nèi)或腫瘤切除后殘腔內(nèi)的方法。瘤內(nèi)化療的優(yōu)點(diǎn)：瘤內(nèi)局部化療藥物濃度高；藥物與腫瘤接觸時(shí)間久； 不受藥物水溶性、脂溶性及血腦屏障的影響；全身不良反應(yīng)小等?；熕幬?的緩釋技術(shù)，尤其是多聚體緩釋劑能使藥物緩慢、恒速、持續(xù)地釋放，使瘤內(nèi)化療的效果更好?；熯m應(yīng)證及方案適應(yīng)證：臨床或影像學(xué)證實(shí)進(jìn)展的LGG （存在細(xì)胞增殖活躍,并有間變的可能）；術(shù)后復(fù)發(fā)的LG

13、G。化療方案包括 TMZ方案、PCV方案、AVM方案和TMZ12個(gè)療程化療方案。 其中TMZ方案需要： 動(dòng)態(tài)MRI觀察示腫瘤明顯縮小；病人一般狀況逐步 得到改善；病人神經(jīng)功能得到明顯改善；治療過(guò)程中皮質(zhì)類固醇的需要量 減少。在完成6個(gè)療程的治療后，病人能夠很好的耐受，并且至少符合以上四條 標(biāo)準(zhǔn)之一者可以在接受6個(gè)療程的化療后，達(dá)到12個(gè)療程的最長(zhǎng)治療。八放、化療聯(lián)合治療方案TMZ+放療：放療計(jì)劃：放射劑量1.8Gy/次，5 d/周，連續(xù)6周。化療計(jì) 劃：與放療同時(shí)應(yīng)用 TMZ75 mg/（m2d） , 7 d/周，在放療完成后間斷4周， 病人再次接受6個(gè)周期的輔助性TMZ治療,即連續(xù)服藥5 d

14、后間隔28 d的標(biāo) 準(zhǔn)治療方案,開(kāi)始劑量為150 mg/m2,第二個(gè)療程為200 mg/m2。PCV+放療：放療計(jì)劃：1.8 Gy/次X33,首先進(jìn)行，7周內(nèi)完成。PCV化療:CCNU 110 mg/m2, Procarbazine 60 mg/m2, Vincristine 1.4 mg/m2,從第 10 周開(kāi)始，連續(xù) 6 個(gè)療程。 PCV 化療：CCNU130mg/m2, Procarbazine 75 mg/m2, Vincristine 1.4 mg/m2,先進(jìn)行 4 個(gè)療程。放療計(jì)劃:1.8 Gy/ 次 X33, 從第28周開(kāi)始。九老年（65歲以上）病人治療對(duì)于KPS 60分并且能夠

15、耐受手術(shù)的病人應(yīng)該首先考慮行腫瘤切除術(shù)，然后再考慮輔助放療和化療。放療：對(duì)于不能耐受手術(shù)的、經(jīng)臨床或組織活檢證實(shí)的老年 HGG病人可采取放 療。放療方案：總量40 Gy, 15次分割，3周完成；總量34 Gy, 10次分 割，2周完成。化療:避免使用骨髓抑制作用強(qiáng)的化療藥物，目前以TMZ方案最合適。十光動(dòng)力治療光動(dòng)力治療腦膠質(zhì)瘤的基本原理是：機(jī)體在接受光敏劑一定時(shí)間后，光敏劑可通 過(guò)被腫瘤破壞的血腦屏障，以相對(duì)較高濃度存留在腦腫瘤組織內(nèi)，此時(shí)以特定波長(zhǎng) 的光（激光）照射腫瘤部位，光敏劑發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)，在有氧情況下，產(chǎn)生化學(xué)性質(zhì) 非常活潑的單態(tài)氧和（或）某些自由基，與腫瘤組織和細(xì)胞內(nèi)的多種生物大

16、分子發(fā) 生作用,引起功能障礙和結(jié)構(gòu)損傷，最終導(dǎo)致腫瘤組織消亡。有研究表明，光動(dòng)力學(xué) 治療能明顯激發(fā)宿主對(duì)腫瘤細(xì)胞的抗腫瘤免疫反應(yīng)，可激發(fā)一系列免疫因子的產(chǎn) 生和淋巴細(xì)胞在腫瘤中的浸潤(rùn)，具有明確的腫瘤疫苗效果。十一基因治療基因治療是指以臨床治療和基礎(chǔ)研究為目的、 通過(guò)載體介導(dǎo)方法將外源性遺傳物 質(zhì)轉(zhuǎn)移到人體靶細(xì)胞，并使其表達(dá)的一系列細(xì)胞與分子生物學(xué)技術(shù)和方法。常用 的轉(zhuǎn)移基因有以下四類：化療藥物敏感基因；腫瘤抑制基因；自殺基因；刺激機(jī)體產(chǎn)生抗腫瘤免疫的基因。川期臨床研究個(gè)別報(bào)道令人興奮，但總體效 果并不滿意，其主要原因可能與逆轉(zhuǎn)錄病毒在體內(nèi)轉(zhuǎn)染膠質(zhì)瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)染率低有 關(guān)。十二免疫治療免疫治療是目

17、前膠質(zhì)瘤治療研究的又一新熱點(diǎn)，其中尤以細(xì)胞疫苗的研究為甚。細(xì)胞疫苗相對(duì)于蛋白質(zhì)、分子水平的疫苗來(lái)說(shuō)，有以下優(yōu)點(diǎn)：制備簡(jiǎn)單；包含 有多種T細(xì)胞表位,可保證免疫的全面性及強(qiáng)效性；符合異質(zhì)性腫瘤個(gè)體化治 療方案。膠質(zhì)瘤中以樹(shù)突狀細(xì)胞(dendritic cells , DCs)為基礎(chǔ)的細(xì)胞疫苗研究 較多。實(shí)驗(yàn)研究表明DCs具有能夠引起潛在的抗腫瘤細(xì)胞毒性免疫反應(yīng)。DCs 是迄今為止所知的最強(qiáng)大的體內(nèi)抗原提呈細(xì)胞(antigen presenting cells , APCs),其抗原提呈能力可為其他提呈細(xì)胞的數(shù)百倍，能有效刺激靜息的T細(xì)胞誘發(fā) 初次免疫應(yīng)答，其在T細(xì)胞對(duì)腫瘤抗原的識(shí)別過(guò)程中起著重要的

18、作用。十其他仍處于試驗(yàn)中的治療方法聚合體薄片局部轉(zhuǎn)運(yùn)藥物的應(yīng)用；靶向治療(Target therepy)；免疫治療；立體定向放療；DNA修復(fù)抑制劑的應(yīng)用；放療增效劑的應(yīng)用。特殊的治療如光敏療法、硼中子捕獲治療、熱療等。局部化療、間質(zhì)內(nèi)放療、局 部免疫治療、微包囊技術(shù)在神經(jīng)腫瘤治療中的應(yīng)用、神經(jīng)干細(xì)胞技術(shù)、對(duì)流增強(qiáng)的藥物釋放技術(shù)等特殊的治療，只能在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和選擇性的患者使用。辦公室衛(wèi)生管理制度一、主要內(nèi)容與適用范圍1 本制度規(guī)定了辦公室衛(wèi)生管理的工作內(nèi)容和要求及檢查與考核。2 此管理制度適用于本公司所有辦公室衛(wèi)生的管理二、定義1 公共區(qū)域：包括辦公室走道、會(huì)議室、衛(wèi)生間，每天由行政文員進(jìn)行清掃;1. 公共區(qū)域環(huán)境衛(wèi)生應(yīng)做到以下幾點(diǎn):1) 保持公共區(qū)域及個(gè)人區(qū)域地面干凈清潔、無(wú)污物、污水、浮土，無(wú)死角。2) 保持門(mén)窗干凈、無(wú)塵土、玻璃清潔、透明 3) 保持墻壁清潔，表面無(wú)灰塵、污跡。4 )保持掛件、畫(huà)框及其他裝飾品表面干凈整潔。5) 保持衛(wèi)生間、洗手池內(nèi)無(wú)污垢，經(jīng)常保持清潔，毛巾放在固定(或隱蔽)的地方。6) 保持衛(wèi)生工具用后及時(shí)清潔整理，保持清潔、擺放整齊。7)垃圾簍擺放緊靠衛(wèi)生間并及時(shí)清理，無(wú)溢滿現(xiàn)象。2. 辦公用品的衛(wèi)生管理應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：1) 辦