國(guó)家基本國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)匯總的應(yīng)用

1、a thesis submitted toxxxin partial fulfillment of the requirementfor the degree ofmaster of engineering國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)匯總國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架1998年12月，國(guó)務(wù)院發(fā)布了關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定(國(guó)發(fā)199844號(hào))，要求在全國(guó)范圍內(nèi)

2、建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為核心的多層次的醫(yī)療保障體系。該決定指出，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng);城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理;基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān);基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。按照國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定(國(guó)發(fā)199844號(hào))的要求，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架包括六個(gè)部分

3、：一、是建立合理負(fù)擔(dān)的共同繳費(fèi)機(jī)制基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同繳納，體現(xiàn)國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制特征和權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同繳納，不僅可以擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)資金的來(lái)源，更重要的是明確了單位和職工的責(zé)任，增強(qiáng)個(gè)人自我保障意識(shí)。這次改革中國(guó)家規(guī)定了用人單位繳費(fèi)率和個(gè)人繳費(fèi)率的控制標(biāo)準(zhǔn)：用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右，具體比例由各地確定，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。二、是建立統(tǒng)籌基金與個(gè)人帳戶基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會(huì)統(tǒng)籌使用的統(tǒng)籌基金和個(gè)人專(zhuān)項(xiàng)使用的個(gè)人帳戶基金組成。個(gè)人繳費(fèi)全部劃入個(gè)人帳戶，單位繳費(fèi)按30%左右劃入個(gè)人帳戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。個(gè)人帳戶專(zhuān)項(xiàng)用于本

4、人醫(yī)療費(fèi)用支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有。三、是建立統(tǒng)帳分開(kāi)、范圍明確的支付機(jī)制統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶確定各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付大額和住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶主要支付小額和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金要按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據(jù)各地的實(shí)際情況和基金的承受能力，確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。四、是建立有效制約的醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)制基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍僅限于規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;對(duì)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店實(shí)行定點(diǎn)管理;社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店)要按協(xié)議規(guī)定的結(jié)算辦法進(jìn)行

5、費(fèi)用結(jié)算。五、是建立統(tǒng)一的社會(huì)化管理體制基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一定統(tǒng)籌層次的社會(huì)經(jīng)辦，原則上以地級(jí)以上行政區(qū)(包括地、市、州、盟)為統(tǒng)籌單位，也可以縣為統(tǒng)籌單位，由統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金的統(tǒng)一征繳、使用和管理，保證基金的足額征繳、合理使用和及時(shí)支付。六、是建立完善有效的監(jiān)管機(jī)制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專(zhuān)戶管理;社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全規(guī)章制度;統(tǒng)籌地區(qū)要設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督組織，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。要進(jìn)一步建立健全基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)制度。這些內(nèi)容基本上確定了新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的大致框架，奠定了將來(lái)統(tǒng)一全國(guó)制度的基礎(chǔ)，便于各地在制定改革方案時(shí)

6、有所遵循，同時(shí)也給各地留下了因地制宜作出具體規(guī)定的空間?；踞t(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍(一)服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)1.掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。2.出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。(二)非疾病治療項(xiàng)目類(lèi)1.各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。2.各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。3.各種健康體檢。4.各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。5.各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi)1.應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(pet)、電子束ct、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具。3

7、.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。4.各省物價(jià)部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。(四)治療項(xiàng)目類(lèi)1.各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源。2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。3.近視眼矯形術(shù)。4.氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。(五)其他1.各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。2.各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目?；踞t(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍 (一)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi)l.應(yīng)用-射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置(ct)、立體定向放射裝置(-刀、-刀)、心臟及血管造影線機(jī)(含數(shù)字減影設(shè)備)、核磁共振成像裝置(mri)

8、、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置spect)、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。2.體外震波碎石與高壓氧治療。3.心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。4.各省物價(jià)部門(mén)規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。(二)治療項(xiàng)目類(lèi)1.血液透析、腹膜透析。2.腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。3. 心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目。(三)其他各省勞動(dòng)保障部門(mén)規(guī)定的價(jià)格昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)用材料。藥品目錄制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的根本目的是為了保證城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收

9、支平衡。藥品費(fèi)用支出是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的重要組成部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是按照“低水平、廣覆蓋”的原則建立起來(lái)的保障基本醫(yī)療需求的社會(huì)保險(xiǎn)制度，其保險(xiǎn)基金的總量有限，必須在維護(hù)基金收支平衡的前提下，最大可能地發(fā)揮基金的利用效率，對(duì)在基金支出中占主要部分的藥品費(fèi)用進(jìn)行控制。采用制定藥品目錄的辦法控制藥品費(fèi)用支出，是由中國(guó)目前醫(yī)藥管理體制的現(xiàn)狀決定的。中國(guó)上市的藥品數(shù)量大、品種多。截止1997年，中國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)已達(dá)6391家，共生產(chǎn)4000多種西藥制劑，8000多種中成藥。由于藥品流通體制管理不健全，同一藥品在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、國(guó)產(chǎn)藥與進(jìn)口藥之間價(jià)格差異較大，有些藥品的零售價(jià)格相差幾十倍。在藥品市

10、場(chǎng)管理中還存在著上市藥品的質(zhì)量不一、治療性與一般保健性藥品混同管理等現(xiàn)象?；踞t(yī)療保險(xiǎn)如果不根據(jù)藥品的性質(zhì)、療效和價(jià)格，將參保人員的用藥限制在一定的范圍內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將出現(xiàn)浪費(fèi)，收支難保平衡。通過(guò)限定藥品的使用范圍，控制醫(yī)療保險(xiǎn)藥品費(fèi)用的支出，是絕大多數(shù)國(guó)家普遍采用的辦法。中國(guó)公費(fèi)、勞保醫(yī)療從建立初期就對(duì)用藥范圍有明確的限定。從1993年開(kāi)始，國(guó)家有關(guān)部門(mén)制定了公費(fèi)醫(yī)療用藥報(bào)銷(xiāo)范圍，對(duì)控制公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的支出，防止浪費(fèi)，保障職工的基本醫(yī)療起到了積極的作用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度建立之后，要繼續(xù)延用這一有效的管理方式。但自1996年公費(fèi)醫(yī)療用藥報(bào)銷(xiāo)范圍頒布之后，一直沒(méi)有進(jìn)行調(diào)整，部分品種老化過(guò)時(shí)，

11、同時(shí)還存在報(bào)銷(xiāo)范圍不適應(yīng)中國(guó)地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異較大的現(xiàn)實(shí)國(guó)情等弊病。因此，需要在公費(fèi)醫(yī)療用藥報(bào)銷(xiāo)范圍的基礎(chǔ)上，制定符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。各省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)可參考目前執(zhí)行的公費(fèi)、勞保醫(yī)療用藥范圍以及當(dāng)?shù)丶膊∽V和用藥習(xí)慣，對(duì)國(guó)家藥品目錄中的乙類(lèi)藥品進(jìn)行調(diào)整。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品目錄和本省(區(qū)、市)調(diào)整公布的藥品目錄。對(duì)本省(區(qū)、市)藥品目錄中的乙類(lèi)藥品，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力和職工的經(jīng)濟(jì)承受能力，制定合理的給付辦法和標(biāo)準(zhǔn);對(duì)國(guó)家和省(區(qū)、市)明確規(guī)定限制使用范圍的藥品，應(yīng)分別作出限制適應(yīng)癥或醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師級(jí)別或科別的規(guī)定。對(duì)于經(jīng)省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門(mén)