2534521542血透室三甲檢查項(xiàng)目

1、4221專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)、血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）、血液透析室管理規(guī)范的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。42211血液透析室設(shè)置符合規(guī)范【】 1血液透析為省級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目。2按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)要求設(shè)置。 3按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范加強(qiáng)管理?！尽糠稀啊?，并有主管部門對血液透析室進(jìn)行監(jiān)督管理?！尽糠稀啊?，并血液透析室建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)要求，管理規(guī)范。42212 醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求【】1 至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。20臺血液

2、透析機(jī)以上，每增加10臺血液透析機(jī)至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備腎臟病學(xué)副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。2 每臺血液透析機(jī)至少配備0.4名護(hù)士；血液透析室護(hù)士長或護(hù)理組長應(yīng)由 具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護(hù)士擔(dān)任。3 至少有1名技師，該技師應(yīng)當(dāng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識以及一定的醫(yī)療知識，熟悉血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)；4 上述崗位有明確職責(zé)。5 醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具有3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷。【】符合“”，并1有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施。2有主管部門履行監(jiān)督管理職責(zé)，對問題和缺陷有改

3、進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并對醫(yī)、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行定期評價，各崗位配置符合規(guī)范。42213 分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定【】1 分區(qū)布局（1）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。（2）具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、 治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。 2房屋、設(shè)施（1）每個血液透析單元由一臺血液透析機(jī)和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要；（2）每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接

4、口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動負(fù)壓抽吸裝置。（3）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護(hù)士工作站，便于護(hù)士對患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作；（4）水處理間的使用面積不低于水處理機(jī)占地面積的1.5倍；（5）治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。3設(shè)備（1）基本設(shè)備：至少配備10臺血液透析機(jī)；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護(hù)物品；開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備。（2）急救設(shè)備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。（3）信息化設(shè)備：至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦。【】符合“”，并 有保障上述規(guī)定落實(shí)的措施，對問題和缺陷及時反饋，有改進(jìn)?！尽糠?/p>

5、合“”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定。4222有質(zhì)量管理制度與緊急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全42221 有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)【】1有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。2有崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要求?！尽糠稀啊?，并 1對相關(guān)制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實(shí)情況進(jìn)行檢查。 2對血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施。【】符合“”，并通過信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液透析質(zhì)量監(jiān)測，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。42222 有血液透析患者登

6、記及病歷管理制度【】1有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理。2透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。3病歷書寫規(guī)范，有培訓(xùn)與教育?！尽糠稀啊保⒃嚎苾杉墝χ贫嚷鋵?shí)情況有監(jiān)督檢查，有問題與缺陷及時反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保⒌怯涃Y料完善，病歷書寫規(guī)范，改進(jìn)措施落實(shí)。42223 設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度【】1有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓(xùn)。2建立透析設(shè)備檔案，對透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備使用與維護(hù)有記錄?！尽糠稀啊?，并對制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查并記錄，對存在的問題與缺陷有改進(jìn)措施。【】符合“”，并設(shè)備操作規(guī)范，設(shè)備維

7、修響應(yīng)及時，使用、維修記錄完整，改進(jìn)措施落實(shí)。42224 緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案【】1有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。2有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。3對上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。4對應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評價?！尽糠稀啊保?有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分析，有改進(jìn)措施。2按規(guī)定實(shí)施不良事件無責(zé)報(bào)告。【】符合“”，并對措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有持續(xù)

8、改進(jìn)。4.22.3醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案42231 醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程【】1有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度。2有傳染病患者隔離制度與具體措施。3有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練。【】符合“”，并1主管部門和科室檢查制度落實(shí)情況，對存在問題與缺陷有改進(jìn)的措施。2建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，設(shè)定感染控制指標(biāo)，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測?！尽糠稀啊保⑨t(yī)院感染管理與相關(guān)主管部門對問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。42232 患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾病檢測【】1有接診制度，對所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎

9、病毒、進(jìn)行血液傳播性疾病檢 梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。2乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析。3向患者及家屬、授權(quán)委托人進(jìn)行血液傳播性疾病方面的解釋說明，簽署血液透析知情同意書。【】符合“”，并有主管部門監(jiān)督檢查記錄，科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。【】符合“”，并醫(yī)院感染管理與主管部門對問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評價，有持續(xù)改進(jìn)。42233 醫(yī)療廢棄物管理符合有關(guān)規(guī)定【】1按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例對醫(yī)療廢物進(jìn)行正確分類和處理。2廢液排入污水處理系統(tǒng)。3定期對反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，

10、沖洗后檢測消毒劑殘留量，有記錄。【】符合“”，并主管部門定期監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷有改進(jìn)措施。【】符合“”，并醫(yī)院感染管理與主管部門對醫(yī)療廢棄物管理進(jìn)行追蹤評價，有持續(xù)改進(jìn)。4224血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。42241 血液透析機(jī)符合國標(biāo)要求【】1血液透析室設(shè)置4個以上透析單元，血液透析機(jī)符合國標(biāo)要求。2有設(shè)備檔案與記錄，每一臺透析機(jī)都建立檔案，檔案內(nèi)容至少包括透析的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、操作運(yùn)行和維修記錄等。3在用的透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，超濾準(zhǔn)確、監(jiān)測系統(tǒng)和報(bào)警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗(yàn)記錄。4有操作運(yùn)行和維修記錄。【】符合“”，并1科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。2主管部門進(jìn)

11、行追蹤與成效評價?！尽糠稀啊?，并各項(xiàng)工作記錄完整。42242 在用水處理設(shè)備的前處理和反滲機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，供應(yīng)充足的反滲水【】1水處理設(shè)備符合國標(biāo)要求。2有設(shè)備檔案與記錄，至少包括水處理設(shè)備的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問題和定期維修記錄。3反滲水供應(yīng)線路上不設(shè)開放式儲水裝置，防止二次污染的措施。4有操作運(yùn)行和維修記錄?！尽糠稀啊保?科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。2主管部門進(jìn)行追蹤與成效評價?！尽糠稀啊保?各項(xiàng)工作記錄完整。42243 各種透析器材管理符合要求【】1各種透析器材符合國家標(biāo)準(zhǔn)，存放在符合條件的庫房內(nèi)。2有提取使用流程與登記制度。3使用前認(rèn)真檢查，

12、無過期、破損現(xiàn)象。4記錄相關(guān)的不良反應(yīng)，并有應(yīng)對處理流程?！尽糠稀啊保?科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。2主管部門進(jìn)行追蹤與成效評價?！尽糠稀啊保⑨t(yī)院感染管理與主管部門對問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。4225透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。42251 有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄【】1有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。2有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄。（1）透析用水符合相關(guān)規(guī)范。參照美國醫(yī)療器械協(xié)會（）對血液透記錄。 析用水的要求管理。（2）透析用水定期進(jìn)行殘余氯及硬度檢測及電導(dǎo)率監(jiān)測（前

13、處理系統(tǒng)）。（3）透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測合格。【】符合“”，并科室有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并對改進(jìn)措施落實(shí)情況有評價，持續(xù)改進(jìn)有效。42252 透析液配制符合要求【】1透析液和透析粉符合國家標(biāo)準(zhǔn)。2透析液配制有操作常規(guī)。【】符合“”，并科室按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄【】符合“”，并主管部門對問題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。4226執(zhí)行血液透析器復(fù)用操作規(guī)范。42261 醫(yī)院對透析器復(fù)用有管理制度和流程，患者知情有明確的規(guī)定?！尽?對透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程。2除依法批準(zhǔn)的有明確標(biāo)識的可重復(fù)使用的血液透析器外，不復(fù)用其他任何同意有明確透析器

14、。3醫(yī)院對透析器復(fù)用的知情同意有明確的規(guī)定。（1）復(fù)用前應(yīng)向患者或其家屬、授權(quán)委托人說明復(fù)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用并簽署知情同意書。（2）艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性患者及其他可能通過血液傳播傳染病的患者使用過的血液透析器不復(fù)用。（3）丙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性患者使用過的血液透析器在復(fù)用時應(yīng)與其他患者的血液透析器隔離。4所有復(fù)用記錄都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)記錄的要求，需注明記錄日期及時間并簽名?！尽糠稀啊?，并1復(fù)用登記記錄完整，復(fù)用案例與透析器可追溯。2科室有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題有改進(jìn)措施。【】符合“”，并醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)

15、改進(jìn)有成效。42262 對從事血液透析器復(fù)用有規(guī)定。【】1從事血液透析器復(fù)用的人員必須是護(hù)理人員、技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)的專門人的人員。復(fù)用人員經(jīng)過充分的培訓(xùn)及繼續(xù)教育，能理解復(fù)用的每個環(huán)節(jié)及意義，能夠按照每個流程進(jìn)行操作，并符合復(fù)用技術(shù)資格要求。2復(fù)用過程中對消毒劑過敏的患者使用過的血液透析器不能復(fù)用。3有血液透析器復(fù)用操作流程，有設(shè)備檢測記錄。（1）復(fù)用設(shè)備合理設(shè)計(jì)，并經(jīng)測試能夠完成預(yù)定的任務(wù)。（2）血液透析器復(fù)用只能用于同一患者，標(biāo)簽必須能夠確認(rèn)使用該血液透析器的患者，復(fù)用及透析后字跡應(yīng)不受影響，血液透析器標(biāo)簽不應(yīng)遮蓋產(chǎn)品型號、批號、血液及透析液流向等相關(guān)信息。4抽查血液透析器復(fù)用次數(shù)均不超過

16、規(guī)定要求。（1）采用半自動復(fù)用流程，低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過5次，高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過10次。（2）采用自動復(fù)用流程，低通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過10次，高通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過20次。5廢棄血液透析器有登記、有處理流程?！尽糠稀啊保⒖剖矣斜O(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保⑨t(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。4227科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點(diǎn)是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，

17、促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。42271 有科室質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理【】1由科主任、護(hù)士長等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理，有工作計(jì)劃與工作記錄。2有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）?！尽糠稀啊?，并科室質(zhì)量管理小組定期活動，每季至少一次?！尽糠稀啊?，并質(zhì)量管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。42272 建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫，做到實(shí)時記錄，有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)【】1血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程。2有運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫，做到實(shí)時記錄。（1）質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)血液透析機(jī)臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)理人員。年度血液

18、透析（簡稱“血透”）總例數(shù)。年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。年度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。年度血透患者乙肝病毒表面抗原或抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。年度血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。（2）維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。年度溶質(zhì)清除（尿素下降率65%）例數(shù)。年度腎性貧血的糾正（血紅蛋白110/）例數(shù)。年度鈣磷代謝（鈣磷乘積552/2）例數(shù)。年度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)血清甲狀旁腺素（）100300/例數(shù)。年度血管通路類別：動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。年度血壓控制（透析間期血壓90/60150/90）例數(shù)。年度平均每名患者透析時間例數(shù)。年度患者主觀舒適度評價。年度腹膜透析例次?！尽糠稀啊?，并1定期對質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評價，對存在問題有改進(jìn)措施。2主管部門有監(jiān)管，對存在問題與缺陷的改進(jìn)情況有評價?！尽糠稀啊?，并科室運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標(biāo)與同行比較，追蹤評價，持續(xù)改進(jìn)。以下紅色的為簡歷模板不需要的可以編輯刪掉，謝謝x x x 個 人 簡 歷基本信息姓 名：xxx