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附件3醫(yī) 藥 衛(wèi) 生 人 員 進(jìn) 修申 請 表進(jìn)修科目 （注：進(jìn)修臨床專業(yè)請付執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照復(fù)印件）姓 名 選送單位 單位地址 單位電話 郵政編碼 二oo 年 月 日姓 名性別年齡健康狀況本人成份文化程度是否黨團(tuán)員籍 貫職務(wù)職稱何時參加工 作現(xiàn)在工作單 位主要學(xué)歷起 止 年 月學(xué) 校 名 稱主要工作經(jīng)歷起 止 年 月工作單位名稱職 務(wù)本人政治表現(xiàn)本人專業(yè)水平本人外語水平選意送單位見（蓋章） 年 月 日上門級審行核政意部見（蓋章） 年 月 日接意受單位見（蓋章） 年 月 日結(jié) 業(yè) 鑒 定 和 考 核 成 績個人鑒定年 月 日科室考核進(jìn)修期限 年 月 日 至 年 月 日進(jìn)修考勤全勤 病假 事假醫(yī)德技能醫(yī)療文件成績醫(yī)德優(yōu)、良、可、差技能優(yōu)、良、可、差醫(yī)療文件優(yōu)、良、可、差（簽名） 年 月 日醫(yī)院鑒定（蓋章） 年 月 日

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