新建扣眼穿刺

1、主要內(nèi)容 扣眼穿刺法簡(jiǎn)介扣眼穿刺法簡(jiǎn)介1 如何建立扣眼隧道如何建立扣眼隧道 2 扣眼穿刺法的優(yōu)缺點(diǎn)扣眼穿刺法的優(yōu)缺點(diǎn)4 扣眼穿刺法要點(diǎn)扣眼穿刺法要點(diǎn)3 5扣眼法穿刺應(yīng)用改進(jìn)扣眼法穿刺應(yīng)用改進(jìn) 發(fā)展史 美國(guó)腎病基金會(huì) (National Kidney Foundation, NKF)臨床實(shí)踐指 南中指出，扣眼法是有效防止動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的最佳穿刺方法 扣眼穿刺法在日本和歐洲國(guó)家已經(jīng)開(kāi)展扣眼穿刺法在日本和歐洲國(guó)家已經(jīng)開(kāi)展30余年余年 在北美如美國(guó)和加拿大也得到廣泛的認(rèn)同和推廣在北美如美國(guó)和加拿大也得到廣泛的認(rèn)同和推廣,13個(gè)國(guó)家在用個(gè)國(guó)家在用 國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)2007年由浙江邵逸夫醫(yī)院首先開(kāi)展，越來(lái)越受關(guān)

2、注年由浙江邵逸夫醫(yī)院首先開(kāi)展，越來(lái)越受關(guān)注 優(yōu)缺點(diǎn) 它只能用于自體動(dòng)靜脈瘺，穿刺成功率高，不會(huì)形成密密麻麻的 瘢痕，極大降低了血管瘤、血管狹窄、血栓等血透并發(fā)癥發(fā)生，減 少血腫的形成，沒(méi)有增加患者感染率和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)內(nèi)瘺 使用壽命，能降低患者焦慮，疼痛，是尿毒癥患者比較理想的動(dòng)靜 脈穿刺方式，值得推廣。 但這項(xiàng)技術(shù)最大的缺點(diǎn)就是護(hù)士的配置問(wèn)題，要求護(hù)士具有熟練的 穿刺技術(shù)并隨患者固定排班。 影響因素 患者在兩次透析問(wèn)體重的過(guò)度增長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致血管壁上的入口和隧道移位，在穿刺時(shí) 遇到阻力后需略微改變角度 痂的影響因素 鈍針穿刺的手法 肢體位置的擺放是重要因素之一，如果不是按最初形成隧道時(shí)的位置

3、擺放，將引 起隧道扭曲，可導(dǎo)致穿刺失敗，增加假隧道的形成幾率。 操作程序不一致，如是否用止血帶，用止血帶后血管充盈，易引起血管壁上的入 口和隧道的移位。 n 同一進(jìn)針點(diǎn) n 同一進(jìn)針角度 n 同一進(jìn)針深度 n 鈍針 n 清除血痂 n 只能用于自體動(dòng)靜脈瘺 扣眼穿刺技術(shù)扣眼穿刺技術(shù) 扣眼穿刺法簡(jiǎn)介 1984年由 Kronung重新命名為“扣眼穿刺法”（Buttonhole Puncture Technique） 包括2個(gè)階段：先建立扣眼隧道，然后使用鈍針進(jìn)行穿刺 ZvzzvvzzvzvzvzvzvzvvzzvzvzvzvzvZvzzvvzzvzvzvzvzvzvvzzvzvzvzvzv zzzz

4、zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz zzzzzzzzzzzzzzzzzzxxxxxxxxxxxxzzzzzzzzzzzzzzzzzzxxxxxxxxxxxx xxxq hgtr Tr 4xxxq hgtr Tr 4 扣眼穿刺技術(shù)介紹 扣眼穿刺最大的優(yōu)勢(shì)扣眼穿刺最大的優(yōu)勢(shì) n 降低患者焦慮,疼痛,提高患者滿(mǎn)意度 n 穿刺成功率高 n 沒(méi)有增加患者感染率和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn) -A. Flynn/A. Linton, Bendigo Health Dialysis, Australia 8 Photo courte

5、sy of Medisystems Corporation 銳針和鈍針的區(qū)別銳針和鈍針的區(qū)別 步驟 首次穿刺由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士， 認(rèn)真的進(jìn)行內(nèi)瘺和動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn) 的的評(píng)估，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距離內(nèi)瘺吻合口5cm 以上 隧道的形成:三同一定， 隧道形成后要及時(shí)改用鈍針穿刺 隧道形成方法 1 內(nèi)瘺銳針穿刺法：專(zhuān)人法 2隧道器放置法 n 同一進(jìn)針點(diǎn) n 同一進(jìn)針角度 n 同一進(jìn)針深度 專(zhuān)人法專(zhuān)人法 內(nèi)瘺銳針穿刺法 三同一定 固定1名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行操作，選擇合適的穿 刺部位和方向，每次穿刺前去除覆蓋在穿刺點(diǎn)上的痂，針尖朝上， 針體與皮膚成2025進(jìn)針，進(jìn)人血管后放低角度，平行輕輕地 推人血管。此后每次都以

6、相同的穿刺點(diǎn)、相同的角度、相同的深度 進(jìn)行穿刺，這是隧道形成的關(guān)鍵。一般6-9次穿刺(23周)即可形 成隧道，糖尿病患者所需時(shí)間較長(zhǎng)，一般12次(約1個(gè)月)。隧道形 成后換成鈍針穿刺用“輕柔”的穿刺方法，穿刺時(shí)鈍針要順著隧 道溫和旋轉(zhuǎn)地滑入血管類(lèi)似于放置耳釘。對(duì)于何時(shí)開(kāi)始鈍針穿刺， Ball Esl研究觀察當(dāng)穿刺時(shí)阻力減弱，可順著隧道滑進(jìn)，一般到第8 次可以用鈍針穿刺。此方法簡(jiǎn)單易行，但是要求固定同1名護(hù)士操 作而且隧道形成的時(shí)間較長(zhǎng)。 隧道器放置法 套管針留置法 “圖釘”隧道器 圖釘法 血管 皮膚表面Biohole 留置針?lè)?正確的穿刺方法正確的穿刺方法 留置針建立扣眼隧道 采用透析用留置針

7、建立動(dòng)靜脈通路，保留10天左右至扣眼隧道形成 優(yōu)點(diǎn) 簡(jiǎn)單、易于操作，不需要反復(fù)穿刺，對(duì)人力安排沒(méi)有特殊要求 缺點(diǎn): 留置針保留期間的潛在問(wèn)題，如導(dǎo)管堵塞、意外脫出、導(dǎo)管折斷、 滲血及感染的發(fā)生等 血管血管 皮下隧道皮下隧道 存在個(gè)體差異 穿刺點(diǎn)是否愈合? 穿刺點(diǎn)處是否能看到小洞? 穿刺時(shí)的阻力是否越來(lái)越小? 改用鈍針會(huì)有阻力感,但不要用力穿刺. 改用鈍針穿刺時(shí)機(jī)改用鈍針穿刺時(shí)機(jī) 技術(shù)關(guān)鍵 扣眼穿刺位置扣眼穿刺位置=組織隧道組織隧道+血管瓣血管瓣 組織隧道的形成和耳洞的形成很像 血管瓣是在血管同一處反復(fù)穿刺形成,當(dāng)組織隧道和血管瓣成形后, 就改為鈍針穿刺. 痂的去除 杏仁油滴在扣眼點(diǎn)上 穿刺前1

8、5min用2cmx2cm的無(wú)菌生理鹽水紗布蓋在痂上，或熱水毛 巾濕敷 金霉素軟膏或喜遼妥軟膏涂抹 土豆片外包保鮮膜 用鈍針的針尖或無(wú)菌針頭斜面或無(wú)菌鑷子將痂去除但有學(xué)者ESA9 研究提出，穿刺針或尖銳的器具不適用于去痂會(huì)導(dǎo)致皮膚的損傷 并將痂切成多個(gè)碎片。 去痂注意事項(xiàng)去痂注意事項(xiàng) n 穿刺前患者清洗穿刺手臂處皮膚 n 去痂前消毒皮膚 n 去痂 n 去痂后再次消毒皮膚 正確的穿刺方法 n穿刺針引導(dǎo)自己經(jīng)過(guò)隧道進(jìn)入瘺 管,而不是已經(jīng)成形的組織隧道引 導(dǎo)針的進(jìn)入. n 拇指和食指捏住針翼后面的部位 沿組織隧道穿刺 n可能隧道組織 水腫,隧道 狹窄 a)進(jìn)針時(shí)輕輕的左右旋轉(zhuǎn)穿刺 針, 專(zhuān)人操作 b)

9、用生理鹽水濕潤(rùn)針道 尋找血管瓣 n 如果隧道組織 水腫,會(huì)導(dǎo)致血 管瓣產(chǎn)生位移 鈍針穿刺至隧道頂端時(shí),需要微 微抬起針尖,尋找血管瓣 扣眼穿刺法要點(diǎn) 扣眼穿刺位置=組織隧道+血 管瓣 要點(diǎn)：穿刺時(shí)保持扣眼 穿刺點(diǎn)、隧道和內(nèi)瘺血管 壁開(kāi)口在一條直線(xiàn)上，從 而使鈍針順利通過(guò)隧道 打開(kāi)血管瓣。 扣眼穿刺法要點(diǎn) 如穿刺時(shí)遇到阻力，可將鈍針退出少許，輕微調(diào)整角度找到血管壁 入口，而不是強(qiáng)行進(jìn)針或使用銳針穿刺 穿刺針不能全部進(jìn)入皮膚，應(yīng)留1/16英寸（大約1.6mm）在外面， 以防止穿刺點(diǎn)皮膚凹陷導(dǎo)致血痂難以清除、穿刺困難、隧道損傷和 感染的發(fā)生 扣眼穿刺法要點(diǎn) 使用隧道建立者的穿刺角度、運(yùn)用觸摸式方法穿

10、刺、患者手臂處于 正確位置、使用壓脈帶保持內(nèi)瘺血管充盈、以及囑咐患者避免液體 攝入過(guò)量導(dǎo)致血管壁的通道發(fā)生移位 穿刺時(shí)需繃緊穿刺點(diǎn)皮膚,以防止血管滑動(dòng) 扣眼穿刺法的優(yōu)勢(shì) 扣眼法扣眼法 扣眼穿刺法的優(yōu)勢(shì) 繩梯法繩梯法 扣眼穿刺法的優(yōu)勢(shì) 區(qū)域法 8 8個(gè)月的區(qū)域穿刺的內(nèi)瘺 2020月扣眼穿刺的內(nèi)瘺 扣眼穿刺和區(qū)域穿刺（各扣眼穿刺和區(qū)域穿刺（各30例）一年后比較發(fā)現(xiàn)例）一年后比較發(fā)現(xiàn) 區(qū)域穿刺一年后，內(nèi)瘺的血管瘤形成和血管狹窄都高達(dá)區(qū)域穿刺一年后，內(nèi)瘺的血管瘤形成和血管狹窄都高達(dá) 100，而扣眼穿刺一年后則分別為而扣眼穿刺一年后則分別為6.67和和13.33。 扣眼法的內(nèi)瘺并發(fā)癥率明顯低于區(qū)域法，同

11、時(shí)對(duì)內(nèi)瘺血管扣眼法的內(nèi)瘺并發(fā)癥率明顯低于區(qū)域法，同時(shí)對(duì)內(nèi)瘺血管 的長(zhǎng)度要求不高，推薦為的長(zhǎng)度要求不高，推薦為內(nèi)瘺穿刺的首選方法內(nèi)瘺穿刺的首選方法 如果內(nèi)瘺血管長(zhǎng)度足夠，也可采用繩梯法，同時(shí)做好病人的宣教（記住穿刺的部如果內(nèi)瘺血管長(zhǎng)度足夠，也可采用繩梯法，同時(shí)做好病人的宣教（記住穿刺的部 位位 ） 在歐美國(guó)家，區(qū)域穿刺現(xiàn)已淘汰。但在國(guó)內(nèi)，許多醫(yī)院仍在歐美國(guó)家，區(qū)域穿刺現(xiàn)已淘汰。但在國(guó)內(nèi)，許多醫(yī)院仍 在沿用區(qū)域穿刺法在沿用區(qū)域穿刺法 2006 National Kidney Foundation, Inc. 不同時(shí)段的扣眼穿刺 3M 6M 12M 24 M 扣眼穿刺法的優(yōu)勢(shì) 文獻(xiàn)報(bào)道選用扣眼穿刺法

12、與區(qū)域穿刺法，12個(gè)月后內(nèi)瘺并發(fā)癥的比較 王文娟,吳春燕,應(yīng)迎娟,等.穿刺方法對(duì)血透動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響J.中華 護(hù)理雜, 2009,44(2):180-181. 扣眼穿刺法的優(yōu)勢(shì) 普通銳針和鈍針穿刺引起并發(fā)癥及疼痛評(píng)分 王文娟,應(yīng)迎娟,吳春燕,等.鈍針對(duì)預(yù)防內(nèi)瘺扣眼法穿刺并發(fā)癥的效果研究J.中國(guó)實(shí)用 護(hù)理雜志(中旬版),2010, 26(9B):26-27. 扣眼穿刺法的優(yōu)勢(shì) 患者的主觀感受 減輕患者的痛苦,穿刺時(shí)的疼痛評(píng)分 63%的患者焦慮程度 居家透析患者對(duì)穿刺的信心和滿(mǎn)意度 穿刺局部皮膚的美觀得到改善 扣眼穿刺法的優(yōu)勢(shì) 臨床客觀指標(biāo) 局部滲血 內(nèi)瘺狹窄及動(dòng)脈瘤形成的 扣眼穿刺法的優(yōu)勢(shì)

13、 醫(yī)護(hù)人員的反應(yīng) 75%的護(hù)士表示，對(duì)內(nèi)瘺穿刺困難的患者進(jìn)行操作時(shí)焦慮程度 絕大多數(shù)護(hù)士（83%） 認(rèn)為扣眼法節(jié)省了穿刺時(shí)間 大多數(shù)護(hù)士(61%)愿意選擇扣眼穿刺法 扣眼穿刺法的缺點(diǎn)及改進(jìn)措施 增加感染的風(fēng)險(xiǎn):局部感染及感染擴(kuò)散 穿刺困難 增加相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用 扣眼穿刺法的缺點(diǎn)及改進(jìn)措施 扣眼穿刺法的改進(jìn)措施 降低感染的發(fā)生率 解決穿刺困難的策略 改進(jìn)措施-防止感染 妥善準(zhǔn)備扣眼穿刺部位 操作前充分清洗并消毒穿刺部位皮膚 徹底清除血痂 穿刺點(diǎn)覆蓋無(wú)菌敷料 拔針后外涂抗生素軟膏如百多邦 改進(jìn)措施-防止感染 系統(tǒng)的質(zhì)量改進(jìn)方案 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 工作人員培訓(xùn) 患者自我管理教育 改進(jìn)措施-穿刺困難 成功

14、建立和維護(hù)扣眼隧道 使用正確的穿刺技術(shù) 改進(jìn)穿刺困難 成功建立和維護(hù)扣眼隧道 扣眼隧道最好由專(zhuān)人建立 記錄穿刺角度 每次穿刺都以同一角度到達(dá)隧道的血管通道，以盡可能減少扣眼隧 道并發(fā)癥的發(fā)生 專(zhuān)人建立和維護(hù)可使隧道的直徑盡可能接近穿刺針的直徑，減少因 多次或多個(gè)角度試穿所導(dǎo)致的隧道內(nèi)壁損傷、為細(xì)菌提供生存空間 和形成多個(gè)隧道,而導(dǎo)致感染的發(fā)生 8-10次銳針穿刺至扣眼隧道形成之后，改為鈍針穿刺，以減少對(duì)隧 道內(nèi)壁的損傷 實(shí)施專(zhuān)人法建立并維持扣眼隧道 穿刺時(shí)患者手臂的正確位置 保持內(nèi)瘺血管的充盈 穿刺過(guò)程中避免用力過(guò)大 （保持內(nèi)瘺針管的夾子處于開(kāi)放狀態(tài)，以 便及早發(fā)現(xiàn)鈍針已打開(kāi)血管瓣） 使用觸摸

15、式穿刺方法 用生理鹽水紗布浸濕血痂便于清除 以及制定標(biāo)準(zhǔn)的扣眼穿刺法操作規(guī)程 使用正確的穿刺技術(shù) 如何做到如何做到“三同三同”穿刺？穿刺？ 由于護(hù)士的穿刺手法可能會(huì)有所不同，可能達(dá)不到上述的由于護(hù)士的穿刺手法可能會(huì)有所不同，可能達(dá)不到上述的 三同穿刺要求，從而有可能使扣眼穿刺蛻變?yōu)閰^(qū)域穿刺三同穿刺要求，從而有可能使扣眼穿刺蛻變?yōu)閰^(qū)域穿刺 我們采取的方法定人穿刺，經(jīng)兩個(gè)月左右的我們采取的方法定人穿刺，經(jīng)兩個(gè)月左右的“三同三同”穿刺，穿刺， 均能很好地形成扣眼均能很好地形成扣眼 扣眼穿刺相關(guān)問(wèn)題扣眼穿刺相關(guān)問(wèn)題 改良型鈍針扣眼穿刺 采用針尖斜面傾斜結(jié)合向心離心交替穿刺的方法，通過(guò)與既往常規(guī) 穿刺技

16、 方法如：在上述鈍針扣眼穿刺法的基礎(chǔ)上，使用16G鈍針向心穿刺， 隔次透析離心穿刺，使形成兩個(gè)扣眼和皮下隧道，兩扣眼相距約2 cm，穿刺時(shí)交替使用，且穿刺時(shí)針面向左或向右稍?xún)A斜。 穿刺常規(guī)穿刺針面朝形成的創(chuàng)面呈“v”型，而改 良后的針面傾斜，穿刺形成的創(chuàng)面呈“”型，明 顯減小了創(chuàng)面的面積，從而減少了微炎癥狀態(tài) 并發(fā)癥 血管瘤 內(nèi)瘺狹窄 疼痛 感染 健康教育 扣眼穿刺患者的篩選及教育：固定在我院規(guī)律透析，具有自我管理 意識(shí)，能配合透析室工作人員的患者。經(jīng)扣眼穿刺知識(shí)宣教后，簽 訂扣眼穿刺知情同意書(shū)后最終確定為扣眼穿刺患者?？垩鄞┐袒颊?要識(shí)記扣眼的具體位置、穿刺針的方向、體會(huì)穿刺的深度等，并主

17、動(dòng)提供給不同的穿刺者。及時(shí)反饋穿刺時(shí)的感覺(jué)、壓迫止血的情況 等，保證穿刺處的清潔，不能自行抓撓去除扣眼痂皮，明確扣眼穿 刺只是從穿刺的角度來(lái)保護(hù)內(nèi)瘺，而內(nèi)瘺的自我護(hù)理當(dāng)然不能懈怠。 小 結(jié) 扣眼穿刺法，適合國(guó)人內(nèi)瘺血管條件，可大大減輕患者的痛苦、醫(yī) 護(hù)人員的工作壓力、降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使 用壽命 制定并實(shí)施扣眼穿刺法的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、強(qiáng)化工作人員的相關(guān)知識(shí) 和技能培訓(xùn)、患者的自我管理教育都是有效降低感染風(fēng)險(xiǎn)的措施 從長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度，扣眼穿刺法可降低患者因內(nèi)瘺并發(fā)癥而導(dǎo)致的各種 醫(yī)療費(fèi)用和衛(wèi)生資源的使用 該技術(shù)并非復(fù)雜，值得在臨床應(yīng)用和推廣 THANK YOU . 優(yōu)缺點(diǎn) 它只能用于自體動(dòng)靜脈瘺，穿刺成功率高，不會(huì)形成密密麻麻的 瘢痕，極大降低了血管瘤、血管狹窄、血栓等血透并發(fā)癥發(fā)生，減 少血腫的形成，沒(méi)有增加患者感染率和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)內(nèi)瘺 使用壽命，能降低患者焦慮，疼痛，是尿毒癥患者比較理想的動(dòng)靜 脈穿刺方式，值得推廣。 但這項(xiàng)技術(shù)最大的缺點(diǎn)就是護(hù)士的配置問(wèn)題，要求護(hù)士具有熟練的 穿刺技術(shù)并隨患者固定排班。 隧道形成方法 1 內(nèi)瘺銳針穿刺法：專(zhuān)人法 2隧道器放置法 技術(shù)關(guān)鍵 扣眼穿刺位置扣眼穿刺位置=組織隧道組織隧道+血管瓣血管瓣 組織隧道的形成和耳洞的形成很像 血管瓣是在血管同一處反復(fù)穿刺形成,當(dāng)組織隧道和血管瓣成形后, 就改為鈍針穿刺. 扣眼穿刺法要點(diǎn) 扣