【精】第三季度手術質(zhì)量監(jiān)測分析

1、2010年第三季度手術質(zhì)量監(jiān)測分析一、手術并發(fā)癥及計劃外手術情況（一）全院總體情況本季度共手術5850例次，其中四特類手術1684例次，腔鏡手術1820例次，急診手術1239例次，手術總量及腔鏡手術人次均較上一季度有一定增長，四特類手術例次基本持平，術后并發(fā)癥及計劃外手術發(fā)生例次及比例均較上一季度下降，術后并發(fā)癥共發(fā)生71人次，具體情況見下表。手術例次計劃外再次手術例次計劃外手術發(fā)生率術后并發(fā)癥例次術后并發(fā)癥發(fā)生率總例次5850110.19%761.30%四特類168490.53%452.67%腔鏡182020.11%130.71%急診123920.16%151.21%圖表1 第一、二季度各類

2、手術計劃外手術發(fā)生率比較上圖示，四特類、腔鏡手術及急診手術計劃外手術發(fā)生率較前兩季度均有明顯的下降，說明采取的整改措施落實到位，使全院手術后非計劃外手術發(fā)生率下降明顯。圖表2 第一、二季度各類手術并發(fā)癥發(fā)生率比較上圖示：四特類手術、腔鏡手術及急診手術的手術并發(fā)癥發(fā)生率較前兩季度均有明顯的下降，說明積極采取的措施還是比較有效的，希望各臨床科室要嚴密監(jiān)測手術質(zhì)量指標，如有異常要及時采取的措施，積極整改。（二）科室分布情況發(fā)生并發(fā)癥病人中11人次行計劃外再次手術，計劃外手術及術后并發(fā)癥主要發(fā)生于胃腸外科及婦科；胃腸外科共發(fā)生術后并發(fā)癥17例，其中1例再次手術，主要并發(fā)癥有術后切口感染9例、腸梗阻3例

3、，腸粘連2例。婦科共發(fā)生并發(fā)癥11例，其中創(chuàng)口脂肪液化4例，下肢深靜脈血栓2例，腸穿孔1例行計劃外再次手術。手術并發(fā)癥計劃外手術總計數(shù)76總計數(shù)11胃腸外科 計數(shù)17骨科一 計數(shù)3婦科 計數(shù)11胸外科 計數(shù)2血管胰脾疝科 計數(shù)8腫瘤外科 計數(shù)2胸外科 計數(shù)7婦科 計數(shù)1腦外科 計數(shù)6肝膽外科(11f) 計數(shù)1腫瘤外科 計數(shù)6急診科 計數(shù)1肝膽外科(11f) 計數(shù)5胃腸外科 計數(shù)1骨科一 計數(shù)5骨科二 計數(shù)3小兒外科 計數(shù)3泌尿科 計數(shù)2骨科三 計數(shù)1呼吸內(nèi)科 計數(shù)1急診科 計數(shù)1二、手術分級管理專項檢查情況共檢查了外科片區(qū)17個臨床科室，抽查34份手術病歷，總體執(zhí)行情況較好，總體符合率達到95

4、.10%。存在越級手術的科室有：產(chǎn)科、口腔科、骨科九病區(qū)及耳鼻喉科，存在越級審批的科室有：骨科九病區(qū)。三、手術安全核查、手術風險評估檢查情況此次專項檢查主要針對表單記錄的完整性及核對人員簽名情況，共檢查外科系統(tǒng)19個科室，抽查195份手術安全核查、手術風險評估表單，總體執(zhí)行符合率為85.64%，執(zhí)行情況尚可；記錄完整性執(zhí)行符合率為77.67%，明顯偏低，缺項比較多，醫(yī)生、麻醉師及護士簽名執(zhí)行率為93.43%，執(zhí)行情況較好。四、整改措施1、將2010年第三季度手術質(zhì)量監(jiān)測分析及時上傳至院內(nèi)網(wǎng)醫(yī)務部專欄內(nèi)，并短信通知相關臨床科室主任下載后在科內(nèi)進行傳達，引起各級醫(yī)務人員高度重視，要求科內(nèi)討論后科室

5、制定詳細的整改措施，職能部門跟蹤改進效果。2、外科系統(tǒng)圍手術期管理及手衛(wèi)生管理取得一定成效，但職能部門需進一步加強督查，不斷創(chuàng)新，不斷規(guī)范圍手術期管理及手衛(wèi)生管理。3、職能部門加強對外科系統(tǒng)手術質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析及監(jiān)管力度，將胃腸外科、婦科列入重點監(jiān)控對象。4、手術分級檢查發(fā)現(xiàn)的問題在一周內(nèi)及時反饋給臨床科室，并要求各科室及時進行整改并提交整改措施，由科主任簽字確認。5、重點科室組織手術分級審批制度回頭看，組織重點人群學習，強化手術分級審批的意識，提高手術分級審批執(zhí)行率，切實提高手術安全。6、充分發(fā)揮科內(nèi)病歷質(zhì)控員的作用，加強平時的監(jiān)控，對存在的問題及時告知相關人員進行整改，對有疑義的及時通知科主任進行協(xié)調(diào)落實。 7、首席醫(yī)生要加強手術安全核查表及手術風險評估表的