全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作方案

1、全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作方案根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的工作部署，為認(rèn)真做好年全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，依據(jù)衛(wèi)生部年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案，結(jié)合自治區(qū)實(shí)際制定本工作方案。一、工作目標(biāo)通過(guò)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，查找并解決抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問(wèn)題，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥，為完善行之有效的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理措施和長(zhǎng)效工作機(jī)制奠定基礎(chǔ)。二、活動(dòng)范圍全區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二級(jí)以上公立

2、醫(yī)院。三、組織管理衛(wèi)生廳成立全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制定全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作方案，具體負(fù)責(zé)全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的組織實(shí)施，督促、指導(dǎo)全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)。盟市衛(wèi)生行政部門對(duì)應(yīng)成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治組織機(jī)構(gòu)，按照衛(wèi)生部和自治區(qū)衛(wèi)生廳統(tǒng)一部署和要求，具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的督導(dǎo)檢查工作，督促、指導(dǎo)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立專門的整治工作機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)組織落實(shí)衛(wèi)生部、自治區(qū)衛(wèi)生廳和盟市衛(wèi)生局的各項(xiàng)工作要求，制定本機(jī)構(gòu)實(shí)施細(xì)則，并組織實(shí)施，落實(shí)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)。

3、四、重點(diǎn)任務(wù)和要求（一）落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織，建立和完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制；醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，圍繞整治方案的各項(xiàng)工作任務(wù)，層層分解并落實(shí)責(zé)任制，衛(wèi)生廳與三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)人、盟市衛(wèi)生局與二級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人與相關(guān)部門和臨床科室負(fù)責(zé)人、臨床科室負(fù)責(zé)與醫(yī)務(wù)人員分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制工作任務(wù)，達(dá)到各項(xiàng)指標(biāo)要求。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院長(zhǎng)、科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。衛(wèi)生廳將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)和

4、臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)指標(biāo)體系，進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)價(jià)考核。（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查自治區(qū)衛(wèi)生廳組織開展對(duì)全區(qū)二級(jí)以上公立醫(yī)院藥劑部門負(fù)責(zé)人基礎(chǔ)調(diào)查工作集中培訓(xùn)，明確調(diào)查內(nèi)容和調(diào)查方法，提出質(zhì)量要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照衛(wèi)生廳的調(diào)查要求，對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查，認(rèn)真填寫自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查表，調(diào)查的主要內(nèi)容是：購(gòu)入和使用抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、i類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例。（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系衛(wèi)生廳組織對(duì)全區(qū)二級(jí)以上公立醫(yī)院院感

5、和臨床微生物室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，明確院感和臨床微生物室在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)與任務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，為臨床醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度衛(wèi)生廳修訂自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理規(guī)定，對(duì)全區(qū)二級(jí)以上醫(yī)院分管負(fù)責(zé)人、藥事、醫(yī)務(wù)等管理部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)，落實(shí)分級(jí)管理規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)、考核，合格后授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)在衛(wèi)生部抗菌藥物分級(jí)目錄的框架內(nèi)，結(jié)合實(shí)際制定本機(jī)構(gòu)

6、抗菌藥物分級(jí)目錄，明確并限定不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，制定限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并能嚴(yán)格執(zhí)行。（五）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定和完善抗菌藥物采購(gòu)制度，明確采購(gòu)原則、流程及方法，要對(duì)本院抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，對(duì)存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種予以清退；嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品規(guī)數(shù)量，三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種，二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（

7、含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品規(guī)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）要向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因臨床工作需要，需采購(gòu)的抗菌藥物品種、規(guī)格超過(guò)上述規(guī)定，經(jīng)備案的衛(wèi)生行政部門審核同意后，向衛(wèi)生廳提出申請(qǐng)，并詳細(xì)說(shuō)明理由，由衛(wèi)生廳核準(zhǔn)其申請(qǐng)抗菌藥物的品種、規(guī)格的數(shù)量和種類。因特殊感染患者治療需求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)由臨床科

8、室提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)本機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組討論通過(guò)后，由藥學(xué)部門臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序不得超過(guò)5次。如果超過(guò)5次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購(gòu)目錄。調(diào)整后的采購(gòu)目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。（六）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立抗菌藥物臨床應(yīng)用、細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制和圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理制度，將住院患者抗菌藥物使用率控制在60%以內(nèi)，門診患者抗菌藥物處方比例控制在20%以內(nèi)，抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40ddd（ddd，defined daily do

9、ses,每日限定劑量）以內(nèi)；i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例控制在30%以下；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在24小時(shí)以內(nèi)。（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估自治區(qū)衛(wèi)生廳建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)機(jī)制，利用信息化手段對(duì)全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況適時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分利用信息化手段，定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，分析本院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)

10、生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)衛(wèi)生廳制定自治區(qū)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)方案，全區(qū)二級(jí)以上醫(yī)院按照方案要求開展檢測(cè)和監(jiān)測(cè)工作，根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率達(dá)到30%以上；開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施；醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照要求向全國(guó)和自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息和耐藥菌分布及耐藥情況等相關(guān)信息。（九）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理衛(wèi)生廳制定自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用醫(yī)師

11、和藥師資質(zhì)管理辦法，規(guī)范資質(zhì)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行），建立本院處方點(diǎn)評(píng)制度，并與醫(yī)師定期考核制度緊密結(jié)合。要組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及i類切口手術(shù)和介入治療病例。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院

12、公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。（十一）建立自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)自治區(qū)衛(wèi)生廳建立全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，監(jiān)測(cè)中心設(shè)在自治區(qū)臨床藥事管理質(zhì)控中心，與全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)互聯(lián)互通，組織全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，明確監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)和責(zé)任人，落實(shí)監(jiān)測(cè)工作任務(wù)；定期公布全區(qū)抗菌

13、藥物臨床應(yīng)用情況和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況，并適時(shí)提出改進(jìn)和干預(yù)意見(jiàn)，督促和指導(dǎo)本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理應(yīng)用抗菌藥物。（十二）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度待添加的隱藏文字內(nèi)容2衛(wèi)生廳和盟市衛(wèi)生局建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度，根據(jù)監(jiān)測(cè)情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對(duì)于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，召集醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一責(zé)任人誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報(bào)。（十三）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況衛(wèi)生廳和盟市衛(wèi)生局按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等法律法規(guī)，加大對(duì)抗菌藥物不合理使用的查處力度。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的醫(yī)師，衛(wèi)生行

14、政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改；問(wèn)題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生行政部門視情形給予警告、限期整改、通報(bào)批評(píng)處理；問(wèn)題嚴(yán)重的，追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人責(zé)任。（十四）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理定期例會(huì)制度衛(wèi)生廳和盟市衛(wèi)生局建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的定期例會(huì)制度，分析抗菌藥物臨床應(yīng)用整治效果，交流工作經(jīng)驗(yàn)，查找問(wèn)題，研究提出干預(yù)措施，通報(bào)抗菌藥物合理應(yīng)用和改進(jìn)情況。五、活動(dòng)步驟（一）自查自糾階段（年8月31日以前）醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)衛(wèi)生行政部門的工作安排，認(rèn)真排查梳理抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問(wèn)題，及時(shí)整改，并將自查自糾工作貫穿于活動(dòng)的始終。（二）督導(dǎo)檢查階段（年9月30日以前）1.專項(xiàng)檢查。自治區(qū)衛(wèi)生廳按照衛(wèi)生部統(tǒng)一部署和要求，結(jié)合年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”活動(dòng)組織開展全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗