護理不良事件案例成因分析報告

1、xxx人民醫(yī)院2013年護理不良事件案例成因分析年度報告為加強我院護理安全管理，提高護理質(zhì)量，更好的保障安全，減少護理不良事件的發(fā)生，確?；颊甙踩?，我院自1月開始鼓勵上報護理不良事件上報制度。現(xiàn)將我院2013年不良事件報告統(tǒng)計分析如下：2013年從1月至12月，共發(fā)生護理不良事件31件，來源于全院各個科室，發(fā)生率居前位的是：跌倒/墜床、給藥錯誤.一、2013年護理不良事件匯總護理不良事件項目 次數(shù)比率護理不良事件項目 次數(shù)比率輸液外滲、外漏26.4%違背操作規(guī)程13.2%跌倒/墜床825.8%燙 傷26.5%投訴13.2%針 刺13.2%給藥錯誤516.1%輸液反應(yīng)13.2%腕帶標示錯誤13.

2、2%查對錯誤26.5%漏執(zhí)行醫(yī)囑（治療/護理）39.7%管道滑脫39.7%走失13.2%二、主要不良事件分析：（一）跌倒/墜床8例： 跌倒/墜床 護 士 患 者對患者評 入院宣教告 身體不適 估不到位 知不到位 陪護不到位對跌倒重視 床無護欄 原因不夠 對跌倒防范 地面滑 措施不到位 科 室 環(huán) 境（二）給藥錯誤5例： 用 藥 錯 誤 管理因素薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位其他因素認知因素行為因素違反操作流程低年資護士缺乏相關(guān)藥學(xué)知識護士思想不重視操作不帶執(zhí)行單信息系統(tǒng)不完善實習(xí)護士獨立進行操作護理人力不足未嚴格執(zhí)行查對制度警示教育不夠未嚴格執(zhí)行身份識別制度三、發(fā)生護理不良事件主要原因 1、查對制度落實不

3、到位：因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)不良事件。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，輸錯液體、發(fā)錯口服藥或漏用藥。2、不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)漏執(zhí)行醫(yī)囑、對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格等。3、不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和違反護理技術(shù)操作規(guī)程，藥敏試驗未避開紅腫處、手術(shù)鉗端未嚴格檢查等。4、不嚴格執(zhí)行護理分級制度：沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛等。5、由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，無帶教監(jiān)管獨立操作，導(dǎo)致護理不良事

4、件的發(fā)生。6、護士責(zé)任心不強極易引起護理不良事件發(fā)生：護士工作表現(xiàn)思想不集中，工作缺乏責(zé)任而造成不良事件發(fā)生。如：標本漏送，漏發(fā)口服藥等。7、護士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠，如：輸液病人巡視，各種安全告知后，安全防范措施的落實的監(jiān)管等。8、科室對新上崗護士培訓(xùn)不到位，在專科知識未掌握牢固的情況下急于安排單獨值班。9、護理部對重點環(huán)節(jié)、重點科室的管理力度不夠。四、預(yù)防護理不良事件發(fā)生措施1、認真學(xué)習(xí)護理核心制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度。2、嚴格執(zhí)行遵守“三查八對”制度，確保各項治療及護理的準確無誤?？剖覒?yīng)組織全體護理人員學(xué)習(xí)細化查對制度執(zhí)行流程。3、嚴格執(zhí)行分級護理制度，密

5、切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，對身體虛弱病人活動有人攙扶，對輸液病人加強巡視等，防止發(fā)生意外。4、科室組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題，了解病人和自己的權(quán)利，提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定做標示加以提醒，認真落實操作前、中、后的查對。5、科室加強對新上崗人員的培訓(xùn)，重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂專科疾病護理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時抽查護士對相關(guān)知識的掌握，科室對未掌握標準、規(guī)范及操作流程的新護士不要急于排班，加強帶教培訓(xùn)及安全監(jiān)管，防止私自獨立操作，引發(fā)不良事件。6、護士長加強安全管理，每月召開安全會議，提高護理人員對病人安全管理重要性的認識，將各項護理措施實施到位，健康教育達到預(yù)期效果，防止燙傷、跌倒/墜床事件發(fā)生，降低護理風(fēng)險