潮州基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理暫行規(guī)定

1、潮州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理暫行規(guī)定第一條為加強(qiáng)和規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種的管理，根據(jù)國(guó)家、省有 關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。第二條本規(guī)定所稱(chēng)門(mén)診特定病種，是指診斷明確，治療周期長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用 高，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)確定，在門(mén)診治療的費(fèi)用可以列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng) 籌基金支付范圍的疾病。第三條參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)， 并符合享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件人員，可申請(qǐng)享受門(mén)診特定病種待遇。第四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種范圍包括：（一）高血壓?。?期及 期以上）；（二）糖尿??；（三）腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺 癥，限肌力 3級(jí)及

2、 3級(jí)以下）；（四）肝硬化（失代償期）；（五）類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（六）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（七）再生障礙性貧血；（八）帕金森??；（九）精神分裂癥；（十）中度及中度以上慢性阻塞性肺疾?。唬ㄊ唬┲榈鞍咨烧系K（地中海貧血或海洋性貧血）；（十二）血友 ??；（十三）癲癇；1/ 4（十四）白內(nèi)障（手術(shù)）；（十五）泌尿系結(jié)石（體外碎石）；（十六）惡性腫瘤；（十七）器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）；（十八）慢性腎功能不全（失代償期）；（十九）血管炎；（二十）急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。唬ǘ唬┰煅杉?xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）。根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的承受能力，門(mén)診特定病種范圍可作適當(dāng)調(diào) 整。

3、第五條需享受門(mén)診特定病種待遇的參保人，應(yīng)當(dāng)攜病歷及相關(guān)資料向參保 地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并到指定的門(mén)診特定病種診斷機(jī)構(gòu)體檢，由兩 名相關(guān)專(zhuān)業(yè)副主任醫(yī)師職稱(chēng)以上的醫(yī)師在診斷結(jié)論上簽名確認(rèn)，同時(shí)由該診斷 機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門(mén)加蓋公章。參保人憑門(mén)診特定病種診斷機(jī)構(gòu)診斷結(jié)論、病歷及相關(guān)資料，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核、確認(rèn)享受門(mén)診特定病種待遇的有關(guān)手 續(xù)。門(mén)診特定病種診斷機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)為二級(jí)以上綜合性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)，具體由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。第六條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立對(duì)享受門(mén)診特定病種待遇參保人的復(fù)查制 度，復(fù)查結(jié)果作為參保人繼續(xù)享受門(mén)診特定病種待遇的依據(jù)。未按規(guī)定進(jìn)行復(fù) 查或經(jīng)復(fù)查達(dá)

4、不到門(mén)診特定病種診斷標(biāo)準(zhǔn)的參保人應(yīng)中止享受門(mén)診特定病種待 遇。2/ 4復(fù)查間隔期根據(jù)不同病種由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。惡性腫瘤、器官移 植等不可逆轉(zhuǎn)疾病和白內(nèi)障（手術(shù)）、泌尿系結(jié)石（體外碎石）不列入復(fù)查范 圍。第七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付門(mén)診特定病種的治療費(fèi)用，必須嚴(yán)格按 照省統(tǒng)一規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以 及國(guó)家、省、市的其他有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。納入門(mén)診特定病種范圍疾病的治療用藥、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施必須與 該疾病治療相符合，與該疾病治療不相符合的費(fèi)用不納入統(tǒng)籌基金支付范圍。第八條除本規(guī)定第四條第（十六）項(xiàng)至第（二十一）項(xiàng) 6 種疾病外，門(mén)診 特定病種醫(yī)療費(fèi)采

5、取每社保年度按病種限額支付辦法。參保人患單一疾病的門(mén)診特定病種醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金每社保年度累計(jì)支付限額為 4000 元；參保人合并患兩種或兩種以上疾病的門(mén)診特 定病種醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金每社保年度累計(jì)支付限額為 6000 元。第九條統(tǒng)籌基金支付門(mén)診特定病種的醫(yī)療費(fèi)，一并計(jì)算在參保人該社保年 度統(tǒng)籌基金累計(jì)支付住院醫(yī)療費(fèi)的最高限額內(nèi)。第十條符合享受門(mén)診特定病種待遇的參保人，應(yīng)選擇并確定一家本市基本 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，下同）作為門(mén)診特定病種就醫(yī) 機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱(chēng)就醫(yī)機(jī)構(gòu)）。參保人一經(jīng)選定就醫(yī)機(jī)構(gòu)，在一個(gè)社保年度內(nèi)不得變更。參保人需變更就 醫(yī)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)于每年 6月 15日前到參保地社

6、會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)，自 下一社保年度生效。門(mén)診特定病種醫(yī)療費(fèi)每社保年度按參保人選定就醫(yī)機(jī)構(gòu)一次住院的結(jié)算標(biāo) 準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。第十一條參保人在就醫(yī)機(jī)構(gòu)的門(mén)診特定病種醫(yī)療費(fèi)，按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人支付 部分由參保人與就醫(yī)機(jī)構(gòu)結(jié)算；統(tǒng)籌基金支付部分由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī) 機(jī)構(gòu)結(jié)算。3/ 4第十二條參保人經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意在異地就醫(yī)的，應(yīng)選擇并確定一 家就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就醫(yī)機(jī)構(gòu)，并于每年7月1日至 8月 31 日間到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門(mén)診特定病種醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。辦理 醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)時(shí)，需提供醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、門(mén)診病歷和費(fèi)用清單（或付方）。異地就醫(yī)參保人的門(mén)診特定病種醫(yī)療費(fèi)每社保年度

7、按本市三級(jí)醫(yī)院一次住 院的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。第十三條參保人偽造、變?cè)旎蛲扛捏w檢（診斷）結(jié)論、病歷、處方、單據(jù) 等有關(guān)醫(yī)療資料，或者利用其他手段騙取門(mén)診特定病種待遇的，除由社會(huì)保險(xiǎn) 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其非法所得外，對(duì)其此后年內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支 付；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第十四條對(duì)享受門(mén)診特定病種參保人的管理和服務(wù)情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 的考核內(nèi)容。勞動(dòng)保障行政部門(mén)及其社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí) 行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的情況進(jìn)行檢查；有權(quán)查閱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療處方、診療報(bào) 告單、費(fèi)用收據(jù)等與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的資料。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的，由勞動(dòng)保障行政 部門(mén)責(zé)令整改；診斷醫(yī)師有違規(guī)