醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作流程

1、醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作流程住院普通患者制定診治方案工作流程1、普通患者入院后，接診醫(yī)師認(rèn)真詢問病史，詳細(xì)檢查后，按入 院初步診斷制定相應(yīng)的診治方案，如果接診醫(yī)師對入院初步診斷不能做 出判斷，應(yīng)立即向上級醫(yī)師報(bào)告，由上級醫(yī)師指導(dǎo)制定診治方案，入院 后 8 小時(shí)內(nèi)接診醫(yī)師完成首次病程記錄，入院后 24 小時(shí)內(nèi)主管醫(yī)師完成 住院志。2、入院后 24 小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師察看病人，確定 診斷，制定治療方案，主管醫(yī)師如實(shí)記錄查房紀(jì)錄。對需要手術(shù)的病人 及時(shí)報(bào)告科主任，由科主任（或科主任委托人）統(tǒng)一安排。3、患者入院后 3 天（急診入院的患者 2 天內(nèi)）內(nèi)必須有科主任或副 主任醫(yī)師以上醫(yī)師察看病

2、人，進(jìn)一步確認(rèn)完善診治方案。4、對規(guī)定必須進(jìn)行術(shù)前討論的手術(shù)病種，必須由科主任 （或科主任 委托術(shù)者）主持討論，按討論確定的方案實(shí)施治療，認(rèn)真記錄好病程記 錄。住院疑難患者制定診治方案工作流程1、患者入院后 3 天未能確診，或經(jīng)治療 7 天，治療效果未達(dá)到預(yù)期 的，科內(nèi)及時(shí)組織疑難病例討論。2、疑難病例討論由科主任 （或科主任委托人） 主持，主管醫(yī)師準(zhǔn)備 好各種資料，認(rèn)真記錄好疑難病例討論記錄。3、經(jīng)科內(nèi)討論制定的診治方案，主管醫(yī)師及時(shí)實(shí)施，嚴(yán)密觀察病 情變化及治療效果，及時(shí)向科主任報(bào)告病情。4、經(jīng)科內(nèi)討論還不能明確診斷或治療效果未達(dá)到預(yù)期的，科主任 及時(shí)向醫(yī)教科報(bào)告，請求院內(nèi)（或院外）會(huì)診。

3、5、經(jīng)院內(nèi)（或院外）會(huì)診討論制定的診治方案，科主任督促及時(shí)實(shí) 施，嚴(yán)密觀察治療效果，及時(shí)向醫(yī)教科報(bào)告病情。醫(yī)教科必要時(shí)向主管 副院長報(bào)告。需更改已經(jīng)送達(dá)臨床科室的輔助檢查報(bào)告的處理流程住院病人的影像等輔助檢查報(bào)告發(fā)出并已送達(dá)臨床科室，臨床或醫(yī) 技科室的醫(yī)務(wù)人員一旦發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果誤診或漏診，應(yīng)及時(shí)向發(fā)報(bào)告科室 的發(fā)報(bào)告者和科主任反饋，發(fā)報(bào)告者及時(shí)糾正診斷并及時(shí)送回病人所在 科室交主管醫(yī)生（注意不能隨意轉(zhuǎn)交或轉(zhuǎn)告），主管醫(yī)生再次核實(shí)，及時(shí) 修正相關(guān)診斷和病程記錄。手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備流程擇期手術(shù)術(shù)前進(jìn)行相關(guān)輔助檢查（其 型、岀凝時(shí)間、乙肝三對、丙肝抗體毒檢 測、HIV檢測、胸片、心電圖為必查項(xiàng)目）科主任查房

4、同意擇期手術(shù)，主管急診手術(shù)術(shù)前進(jìn)行相關(guān)輔助檢查 醫(yī)生記錄好斗主任查房記錄（其中血常規(guī)、血型、岀凝時(shí)間、乙肝三丙肝抗體大梅毒檢測、HIV檢測査項(xiàng)目對、為必手術(shù)新臨時(shí)小型手術(shù) 科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論，必要時(shí)麻醉科等 相關(guān)科室參加，做好術(shù)前討論記錄。 i填寫審批表報(bào)醫(yī)教斗，醫(yī)教斗簽 署意見報(bào)主管副院長審批（屬新 技術(shù)項(xiàng)目的按相關(guān)流程執(zhí)行）開展、重要器官拒除、截肢手術(shù)-術(shù)者手術(shù)前查房，主并8記錄變手術(shù)方式或擴(kuò)大預(yù)定手術(shù)范填送手術(shù)通知單圍的報(bào)告授權(quán)流程在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)病情確實(shí)需要臨時(shí)進(jìn)入圍手術(shù)期準(zhǔn)備工作流程改變原來預(yù)定的手術(shù)方式或要擴(kuò)大原來預(yù)定手術(shù)范圍（特別是要摘除器官）時(shí)，術(shù)者立即向科主任報(bào)告，科主任必要時(shí)

5、向醫(yī)教科報(bào)告，醫(yī)教科視情況而定需否向主管副院長報(bào)告。同時(shí)如實(shí)告知患者或家屬，征得患者或家屬同意并簽署知情同意書后，方能繼續(xù)手術(shù)圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)工作流程1、手術(shù)患者術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備必須嚴(yán)格按手術(shù)管理制度執(zhí)行，充分做 好準(zhǔn)備。術(shù)前談話及各種知情告知必須是主治醫(yī)師以上人員（術(shù)者必須 參加）擔(dān)任，充分告知病人及家屬后履行各種知情同意簽字手續(xù)。2、手術(shù)室接到手術(shù)通知后安排手術(shù)時(shí)間，術(shù)前麻醉師和手術(shù)護(hù)士 進(jìn)行術(shù)前探視，充分告知病人及家屬各種醫(yī)療情況后履行各種知情同意 簽字手續(xù)，記錄好麻醉術(shù)前探視記錄，麻醉師開出麻醉術(shù)前醫(yī)囑。3、病房護(hù)士按手術(shù)醫(yī)囑做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，特別是落實(shí)查對工作 和術(shù)前心理輔導(dǎo)工作。4、病

6、房護(hù)士術(shù)前送病人上手術(shù)前必須檢查并取下病人義齒、首 飾、發(fā)夾等，交家屬保管，備好病歷和需帶物品，護(hù)送病人到手術(shù)室與 手術(shù)室護(hù)士交班。5、手術(shù)室護(hù)士接到病人后，必須嚴(yán)格查對病人姓名、手術(shù)名稱、 部位，完成術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。6、麻醉師實(shí)施麻醉前必須嚴(yán)格查對病人姓名、手術(shù)名稱、部位， 正確選擇麻醉方式。7、術(shù)者在手術(shù)前必須嚴(yán)格查對病人姓名、手術(shù)名稱、部位無誤后 才能開始實(shí)施手術(shù)。8、術(shù)后（全麻病人必須神志清醒拔管后） 麻醉師、手術(shù)醫(yī)師護(hù)送病 人回病房，麻醉師必須向病房護(hù)士、醫(yī)師交接好術(shù)中所使用過的藥物名 稱、量。病房護(hù)士檢查各種管道是否通暢。9、術(shù)后必要時(shí)麻醉師到病房訪視病人疑似輸液反應(yīng)的處理流程1

7、、當(dāng)輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，護(hù)士立即停止輸液，連同 輸液管一起撤換，接上新的輸液管和生理鹽水，以保持靜脈通路，給予 吸氧，同時(shí)通知醫(yī)生處理病人及報(bào)告護(hù)士長，注意保管好可疑或發(fā)生反 應(yīng)的液體，以備送檢，填輸液反應(yīng)報(bào)告表報(bào)醫(yī)院感染管理科和藥劑 科。2、醫(yī)生根據(jù)病情實(shí)施對癥處理，如果是因工作失誤造成或病人出 現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，醫(yī)生在實(shí)施搶救的同時(shí)立即向科主任報(bào)告，科主任必須立 即到現(xiàn)場指揮搶救，同時(shí)向醫(yī)教科報(bào)告，醫(yī)教科向主管副院長報(bào)告。3、對可疑或發(fā)生反應(yīng)的液體連同輸液管，患方在場，由護(hù)士用干 凈結(jié)實(shí)的塑料袋封好，在封口處注明病人姓名、住院號、日期、時(shí)間， 醫(yī)患雙方經(jīng)手人簽名，放冰箱保存，以備送檢。

8、4、對可疑或發(fā)生反應(yīng)的物品如果患方要求送檢，由醫(yī)患雙方共同 商定，送具有法定檢測資格的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測，所需的一切費(fèi)用由 要求送檢方支付。5、如果病人所出現(xiàn)的癥狀，當(dāng)時(shí)醫(yī)生診斷不是輸液反應(yīng)，而且所 輸?shù)囊后w、藥品安培、輸液器等已經(jīng)按醫(yī)療廢物處理，而事后患方認(rèn)為 病人當(dāng)時(shí)所出現(xiàn)的癥狀是輸液造成，患方可要求對同生產(chǎn)批號的藥品和 輸液器抽檢，由醫(yī)患雙方共同商定，送具有法定檢測資格的第三方機(jī)構(gòu) 進(jìn)行檢測，所需的一切費(fèi)用由要求送檢方支付。檢查結(jié)果作為證據(jù)材料 由醫(yī)教科保存。6、醫(yī)院感染管理科和藥劑科接到報(bào)告候及時(shí)到科室指導(dǎo)處理。7、必要時(shí)留取病人血樣進(jìn)行血藥濃度、肝腎功能、病原學(xué)等檢查。&醫(yī)生及時(shí)記錄

9、相關(guān)的醫(yī)療文件。疑似輸血反應(yīng)的處理流程1、當(dāng)輸血病人可疑或發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，護(hù)士立即停止輸血，連同 輸液管一起撤換，接上新的輸液管和生理鹽水，以保持靜脈通路，立即 給予吸氧，同時(shí)通知醫(yī)生處理病人，及時(shí)核對輸血申請單、血袋標(biāo)簽、 交叉配血試驗(yàn)記錄。注意保管好可疑或發(fā)生反應(yīng)的血袋，以備送檢。2、如果是因工作失誤造成或病人出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，醫(yī)生在實(shí)施搶救 的同時(shí)立即向科主任報(bào)告，科主任必須立即回病房指揮搶救，同時(shí)向醫(yī) 教科報(bào)告，醫(yī)教科向主管副院長報(bào)告。3、如果對血液質(zhì)量有可疑，科室通知血庫，血庫通知供血單位派 員到場，醫(yī)、患、供血單位三方在場，由護(hù)士將血袋連同輸液管，用干 凈結(jié)實(shí)的塑料袋封好，在封口處注明

10、病人姓名、住院號、日期、時(shí)間、 醫(yī)患供血單位三方經(jīng)手人姓名，由血庫放冰箱保存，以備送檢。4、如需送檢，由醫(yī)、患、供血單位三方共同商定，送具有法定檢 測資格的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測。5、科室24小時(shí)內(nèi)填寫輸血反應(yīng)報(bào)告表報(bào)醫(yī)院感染管理科和血 庫。6、醫(yī)院感染管理科和血庫接到報(bào)告后及時(shí)到科室協(xié)助處理。7、必要時(shí)留取病人血樣進(jìn)行凝血功能、肝腎功能、病原學(xué)等檢 查。&醫(yī)生及時(shí)記錄相關(guān)的醫(yī)療文件。病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院工作流程科主任冋意會(huì)診后經(jīng)管醫(yī)師填寫會(huì)診申請單?？茣?huì)診?？茣?huì)診冋意轉(zhuǎn)科治療U?？圃\治有困難科室報(bào)告醫(yī)教科組織全院會(huì)診病人或家屬同意轉(zhuǎn)院（簽字）經(jīng)管醫(yī)師開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑;申請?jiān)和鈺?huì)診工作流程r經(jīng) 管醫(yī)師寫好病歷摘要名院主特殊病人，院領(lǐng)導(dǎo)指示請科外會(huì)i病人家屬特殊要求在原科室繼續(xù)治療辦理出院手續(xù)科室按會(huì)診意見實(shí)施治療院內(nèi)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目審批流程轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)治療病人或家屬討論意轉(zhuǎn)院靈（科室詳細(xì)記錄:討論意見科室寫好轉(zhuǎn)科記錄，護(hù)理做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備告知病人或家屬報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批醫(yī)院倫理委員會(huì)討論相關(guān)職能部門（醫(yī)教科、護(hù)理部）督促科室開展+試驗(yàn)性項(xiàng)目重大項(xiàng)目按規(guī)定需院領(lǐng)導(dǎo)班子討論的醫(yī)療工作請示報(bào)告流報(bào)上級主管部門流程靜關(guān)物即il廟li物藏救處理:妥善保存好醫(yī)教科報(bào)告屬于護(hù)理方面的護(hù)士長向護(hù)理部報(bào)告職能部門接到患者和家屬投訴科室接到患者和家屬投訴醫(yī)療投訴轉(zhuǎn)醫(yī)教科熱情接待投訴者，耐心聽取和記