跟骨骨折臨床路徑2016版

1、實用標準文案跟骨骨折臨床路徑（ 2016 年版）一、跟骨骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為跟骨骨折（ ICD-10 ： S92.001） 行跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) （ ICD-9-CM-3 ：79.37013）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊）（8 年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：外傷史。2. 體檢有明確體征： 患側(cè)足跟部腫脹、 疼痛、活動受限。3. 輔助檢查：跟骨 X 線片顯示跟骨骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。文檔大全實用標準文案根據(jù)臨床診療指南 -骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，

2、人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊）（ 8 年制和 7 年制 教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1. 跟骨骨折。2. 保守治療效果差，存在手術(shù)指征。3. 無手術(shù)禁忌證。（四）標準住院日為 8-15 天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合跟骨骨折（ ICD-10 ：S92.001）疾 病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷時， 但在住院期間不需 要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以 進入路徑。3. 單純閉合性跟骨骨折。4. 除外病理性骨折。（六）術(shù)前準備 0-7 天。1. 必須的檢查項目：文檔大全實用標準文案（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī) ;（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（ 3）凝

3、血功能 ;（4）感染性疾病篩查 （乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（ 5）跟骨 X 線片（必要時 CT） ;（6）胸片、心電圖。2. 根據(jù)患者病情可選擇：（1）超聲心動圖、血氣分析和肺功能（高齡或既往有 心、肺部病史者）；（2）跟骨三維 CT 檢查、跟骨 MRI ；（3）有相關(guān)疾病者必要時請相關(guān)科室會診。（七）選擇用藥。1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 201543 號）執(zhí)行。2. 預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術(shù)后 靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南。文檔大全實用標準文案（八）手術(shù)日為入院第 0-7 天。1. 麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。2

4、. 手術(shù)方式：跟骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)植物：接骨板、螺釘、張力帶鋼絲、髓內(nèi)釘。4. 輸血：無。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 5-8 天。1. 必須復(fù)查的檢查項目： 血常規(guī)、足側(cè)位及根骨軸位片。2. 必要時查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)。3. 術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （ 2015 年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 201543 號）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛： 參照骨科常見疼痛的處理專家建議 ；（3）預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手 術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南。4）術(shù)后康復(fù)：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。文檔大全實用標準文案（十）出院標準。1. 體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常

5、。2. 傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可 在門診處理的傷口情況）、無皮瓣壞死。3. 術(shù)后 X 線片證實復(fù)位固定滿意。4. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、皮瓣 壞死，脫位、神經(jīng)血管損傷等， 造成住院日延長和費用增加。2. 內(nèi)科合并癥：老年患者常合并內(nèi)科疾病，如腦血管或 心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加 重而需要進一步治療， 從而延長治療時間， 并增加住院費用3. 植入材料的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內(nèi) 固定材料，可能導(dǎo)致住院費用存在差異。文檔大全實用標準文案、跟骨骨折臨床路

6、徑表單適用對象： 第一診斷為 跟骨骨折（ ICD-10 ：S92.001） 行踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ ICD-9-CM-3 ：79.37013）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 8-21 日日 期住院第 1 天住院第 2 天住院第 0-7 天（術(shù)前日）主要 診 療 工 作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、 上級醫(yī)師查房等病歷書 寫 完善術(shù)前檢查 患肢臨時石膏 / 棉墊包扎 固定 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術(shù)前化 驗檢查 完成必要的相關(guān) 科室會診 上級醫(yī)師查房， 觀察患肢皮 膚軟組

7、織情況，術(shù)前評估和 決定手術(shù)方案，完成各項術(shù) 前準備 完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者及 / 或家屬交待圍手 術(shù)期注意事項并簽署手術(shù) 知情同意書、委托書（患者 本人不能簽字時）等 麻醉醫(yī)師查房，與患者及 / 或家屬交待麻醉注意事項 并簽署麻醉知情同意書文檔大全實用標準文案長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 同前重點醫(yī) 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患肢石膏 / 棉墊包扎固定 患肢抬高 消腫治療（必要時）臨時醫(yī)囑： 血、尿常規(guī)檢查；凝血功 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患肢石膏 / 棉墊包 扎固定 患肢抬高 消腫治療（必要 時） 既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：準備明日在神 經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉

8、全麻下行跟骨切開復(fù)位 內(nèi)固定術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗生素皮試 術(shù)前留置導(dǎo)尿管 術(shù)區(qū)備皮囑能；感染性疾病篩查；肝 腎功能 +電解質(zhì)+血糖；胸 片、心電圖 跟骨 X 線片 跟骨三維 CT 檢查、跟骨 MRI （視患者情況而定） 根據(jù)病情：雙下肢血管超 聲、肺功能、超聲心動圖、 血氣分析病用藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科室要 求開檢查和化驗 單 鎮(zhèn)痛等對癥處理 術(shù)前灌腸 其他特殊醫(yī)囑主 要 護 理工 作 入院宣教：介紹病房環(huán) 境、設(shè)施和設(shè)備等 入院護理評估 觀察患肢末梢血運感覺 觀察患者病情變 化 心理和生活護理 做好備皮等術(shù)前準備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護理病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原

9、因：變異1.1.1.記 錄2.2.2.文檔大全實用標準文案護士簽名醫(yī)師簽名文檔大全實用標準文案日期住院第 1-8 天（手術(shù)日）住院第 2-9 天（術(shù)后第 1 日）住院第 3-10 天（術(shù)后第 2 日） 手術(shù) 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房主 向患者及 / 或家屬交 完成常規(guī)病程記錄 住院醫(yī)師完成病程記錄代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項 觀察傷口、引流量、 拔除引流管，傷口換藥要體溫、生命體征情況診 術(shù)者完成手術(shù)記錄等并作出相應(yīng)處理 指導(dǎo)患者功能鍛煉療 完成術(shù)后病程工 上級醫(yī)師查房作 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 骨科護理常規(guī) 骨科護理常規(guī) 一

10、級護理 一級護理 一級護理 飲食 飲食 飲食 患肢抬高、制動 患肢抬高、制動 患肢抬高、制動重 留置引流管并記引流 留置引流管并記引流 抗生素點量量 其他特殊醫(yī)囑醫(yī) 抗生素 抗生素臨時醫(yī)囑：囑 其他特殊醫(yī)囑 其他特殊醫(yī)囑 復(fù)查血常規(guī)（必要時）臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 換藥，拔引流管 今日在神經(jīng)阻滯麻 傷口換藥醉椎管內(nèi)麻醉全 麻下行跟骨切開復(fù)位 內(nèi)固定術(shù) 鎮(zhèn)痛等對癥處理 鎮(zhèn)痛等對癥處理 心電監(jiān)護、吸氧 6 小文檔大全實用標準文案時 補液（必要時） 止吐、鎮(zhèn)痛等對癥處 理 傷口換藥（必要時）主要護理工作 觀察患者病情變化并 及時報告醫(yī)生 術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛 煉 觀察患者病情并做好

11、引流量等相關(guān)記錄 術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛 煉 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名文檔大全實用標準文案日 期住院第 4-11 天（術(shù)后第 3 日）住院第 5-12 天（術(shù)后第 4 日）住院第 6-15 天（術(shù)后第 5-8 日）主 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無要診 完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 完成病程記錄 傷口換藥（必要時）手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、療工作 指導(dǎo)患者功能鍛煉 指導(dǎo)患者功能鍛煉 攝患側(cè)跟骨正側(cè)位片出院診斷證明書等所有 病歷。 向患者交代出院后的康 復(fù)鍛煉及注意事項，如： 復(fù)診的時間、 地點，發(fā)生 緊急情況時的處理等長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 骨科護理常規(guī) 出院帶藥 二級護理 二級護理 日后拆線換藥（根據(jù) 傷口愈合情況，預(yù)約拆 飲食 飲食線時間）重 患肢抬高、制動 患肢抬高、制動 一月后門診復(fù)查要 抗生素 停用抗生素（如體溫正 常，傷口情況良好，無 如有不適，隨時來診醫(yī) 其他特殊醫(yī)囑明顯紅腫時停用）囑臨時醫(yī)囑： 傷口換藥（必要時） 鎮(zhèn)痛等對癥處理 其他特殊醫(yī)