中國(guó)垂體催乳素腺瘤診治

1、中國(guó)垂體催乳素腺瘤診治 2 催乳素（）腺瘤是最常見的功能性垂體腺瘤，約占成人垂 體功能性腺瘤的 ，以 歲的女性患 者多見，成人患者男女比例約。 3 一、臨床表現(xiàn) 、高催乳素血癥臨床表現(xiàn) （）性腺功能減退： 青春期前起病的患者可表現(xiàn)為原發(fā)性性腺功能減退，即女孩原發(fā)性閉經(jīng)，男孩無青春發(fā)育， 睪丸容積小。 育齡期女性多有月經(jīng)周期的改變，出現(xiàn)不同程度的月經(jīng)稀少甚至閉經(jīng)，通常影響排卵，引 起不孕。血清雌激素水平低落可引起乳腺萎縮，陰毛脫落，外陰萎縮、陰道分泌物減少、 骨質(zhì)疏松等癥狀。男性患者雄激素水平下降可導(dǎo)致性欲減退、陽萎、射精量及精子數(shù)目減 少、不育及骨質(zhì)疏松等。因男性患者癥狀隱匿且特異性低，常被忽

2、視導(dǎo)致就診時(shí)間晚。 （）泌乳：女性高催乳素血癥患者中 發(fā)生自發(fā)或觸發(fā)泌乳，出現(xiàn)性功能 低下后由于雌激素水平低下，泌乳的發(fā)生率也降低。男性患者可有輕度乳腺發(fā)育，少數(shù)患 者也可出現(xiàn)泌乳。 （）體重增加：具體病因不清，可能與鈉水儲(chǔ)留、脂肪分化異常、性功能低下及下丘腦 功能異常等有關(guān)。 4 、腫瘤局部壓迫癥狀：多見于垂體催乳素大腺瘤。最常見的局 部壓迫癥狀是頭痛、視野缺損（最常見為雙顳側(cè)偏盲）。若腫瘤 向兩側(cè)生長(zhǎng)，可包繞海綿竇，影響第、對(duì)腦神經(jīng)及第 對(duì)腦神經(jīng)眼支功能，引起眼瞼下垂、瞳孔對(duì)光反射消失、復(fù)視、 眼球運(yùn)動(dòng)障礙、面部疼痛等。若腫瘤破壞蝶竇或篩竇骨質(zhì)還可出 現(xiàn)腦脊液漏。大腺瘤壓迫正常垂體組織還可

3、引起其他垂體前葉功 能受損表現(xiàn)，如甲狀腺功能減退或腎上腺皮質(zhì)功能減退等。 5 、多激素混合腺瘤或多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤病癥狀：合并分泌生長(zhǎng)激 素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素等的催乳素混合腺瘤可伴 有其他垂體前葉激素分泌過多表現(xiàn)，如肢端肥大癥、甲狀腺功能 亢進(jìn)、庫欣綜合征等。此外，垂體瘤還可是多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤病 （），特別是-型的表現(xiàn)之一，故要注意有無胰 腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等其他內(nèi)分泌腺體功能異 常表現(xiàn)。 6 、垂體卒中：垂體催乳素腺瘤可能發(fā)生垂體卒中，一般發(fā)生于大 腺瘤。急性垂體卒中可表現(xiàn)為劇烈頭痛，常伴惡心嘔吐，嚴(yán)重者 可有急性視神經(jīng)障礙、眼瞼下垂及其他顱神經(jīng)癥狀，甚至昏迷。 但也

4、有許多為無癥狀的垂體卒中。 7 診斷 、高催乳素血癥：對(duì)疑診垂體催乳素腺瘤的患者，靜脈取血測(cè) 催乳素的要求是：正常進(jìn)食早餐（種類為碳水化合物，避免攝入 蛋白質(zhì)和脂肪類食物），于上午： ： 休息 0. 后靜脈穿刺取血。如果血清催乳素 ，并排除其他特殊原因引起的高催乳素血癥，則支持催 乳素腺瘤的診斷。如血清催乳素 ，須結(jié)合具 體情況謹(jǐn)慎診斷。 暢鞍區(qū)影像學(xué)檢查：鞍區(qū) 增強(qiáng)影像有助于垂體腺瘤的 發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像有助于垂體微腺瘤的發(fā)現(xiàn)。 8 鑒別診斷 、病理性高催乳素血癥：多見于下丘腦-垂體疾病，以垂體催 乳素腺瘤最為多見。此外，其他下丘腦-垂體腫瘤、浸潤(rùn)性或炎 癥性疾病、結(jié)節(jié)病、肉芽腫以及外傷、放

5、射性損傷等均是由于下 丘腦多巴胺生成障礙或阻斷垂體門脈血流致使多巴胺等 不能到達(dá)腺垂體所致。 由于 釋放因子（）增多引起高 血癥的情況 見于原發(fā)性甲減、應(yīng)激刺激。 慢性腎功能衰竭患者由于腎小球?yàn)V過清除催乳素障礙而導(dǎo)致高催 乳素血癥。肝硬化患者由于雌激素及催乳素在肝臟的滅活障礙致 血催乳素升高。 9 、生理性高催乳素血癥：主要發(fā)生于妊娠、乳頭刺激或應(yīng)激的 時(shí)候。在妊娠期間，催乳素的水平呈逐步升高趨勢(shì)，至分娩時(shí)達(dá) 高峰，但升高的幅度因人而異，其升高原因與孕期的高雌激素水 平有關(guān)。 10 、藥物性高催乳素血癥：很多常用藥物可引起催乳素水平升高， 如多巴胺受體拮抗劑、含雌激素的口服避孕藥、某些抗高血壓

6、藥、 阿片制劑及 受體阻滯劑等。其中多巴胺受體拮抗劑是一些 具有安定、鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)吐作用以及抗抑郁、抗精神病類藥物，在常 用劑量時(shí)催乳素水平一般不超過 ；氯丙嗪和甲 氧氯普胺（胃復(fù)安）的作用最強(qiáng)， 氯丙嗪可使正常人 血清催乳素水平增加 倍。長(zhǎng)期應(yīng)用胃復(fù)安治療時(shí)，催乳 素水平可升高 倍以上。 11 垂體催乳素腺瘤的藥物治療 、藥物治療適應(yīng)證：對(duì)不同大小的垂體催乳素腺瘤，其治療的 目的是不一樣的。對(duì)催乳素微腺瘤患者，治療的目的是控制 水平，保留性腺功能和性功能；對(duì)催乳素大或者巨大腺瘤患 者，除了控制 水平、保留垂體功能之外，還要控制和縮 小腫瘤體積，改善臨床癥狀，防止復(fù)發(fā)。垂體催乳素腺瘤首選多 巴胺受

7、體激動(dòng)劑治療。 12 推薦 腺瘤的治療流程 13 （）溴隱亭：服用方法：溴隱亭（. 片）治療的初始劑量為. . ，建議晚上睡前跟點(diǎn)心口服。每周間隔增加. 直至達(dá)到 片 或 片。通過緩慢加量計(jì)劃和睡前跟 點(diǎn)心同服的方法來減少上胃腸道不適和直立性低血壓的不良反應(yīng)。. 為有效治療劑量，如果腫瘤體積和 控制不理想，則可以逐步 加量至 。繼續(xù)加量并不能進(jìn)一步改善治療效果。 （）卡麥角林：服用方法：. 片的初始治療劑量為，每周. . ，劑量每月增加. . 直到 正 常，很少需要?jiǎng)┝砍^每周 。對(duì)比溴隱亭，卡麥角林服用更方便， 患者的耐受性更好，對(duì)溴隱亭耐藥的患者可選用卡麥角林治療。 14 催乳素微腺瘤治療

8、 臨床上治療 微腺瘤的首要目的是保留性腺功能和生育功 能，而藥物治療能顯著有效地達(dá)到這一目的，即藥物能有效得控 制 水平，而且經(jīng)過長(zhǎng)期有效的 治療，微腺瘤經(jīng)?？s 小，有時(shí)會(huì)消失。由于只有 的微腺瘤進(jìn)展為大腺 瘤，因此，控制腫瘤體積不是藥物治療的首要目的，對(duì)于不想生 育的婦女可以不接受 治療。停經(jīng)的婦女可以接收雌激素治 療，但應(yīng)該對(duì) 水平進(jìn)行定期評(píng)價(jià)。 15 催乳素大腺瘤和巨大腺瘤治療 控制 水平、保留垂體功能之外，還要縮小腫瘤體積以改 善臨床癥狀。 除了急性腫瘤卒中誘發(fā)視力急劇下降需要急診手術(shù)減壓之外， 仍然是絕大多數(shù)催乳素大或巨大腺瘤患者的首選治療。對(duì)于 敏感病例，開始藥物治療后 或 周內(nèi)即

9、可以使 水平 迅速下降，同時(shí)腫瘤明顯縮小，視力改善。 治療通常能有 效恢復(fù)視覺功能，其效果與外科行視交叉減壓手術(shù)相當(dāng)。所以， 視野缺失的大腺瘤患者不再被認(rèn)為是神經(jīng)外科急癥。 當(dāng) 水平保持正常至少兩年，腫瘤體積縮小超過， 才考慮 逐步減量。 16 垂體催乳素腺瘤的外科治療 手術(shù)干預(yù)通常不作為首選。 外科治療目的：（）迅速緩解內(nèi)分泌異常，血催乳素降至正常范圍。（）保留正常垂 體功能。（）盡可能減少腫瘤復(fù)發(fā)。（）腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。絕大多數(shù)手術(shù)可以采用經(jīng) 鼻蝶竇入路，只有少數(shù)耐藥的侵襲型巨大垂體腺瘤需要開顱手術(shù)。 手術(shù)適應(yīng)證：（）垂體微腺瘤經(jīng)藥物治療 個(gè)月無效或效果欠佳者。（）藥物治 療反應(yīng)較大不能耐受

10、者。（）巨大垂體腺瘤伴有明顯視路壓迫，藥物治療無法控制血催 乳素和縮小腫瘤體積?；蚪?jīng)藥物治療 個(gè)月后，血催乳素水平降至正常，但腫瘤 體積仍沒有變化，需考慮垂體無功能腺瘤可能。（）侵襲性垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏， 或藥物治療后出現(xiàn)腦脊液鼻漏者。（）帶瘤生存的心理承受能力不足或拒絕長(zhǎng)期服用藥 物治療者。（）藥物治療或其他原因引致垂體瘤卒中，表現(xiàn)劇烈頭痛和急劇視力減退者。 （）垂體大腺瘤伴囊變，藥物治療通常無法縮小腫瘤體積。（）經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者認(rèn)為 有較高手術(shù)全切除預(yù)期，且充分考慮到患者手術(shù)的意愿。 垂體微腺瘤的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率總體不超過，死亡率，并發(fā)癥多為一過性尿崩。 17 垂體催乳素腺瘤的放療 、適應(yīng)證：由于多巴胺激動(dòng)劑藥物治療對(duì)催乳素腺瘤有良好療效，且手術(shù) 切除腫瘤、或減壓能夠快速緩解占位性效應(yīng)和臨床癥狀，因此多數(shù)情況下， 僅作為藥物無效、不耐受，手術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)，或一些侵襲性、惡性催乳素 腺瘤患者的選擇。 合并藥物治療的問題：理論上，藥物治療對(duì)腫瘤細(xì)胞有保護(hù)作用，可能影響 射線作用的發(fā)揮。在放射治療前 個(gè)月最好停止激素抑制藥物使用， 放射治療 周后，再繼續(xù)這些藥物的治療。 不良反應(yīng)：常規(guī)放療在治療后 年