抗菌藥在顱腦外科中的合理應(yīng)用

1、 l青霉素耐藥肺炎鏈球菌（青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSPPRSP） l甲氧西林耐藥金葡菌（甲氧西林耐藥金葡菌（MRSAMRSA） l耐甲氧西林表葡菌（耐甲氧西林表葡菌（MRSEMRSE） l萬古霉素耐藥腸球菌（萬古霉素耐藥腸球菌（VREVRE） l產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜 內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（ESBLsESBLs）革蘭陰）革蘭陰 性桿菌性桿菌 q臨床表現(xiàn)不典型臨床表現(xiàn)不典型 q致病原一般對(duì)健康者不致病或少致病致病原一般對(duì)健康者不致病或少致病 q混合感染多，病原菌難定混合感染多，病原菌難定 q多系統(tǒng)功能紊亂，必要檢查受限多系統(tǒng)功能紊亂，必要檢查受限 l中、重度細(xì)菌感染盡力明確病原菌 l病原不明者，按經(jīng)驗(yàn)

2、療法給藥 l發(fā)揮每個(gè)品種最突出的藥理特點(diǎn) 治療性應(yīng)用治療性應(yīng)用 內(nèi)、兒科內(nèi)、兒科特定特定 菌菌 清潔清潔污染手術(shù)污染手術(shù) 污染手術(shù)污染手術(shù) 針對(duì)性規(guī)范用藥針對(duì)性規(guī)范用藥 手術(shù)部位感染或手術(shù)部位感染或 術(shù)后全身感染術(shù)后全身感染 清潔手術(shù)清潔手術(shù) 頭孢唑啉頭孢唑啉 術(shù)前術(shù)前1h 1g IV q6h1h 1g IV q6h2 2天天 萬古萬古 術(shù)前術(shù)前1h 1g IV 1h 1g IV 1-21-2天天 去甲萬古去甲萬古 術(shù)前術(shù)前1h 0.8g IV 1h 0.8g IV 1-21-2天天 頭孢唑啉頭孢唑啉 1g q6h 1g q6h 2 2天天 頭孢曲松頭孢曲松 氨芐氨芐/ /舒巴坦舒巴坦 腦室內(nèi)

3、腦室內(nèi) 萬古萬古10mg+10mg+慶大慶大3mg3mg 顱底骨折顱底骨折 青青 240240萬萬U U 伴鼻漏伴鼻漏 氨芐氨芐 2g q6h2g q6h l規(guī)范培養(yǎng)，測(cè)藥敏，結(jié)合臨床評(píng)價(jià)規(guī)范培養(yǎng)，測(cè)藥敏，結(jié)合臨床評(píng)價(jià) l危重感染先經(jīng)驗(yàn)用藥危重感染先經(jīng)驗(yàn)用藥 l根據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原種類根據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原種類 疾病名疾病名 相關(guān)情況相關(guān)情況 常見致病菌常見致病菌 首選方案首選方案 替代方案替代方案 腦膿腫 原發(fā)或鄰近 鏈球菌屬、類桿菌屬、 三代頭孢（頭孢噻 青甲硝唑 器官感染 腸桿菌科、金葡菌、 肟或頭孢曲松） 少數(shù)奴卡菌屬 甲硝唑 術(shù)后、創(chuàng)傷后 金葡菌、腸桿菌科 苯唑三代頭孢 萬古三代頭孢

4、腦膜炎 新生兒(50歲或 肺炎球菌、李斯 氨芐西林頭 MER 酒精中 特菌屬、陰性桿菌 孢噻肟或頭孢 地塞米松 毒或衰竭 曲松地塞米松 細(xì)胞免疫受損 李斯特菌屬、陰性桿菌 氨芐西林頭孢他啶 傷后、術(shù)后 肺炎球菌(腦脊液 萬古(明確為MRSA) MER 漏)、金葡菌、大 頭孢他啶 腸桿菌、綠膿桿菌 疾病名疾病名 相關(guān)情況相關(guān)情況 常見致病菌常見致病菌 首選方案首選方案 替代方案替代方案 腦室腦膜炎 表葡菌、金葡菌、大腸 兒童：萬古頭孢 （腦室腹 膜桿菌、少見白喉?xiàng)U 噻肟或頭孢曲松 腔分流術(shù)感染） 菌、痤瘡丙酸桿菌 成人：萬古利福平 CSF 陽球球菌 肺炎球菌 萬古（頭孢 噻肟或頭孢曲 松）地塞米

5、松 染 陰性球菌 腦膜炎球菌 青、氯（青霉素過敏者） 色： 陽性桿菌 單核細(xì)胞增多性 氨芐西林慶大 李斯特菌 陰性桿菌 流感桿菌、大腸桿 頭孢他啶慶大 菌、綠膿桿菌 慢性腦膜炎 CSF培養(yǎng)陽性 肺炎球菌 青 癥狀CSF中淋 結(jié)核桿菌、隱球 依病原菌而定，不急于行經(jīng)驗(yàn)治療 巴細(xì)胞增多 4W 菌、腫瘤、致病 菌不明（34） HIV感染者 50歲：隱球菌、抗 依病原菌而定 酸桿菌、梅毒、HIV 化膿性腦膜炎、單核 細(xì)胞增多性李斯特菌 疾病名疾病名 相關(guān)情況相關(guān)情況 常見致病菌常見致病菌 首選方案首選方案 替代方案替代方案 外傷感染 無熱 多重菌：金葡菌、A 奧格門汀、一 紅霉素、克拉霉素 組鏈球菌、

6、厭氧鏈球菌、 代口服頭孢 阿齊霉素、克林 發(fā)熱（敗血癥） 腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、 破傷風(fēng)桿菌、（若暴露 優(yōu)立新、TC/CL、 PRSP、環(huán)丙克林 于水中：綠膿桿 PIP/TZ、IMP、MER 菌、氣單孢菌屬） 傷口、術(shù) 無敗血癥 金葡菌、A組鏈 口服一代頭孢 苯唑FQ 后感染 球菌、大腸桿菌 、奧格門汀 敗血癥 同上 TC/CL、PIP/TZ、優(yōu)立新 一、二、三代頭孢 院內(nèi)獲得性 陰性需氧桿菌 IMP、MER、Appen 青霉素過敏： （大腸桿菌、克 APAG、抗綠膿桿 氨曲南代替 雷伯菌、不動(dòng) 菌三代頭孢APAG、 （APpen或三 桿菌、假單胞菌屬） PIP/TZAPAG、四 代頭孢或TC

7、/CL 、軍團(tuán)菌、金葡菌 代頭孢（紅霉素或 或PIP/TZ），環(huán) 阿齊霉素 ） 丙代替APAG 疾病名疾病名 相關(guān)情況相關(guān)情況 常見致病菌常見致病菌 首選方案首選方案 替代方案替代方案 吸入性肺炎 伴/不伴肺膿腫 脆弱類桿菌、 克林 頭孢西丁、TC/CL、 消化鏈球菌、 PIP/TZ、青 梭桿菌屬 急性單純性 腸桿菌科（大腸 SMZ-TMP-DS、FQ 口服頭孢、呋喃妥 尿路感染 桿菌）、腐生葡 因、多西環(huán)素、 TMP、 萄球菌、腸球菌 奧格門汀、磷霉素 復(fù)雜性尿 導(dǎo)管、梗阻、反流 腸桿菌科、綠 氨芐西林慶大、 靜脈用FQ、萬古（陽性 路感染 、氮質(zhì)血癥、移植后 膿桿菌、腸球菌 PIP/TZ、

8、IMP、MER 桿菌青霉素過敏者） 無癥狀菌尿 泌尿科介入如導(dǎo)尿 陰性需氧桿菌 尿培養(yǎng)，然后SMZ-TMP-DS三天 l抗菌作用獨(dú)特抗菌作用獨(dú)特 l在感染部位藥物濃度足夠高在感染部位藥物濃度足夠高 l對(duì)患者安全對(duì)患者安全 獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)獨(dú)特的抗菌特點(diǎn) 耐藥革蘭陽性菌耐藥革蘭陽性菌 萬古霉素萬古霉素 替考拉寧替考拉寧 利奈唑酮、利奈唑酮、 奎奴普汀奎奴普汀/達(dá)福普汀達(dá)福普汀 產(chǎn)產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌革蘭陰性菌 碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素 耐慶大革蘭陰性菌耐慶大革蘭陰性菌 異帕米星、阿米卡星、奈替米星異帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單

9、胞菌 特美汀、舒普深、氟喹諾酮類特美汀、舒普深、氟喹諾酮類 感染部位藥物濃度高感染部位藥物濃度高 安全安全 組織濃度 骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙 前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四 膽汁大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉 漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠 腦膜無炎癥時(shí)腦膜無炎癥時(shí) 腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí) CSFCSF中濃度難測(cè)中濃度難測(cè) CSFCSF濃度濃度MIC CSFMIC CSF濃度濃度MIC CSFMIC CSF濃度濃度MIC MIC 氯氯 青青 鏈鏈 芐星青芐星青 SD 氨芐氨芐 慶大慶大 林可林可 TMP 哌拉西林哌拉西林 妥布妥布

10、克林克林 美洛西林美洛西林 曲松曲松 紅紅 克拉克拉 拉氧頭孢拉氧頭孢 他定他定 苯唑苯唑 阿奇阿奇 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 唑唑肟肟 酮康唑酮康唑 多粘多粘 INH 噻肟噻肟 （0.8/d） 曲康唑曲康唑 利福平利福平 呋新呋新 兩性兩性B 乙胺丁醇乙胺丁醇 西丁西丁 乙硫異煙胺乙硫異煙胺 氨曲南氨曲南 氟康唑氟康唑 美羅培南美羅培南 5FC 四四 甲硝唑甲硝唑 氧氟沙星氧氟沙星 阿昔洛韋阿昔洛韋 環(huán)丙環(huán)丙 培氟培氟 阿米卡星阿米卡星 萬古萬古 l劑量劑量 l途徑途徑 l次數(shù)次數(shù) l療程療程 不產(chǎn)酶G產(chǎn)酶葡腸球大腸、流感、 綠膿、 沙、痢、奇 沙雷菌 青G + 耐酶青+ 氨青+ 哌拉+ GG耐酶血

11、濃度蛋白腎毒性其他 結(jié)合率 頭孢、噻吩+中中中單低體內(nèi)代謝 頭孢、噻啶 +不耐高低明顯入CSF 頭孢、氨芐 +耐低低低 頭孢、唑啉 +耐高高單低 頭孢、拉定+耐高低低無鈉、口服 + 注射 對(duì)產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用對(duì)產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用 腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他 噻肟+耐腎肝內(nèi)代謝 哌酮+不耐肝膽出血傾向 曲松+ +耐肝膽半衰期長， 入CSF多 他定+耐腎免疫缺陷 者感染 藥物CSFCSF/血清 呋辛3.0615.59 他定4.0817.23 噻肟2.2124.05 曲松5.363.73 q廣譜，四代，對(duì)綠膿有效 q對(duì)廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力，膜穿透 q對(duì)金葡，腸桿菌與枸櫞

12、酸桿菌( I 型酶)作用 qT1/2b 2h，蛋白結(jié)合率5% q每日24g，分2次 q主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)所致感染 優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 桿菌科 + + + + + 綠膿、沙雷 + + + + 不動(dòng)桿菌 腸球菌 + + + + + 嗜麥芽窄食 單胞菌 + + 中樞感染 + + 亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍寧 Imipenem Meropenem Panipenem G+ + + + 腸桿菌科 + + + 綠膿桿菌 + + + 厭氧菌 + + + 對(duì)去氫肽酶穩(wěn)定性 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 中樞毒性 + + + 亞胺培南 Imipenem 厄他培南 E

13、rtapenem 抗G、腸桿菌科 抗非發(fā)酵G桿菌 抗脆弱類桿菌 T ，h 對(duì)去氫肽酶 中樞毒性 1 不穩(wěn)定 1.5% 4.34.6 穩(wěn)定 0.5% 優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 腸桿菌科 + + + + + 綠膿、沙雷 + + + + 不動(dòng)桿菌 腸球菌 + + + + + 嗜麥芽窄食 單胞菌 + + 中樞感染 + + 不耐酶耐酶 慶大奈替米星 Netilmicin 妥布(綠膿)阿米卡星 Amikacin 西索米星 Sisomicin異帕米星 Isepamicin 卡那(限用) 鏈(結(jié)核) 小諾、核糖 G G 血濃度不良交互 給藥 反應(yīng) 作用 氟哌酸諾氟+ +1.6有 口 氟啶酸依諾+

14、 +3.7稍多較多 口 甲氟哌酸培氟+ +3.8稍多有 口 氟嗪酸氧氟+5.6較少少 口注 環(huán)丙氟哌環(huán)丙+2.6有 口注 藥 物 單劑口服 mg 峰濃度 mg/L 半衰期 h 生物利用度 % 尿泄率 % AUC Mg.h/L 諾氟 4001.63-436-4525-305.7 培氟 4003.87.5-1190-1001163 依諾 4003.73.3-5.880-895233 氧氟 4005.65-785-9570-9035 左氧 2003.15.1-7.110080-8619.9 環(huán)丙 5002.63.3-4.946-7029-4412 洛美 4003.56.8-8.590-9870-86

15、27 氟羅 4006.59.1-1310050-7770 對(duì)革蘭氏陽性球菌或厭氧菌作用突出 格帕沙星 grepafloxacin 曲伐沙星 frofafloxacin 加替沙星 gatifloxacin l對(duì)鏈球菌、葡萄球菌及胞內(nèi)病原菌作用 突出 莫西沙星 moxifloxacin 吉米沙星 gemifloxacin Du6859a q對(duì)革蘭氏陽性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作 用最優(yōu) q繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染 q對(duì)難辯梭菌作用突出 q組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達(dá)有效 濃度 q不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等) 腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè) q對(duì)敏感菌所致嚴(yán)

16、重感染療效確切 q細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢，國內(nèi)臨床尚未見明顯耐藥菌 萬古霉素萬古霉素 去甲萬古去甲萬古 替考拉寧替考拉寧 夫西地酸夫西地酸 抗菌抗菌G+G+菌作用菌作用 強(qiáng)強(qiáng) 相似相似 相似，對(duì)相似，對(duì) 對(duì)對(duì)MRSAMRSA更強(qiáng)更強(qiáng) 凝固酶（凝固酶（- -） 對(duì)其他稍差對(duì)其他稍差 葡稍差葡稍差 耐藥耐藥 少少 少少 已出現(xiàn)已出現(xiàn) 單用，易產(chǎn)生單用，易產(chǎn)生 入入CSF CSF 少少 少少 少少 少少 T1/2T1/2（h h） 6 6 47 146 6 47 14 毒性毒性 耳腎耳腎 相似、紅相似、紅 低、局部疼痛低、局部疼痛 低微低微 人綜合癥人綜合癥 TDM TDM 必要時(shí)必要時(shí) 必要時(shí)必要時(shí) 不

17、需不需 不需不需 給藥途徑給藥途徑 .IM. .IM. .PO.PO.外用外用 甲硝唑替硝唑奧硝唑 抗厭氧菌、原蟲 抗需氧菌 口服吸收 口服峰濃度 （mg/L） 半衰期（h） 不良反應(yīng) 好 40/2g 510 較多 好 40 51/2g 911 較少、輕 好 30/1.5g 1214 較少、輕 酮康唑酮康唑咪康唑咪康唑氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑 血峰濃度血峰濃度 （mg/l） 3.9254.50.18 蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率 （）（） 80901199 口服吸收口服吸收較好較好少少完全完全少少 血腦屏障通血腦屏障通 透性透性 差差差差好好差差 不良反應(yīng)不良反應(yīng)較多較多較少較少少少少少 q臨床表

18、現(xiàn)不典型臨床表現(xiàn)不典型 q致病原一般對(duì)健康者不致病或少致病致病原一般對(duì)健康者不致病或少致病 q混合感染多，病原菌難定混合感染多，病原菌難定 q多系統(tǒng)功能紊亂，必要檢查受限多系統(tǒng)功能紊亂，必要檢查受限 清潔手術(shù)清潔手術(shù) 頭孢唑啉頭孢唑啉 術(shù)前術(shù)前1h 1g IV q6h1h 1g IV q6h2 2天天 萬古萬古 術(shù)前術(shù)前1h 1g IV 1h 1g IV 1-21-2天天 去甲萬古去甲萬古 術(shù)前術(shù)前1h 0.8g IV 1h 0.8g IV 1-21-2天天 l規(guī)范培養(yǎng)，測(cè)藥敏，結(jié)合臨床評(píng)價(jià)規(guī)范培養(yǎng)，測(cè)藥敏，結(jié)合臨床評(píng)價(jià) l危重感染先經(jīng)驗(yàn)用藥危重感染先經(jīng)驗(yàn)用藥 l根據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原種類根據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原種類 疾病名疾病名 相關(guān)情況相關(guān)情況 常見致病菌常見致病菌 首選方案首選方案 替代方案替代方案 腦膿腫 原發(fā)或鄰近 鏈球菌屬、類桿菌屬、 三代頭孢（頭孢噻 青甲硝唑 器官感染 腸桿菌科、金葡菌、 肟或頭孢曲松） 少數(shù)奴卡菌屬 甲硝唑 術(shù)后、創(chuàng)傷后 金葡菌、腸桿菌科 苯唑三代頭孢 萬古三代頭孢 腦膜炎 新生兒(50歲