水腫的鑒別診斷（精品課件）

1、 水腫的鑒別診斷水腫部位全身性-心源性、腎源性、肝源性、營養(yǎng)不良性、特發(fā)性等局部性炎癥性、絲蟲病性橡皮腫、血管神經性病因心源性腎源性肝源性營養(yǎng)不良性內分泌代謝性炎癥性血管神經性等特點凹陷性非凹陷性一、全身性水腫 （一)心源性水腫 指原發(fā)的疾病為心臟病,由于心臟功能障礙而引起的水腫。輕度的心源性水腫可以僅表現(xiàn)踝部有些水腫，重度eifenb內分泌的病例不僅兩下肢有水特點腫,上肢、胸部、背部、面部均可發(fā)生，甚至出現(xiàn)胸腔、腹腔及心包腔積液。心臟病患者由于心功能障礙,多呈現(xiàn)端坐呼吸，被迫采取坐位或半坐位。因此心源性水腫多出現(xiàn)在兩下肢的足部、踝部、骶骨部及陰囊等處，明顯受體位的影響。.Y路順風心源性水腫的

2、診斷應具備以下的主要特點：有心臟病的病史及癥狀表現(xiàn)。如表現(xiàn)有心悸、呼吸困難或氣急、端坐呼吸、咳嗽、吐白色泡沫樣痰等癥狀。心臟病的體征。如心臟擴大，心臟器質性雜音、頸靜脈擴張、肝淤血腫大。中心靜脈壓增高、血循環(huán)時間延長、肺底濕性啰音等。水腫的表現(xiàn).為全身性凹陷性水腫,兩下肢最為明顯，與體位有關。水腫的程度與心功能的發(fā)展和變化密切相關，心力衰竭好轉水腫將明顯減輕。.Y路順風 （二)腎源性水腫 由于腎臟疾病的不同，所引起的水腫表現(xiàn)及機制都有很大差異。 腎源性水腫初起時，低垂部位的水腫往往不如眼瞼部或面部顯著。病人常發(fā)現(xiàn)晨起時眼瞼或面部浮腫、腫脹，后來才擴布至全身.與心源性水腫不同，它沒有明顯的血循環(huán)

3、動力學障礙，無體循環(huán)靜脈淤血，外周毛細血管內的流體靜壓無明顯增高,患者一般能平臥，無明顯的下垂部位和體位的影響，因而水腫時，機體內潴留的過多的體液，首先分布在皮下組織疏松和皮膚松軟的部位。而實驗證明眼瞼正是組織間隙壓力很低、皮膚伸展度很大的部位. 腎源性水腫在臨床常見于腎病綜合征、急性腎小球腎炎和慢性腎小球腎炎的患者。.Y路順風1、腎病綜合征的水腫 腎源性水腫常表現(xiàn)為全身高度水腫,而眼瞼，面部更顯著.尿液中含大量蛋白質并可見多量脂性和蠟樣管型，但無血尿.血漿白蛋白減少,膽固醇增加，血非蛋白氮正常，血壓正常. .Y路順風 腎病綜合征可由多種腎臟疾病引起，包括有：脂性腎病、膜性腎小球腎炎、膜性增生

4、性腎小球腎炎、腎淀粉樣變性等。腎源性水腫發(fā)生的主要機制是低蛋白血癥和繼發(fā)性的鈉、水滯留。 .Y路順風 2、急性腎炎的水腫 其水腫的程度多為輕度或中度，有時僅限于顏面或眼瞼.水腫可以驟起，迅即發(fā)展到全身.急性期（24周)過后，水腫可以消退.Y路順風水腫的發(fā)病機理主要為腎小球病變所致腎小球濾過率明顯降低,球-管失衡致鈉、水潴留所致。 3、慢性腎炎的水腫 一般不如急性腎炎性水腫明顯且多見.有時水腫僅限于眼瞼?；颊叱[外常見有輕度血尿、中度蛋白尿及管型尿。腎功能顯著受損，血非蛋白氮增高。血壓升高，特別是舒張壓升高。 .Y路順風 (三）肝源性水腫 肝源性水腫往往以腹水為主要表現(xiàn)，而兩下肢足、踝等部位表

5、現(xiàn)卻不明顯。 肝性腹水最常見的原因是肝硬化，且多見于失償期的肝硬化患者.此時由于肝靜脈回流受阻及門脈高壓,特別是肝竇內壓力明顯升高,濾出的液體主要經肝包膜滲出并滴入腹腔;加之肝臟蛋白質合成障礙使血漿白蛋白減少，醛固酮和抗利尿激素等在肝內滅活減少可使鈉、水滯留，均為肝源性水腫發(fā)生的重要因素。 .Y路順風 肝源性水腫的診斷一般不難，多有慢性肝炎的病史，肝、脾腫大,質硬,腹壁有側支循環(huán)，食管靜脈曲張，有些患者皮膚可見蜘蛛德和肝掌.實驗室檢查可見肝功能明顯受損，血漿清蛋白降。.Y路順風 （四）營養(yǎng)不良性水腫 營養(yǎng)不良性水腫亦稱營養(yǎng)性水腫，是由于營養(yǎng)物質缺乏所引起。水腫發(fā)生較慢,其分布一般是從組織疏松處

6、開始,然后擴展到全身皮下.當水腫發(fā)展到一定程度之后，低垂部位如兩下肢水腫表現(xiàn)明顯.營養(yǎng)性水腫的程度與低蛋白血癥沒有一致的關系，其機理尚待進一步探討。 .Y路順風 營養(yǎng)性水腫患者血漿清蛋白降低，尿液正常，血壓不高，常合并有貧血及乏力，營養(yǎng)改善后水腫應消退. 維生素B1;缺乏可致腳氣病。濕型腳氣病常伴有全身性水腫?；颊哐汉湍蛞褐芯S生素B1含量減少，水腫時尿量減少，但無蛋白尿。其主要癥狀有食欲缺乏、手足麻木感、運動無力訓腸肌壓痛、膝反射消失.重者可出現(xiàn)心功能不全的癥狀.Y路順風 (五)妊娠性水腫 妊娠性水腫一般可分為生理性和病理性兩大類.在妊娠后半期孕婦常出現(xiàn)兩下肢輕度水腫，休息后減輕多屬生理性；

7、休息后不消退,且日趨嚴重者，應考慮病理性。妊娠高血壓綜合征的患者其臨床三大特征即高血壓、蛋白尿和水腫.妊娠性水腫患者體重的增加應考慮妊娠本身導致體重增加的因素。判斷有無妊娠性水腫，必須對體重的增長劃定出一個標準，目前公認的標準是：一周之間體重增加超過0。5 kg，2周超過 Ikg或一個月超過2 kg以上,均為體重的異常增加。如無其他原因，可考慮妊娠性水腫。.Y路順風 （六)結統(tǒng)組織疾病所致的水腫 結締組織病包括許多種類，病情多表現(xiàn)遷延、反復。目前認為多數為自家免疫性疾病.其中有水腫表現(xiàn)的主要有： 1、播散性紅斑狼瘡 此病可出現(xiàn)輕度水腫，以面部及踝部多見。其水腫形成與全身性血管病變及血清清蛋白降

8、低有關。如伴有狼瘡性腎炎，則水腫的形成又與腎臟的因素有關。此病如表現(xiàn)有典型的特征性皮疹，血液檢查狼瘡細胞陽性，抗核抗體陽性且滴度1：80,可以確診。 .Y路順風 2、硬皮病及成人硬腫病 硬皮病包括系統(tǒng)性硬化癥、局限性硬皮病等,前者又分彌漫性硬化癥和肢端硬化癥兩型。它們的病變特點是退行性及炎性改變,纖維母細胞過度生成膠原并最后發(fā)展成纖維化.早期皮膚的改變款為皮膚腫脹，為非凹陷性水腫。皮膚肥厚,緊張度增加，硬度增加。先由手部和(或)足部開始，逐漸及頸、面及軀干部.后期纖維性變的程度逐漸加重，皮膚、皮下組織及肌肉均萎縮，毛發(fā)脫落。根據皮膚硬化的表現(xiàn)特征,皮膚活組織檢查及免疫學檢測如抗核抗體、抗硬皮病

9、-70抗體(抗Scl70抗體)等陽性，可以明確診斷。 成人硬腫病的癥狀表現(xiàn)與硬皮病類似。但其發(fā)病、病程及預后不同，在發(fā)病前數周常有上呼吸道感染史。皮膚癥狀常先起于頭、面、頸、背部,且在2-4周內發(fā)展到高峰，數月到數年可自行消退,大多預后良好。 .Y路順風 3、皮肌炎 是一種亞急性或慢性結締組織病，它不僅侵犯皮膚、皮下,并侵犯橫紋肌。病在以非感染性彌漫性炎癥為主要特征，并伴有廣泛性血管炎。多數病人起病緩慢，有食欲缺乏,周身不適，乏力，輕度發(fā)熱等。皮膚的癥狀可有水腫，為非凹陷性水腫。水腫可出現(xiàn)在顏背面、四肢,但眼眶周圍水腫為其典型表現(xiàn)。皮膚多有彌漫性或斑點狀紅斑、蕁麻疹、多形性或結節(jié)性紅斑.后期可

10、出現(xiàn)皮膚萎縮，多侵犯指、肘、膝等關節(jié)的伸面，活動受限，肌肉萎縮或攣縮畸形。實驗室檢查谷草氨基轉移酶(GOT)、乳酸脫氫酶(LDH）、肌酸磷酸激酶CPK）和尿肌酸含量明顯增高，肌電圖有明顯改變，肌肉活體發(fā)組織檢查可確診。.Y路順風 （七)變態(tài)反應性水腫此型水腫往往有過敏史,水腫多突然發(fā)生.尿檢查可有短暫的蛋白尿與少數管型,但腎功能多正常。一般給予對癥治療后水腫迅速消退。.Y路順風 （八)內分泌性水腫 內分泌性水腫系指內分泌激素過多或過少干擾水鹽代謝或體液平衡而引起的水腫。 1、抗利尿激素分泌異常綜合征 患者抗利潤素分泌過多，可導致鈉、水儲留及低鈉血癥。此征可見于肺癌、胰腺癌等惡性腫瘤;腦膿腫、腦

11、腫瘤、腦血栓形成、顱骨骨折、硬腦膜下及蜘蛛膜下腔出血、結核性腦膜炎和化膿性腦膜炎等中樞神經系統(tǒng)疾病，以及肺炎、肺結核、肺膿腫等。.Y路順風2、垂體前葉功能減退癥 此癥多由產后大出血引起。國內報告此癥病人45表現(xiàn)有水腫，并有皮膚增厚、干而有鱗屑，毛發(fā)脫落。 .Y路順風 3、腎上鵬質功能亢進 糖皮質激素以皮質醇為代表，皮質醇分泌過多的綜合征即庫欣綜合征。皮質醇可促進腎遠曲小管及腸壁等對鈉的重吸收，因而分泌過多可致水腫.鹽皮質激素的醛固酮為代表。原發(fā)性醛固酮增多（Conn綜合征)主要見于腎上腺皮質腫瘤，這種病人僅少數出現(xiàn)水腫;而繼發(fā)性醛固酮分泌增多往往是許多全身性水腫（如心源性水腫。腎源性水腫等)發(fā)

12、病的重要因素之一. .Y路順風 4、甲狀腺功能異常 甲狀腺功能低下及甲狀腺功能亢進二者均可出現(xiàn)水腫，且均為黏液性水腫。甲狀腺功能低下時，水、鈉和黏蛋白的復合體在組織間隙中積聚,患者常表現(xiàn)顏面和手足水腫，皮膚粗厚,呈蒼白色.甲狀腺功能亢進患者可出現(xiàn)眼瞼和眼窩周圍組織腫脹，眼裂增寬,且眼球突出，結合膜可有水腫，脛前區(qū)局部皮膚增厚，稱脛前區(qū)部液性水腫。.Y路順風 5、經前期水腫 婦女在月經前期周期性地出現(xiàn)水腫，并伴有精神癥狀（如煩躁不安、頭痛、失眠)和乳房脹痛者稱經前期水腫。水腫多在月經來潮前7-15 d開始，一周內加重，體重可增加23kg,月經后水腫消退。持續(xù)的時間長短不一，15年者最多見。.Y路

13、順風（九)蛋自丟失性胃腸病 此病為大量血漿蛋白滲人胃腸道，而致低蛋白血癥與水腫的綜合征，常見于胃腸道腫瘤、胃黏膜肥大癥、腸道淋巴管瘤病、慢性腸炎、吸收不良綜合征等等.Y路順風 （十）藥物所致的水腫 臨床上常見應用藥物引起的水腫，其特點是水腫在用藥后發(fā)生，停藥物后水腫消失。如應用腎上腺皮質激素、睪丸酮、雌激素、胰島素、硫豚、過氯酸鉀、甘草、蘿芙木等.Y路順風 (十一）特發(fā)性水腫 特發(fā)性水腫為一種原因尚不明的全身性水腫.特發(fā)性水腫幾乎只見于女性，且以中年婦女占多數。水腫受體位的影響且呈晝夜周期性波動。病人在晨起時僅表現(xiàn)輕微的眼瞼、面部及兩手水腫，隨著起立及白日時間的推移，水腫將移行到身體下半部，足

14、、踝部有明顯凹陷性水腫,一般到傍晚時水腫最為明顯。一晝夜體重的增減可超過1。4 kg，因此每天多次稱量體重是診斷的重要依據之一。特發(fā)性水腫發(fā)生的機理尚未闡明，但已發(fā)現(xiàn)患者有微血管的變化，電鏡觀察證明其皮膚和肌肉的微血管基底膜增厚.這種變化導致血管壁的通透性增高；目前一些學者發(fā)現(xiàn)許多體液因子在此病的發(fā)生中具有一定作用，研究較多的有兒茶酚胺、腎素-血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)、抗利尿激素和緩激肽等。特發(fā)性水腫的診斷必須除外心、腎、肝等臟器疾病和營養(yǎng)缺乏病。立臥位水試驗有助于此病的診斷，立位時的尿量低于臥位時尿量的50以上即可認為異常，有診斷意義。.Y路順風 （十二)其他原因所致的全身性水腫 日常生活中也

15、可見到一些水腫不屬于上述范疇。如在高溫環(huán)境下有人發(fā)生輕度水腫,肥胖者容易有水腫，還有所謂“旅行者水腫”，后者為缺乏鍛煉的人經長途跋涉后兩下肢出現(xiàn)水腫,但經過鍛煉后水腫的現(xiàn)象可以消失，此外還有老年性水腫。.Y路順風 二、局限性水腫 (一）炎癥性水腫炎 炎癥性水腫是臨床最常見的局限性水腫。特另是急性炎癥一般在炎癥區(qū)域都有水腫。紅、熱、痛是急性炎癥灶的四大特征,因此易與其他局限性水腫鑒別.炎癥區(qū)的水腫液中不的僅體液增多，且含有大量的蛋白及炎性細胞，故炎癥性水腫的水腫液為滲出液，而非漏出液。 .Y路順風(二)靜脈阻塞性水腫 此型水腫常發(fā)生于腫瘤壓迫或腫瘤轉移。靜脈血栓形成，血栓性靜脈炎等情況。水腫的程

16、度及其后果視其發(fā)生的部位和持續(xù)時間不同 而異。床上較常見的靜脈阻塞性水腫有: .Y路順風 1、上腔靜脈阻塞綜合征 上腔靜脈阻塞早期的癥征是頭痛，眩暈和眼瞼水腫,以后面部發(fā)組上腔靜脈分布處如頭、頸、上肢及胸壁上部靜脈擴張,而水腫是上腔靜脈阻塞綜合征的主要體征。本綜合征大多由惡性腫瘤引起，據統(tǒng)計肺癌是最常見的原因，占5080，其次是淋巴瘤、主動脈瘤、慢性纖維性縱隔炎、胸內的良性或惡性腫瘤，以及血栓性靜脈炎.Y路順風 2、下腔靜脈阻塞綜合征 其特點是下肢水腫，其癥狀和體征與下腔靜脈阻塞的部位或水平有關。如阻塞發(fā)生在下腔靜脈的上段，在肝靜脈人口的上方,則出現(xiàn)明顯腹水，而雙下肢水腫相對不明顯；阻塞如發(fā)生

17、在下腔靜脈中段，腎靜脈人口的上方，則下肢水腫伴腰背部疼痛;阻塞如在下腔靜脈的下段，則水腫僅限于兩下肢。引起下腔靜脈阻塞的原因有腫瘤或腹腔包塊壓迫,盆腔炎癥或創(chuàng)傷波及下腔靜脈引起血栓靜脈炎等。.Y路順風3、肢體靜脈血栓形成及血檢院靜脈炎 在體表即淺層組織靜脈血栓形成與血栓性靜脈炎的區(qū)別是后者除有水腫外局部還有炎癥的表現(xiàn)。而深層組織的靜脈炎與靜脈血栓形成則很難鑒別,因二者除水腫外都有疼痛及壓痛，只是前者常有發(fā)熱，而后者很少有發(fā)熱。.Y路順風 4、慢性靜脈功能不全 慢性靜脈功能不全一般是指靜脈的慢性炎癥、靜脈曲張、靜脈的瓣膜功能不全和動靜脈瘺等所致的靜脈血回流受阻或障礙.水腫是慢性靜脈功能不全的重要

18、臨床表現(xiàn)之一。水腫起初常在下午出現(xiàn)，夜間臥床后可消退,長期發(fā)展后還可致皮下組織纖維化，有的病人踝部及小腿下部的皮膚出現(xiàn)豬皮樣硬化。由于靜脈淤血，局部可顯青紫、色素沉著，可合并濕疹或潰瘍。 .Y路順風 （三）淋巴性水腫淋巴性水腫為淋巴回流受阻所致的水腫。根據病因不同，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類.原發(fā)性淋巴性水腫原因不明，故又稱特發(fā)性淋巴水腫,可發(fā)生在一側下肢,也可發(fā)生在其他部位。發(fā)生這種水腫的皮膚和皮下組織均變厚,皮膚表面粗糙，有明顯的色素沉著。皮下組織中有擴張和曲張的淋巴管。繼發(fā)性淋巴水腫多為腫瘤、手術、感染等造成淋巴管受壓或阻塞而引起.感染的病因可以是細菌也可以是寄生蟲.在細菌中最常見的是溶血性鏈球菌所引起的反復發(fā)作的淋巴管炎和蜂窩織炎。在寄生蟲中最多見為絲蟲寄生于淋巴系統(tǒng)引起淋巴管炎和淋巴結炎，稱為絲蟲病。絲蟲病以下肢受侵最多見，且最后演變成象皮腫。象皮腫的皮膚明顯增厚,皮膚