腦梗死出血性轉化（干貨分享）

1、腦梗死出血性轉化 2020-12-082 病史小結 1.患者xxx，男、74歲。 2.主訴：右側肢體無力伴言語不清10天，表現(xiàn)為表現(xiàn)為與之對答無法切題，但能 進行簡單的日常生活，如自行吃飯，如廁等，同時伴有右側肢體無力，需扶行，無 頭痛，無惡心、嘔吐，無飲水嗆咳，無肢體抽搐，無大小便失禁，無意識障礙。 3.既往史：曾因外傷致左側眼睛視力完全喪失。否認“高血壓病、冠心病、糖 尿病”等慢性病病史。 4.體格檢查：BP139/96mmHg，神清，混合型失語，雙肺呼吸音清晰，未聞及干 濕啰音。心音有力，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓 痛及反跳痛，肝脾肋下未及。神經系統(tǒng)檢查：

2、對答不切題，左側瞳孔散大,對光反射 消失,右側對光反射靈敏,僅有光感，頸軟,右上肢近端肌力5-級,遠端肌力3級,右下 肢肌5-4級，肌張力稍低，左側肢體肌力、肌張力正常，右側腱反射活躍，雙側巴氏 征陽性，其余檢查不配合。NIHSS評分：6分。 5.門診資料：2018.05.08xxx,29/4查血常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能、 心肌酶譜、腦鈉肽、肌鈣蛋白未見明顯異常。糖化血糖蛋白 6.5%。顱腦MRI：左顳 枕頂葉交界處大面積急性腦梗死，左側側腦室旁、額頂葉少許急性腔梗，雙側側腦 室旁少許陳舊性缺血灶，雙側上頜竇、篩竇炎，左側上頜竇囊腫。顱腦MRA：左側大 腦中動脈M1段局限性狹窄，雙側大

3、腦中、后動脈遠端分支稀疏、減少、粗細不均。 考慮腦動脈硬化，未見明顯動脈瘤形成。Hotter：竇性心律；偶發(fā)室性早搏；偶發(fā) 房性早搏。 2020-12-083 發(fā)病后頭顱MRI及MRA檢查 2020-12-084 2020-12-085 2020-12-086 2020-12-087 2020-12-088 2020-12-089 入院后診斷：1.左側顳頂枕葉腦梗死 2.腦動脈狹窄 入院后治療：予以患者改善循環(huán)（血栓通）、營養(yǎng)神經（腦苷肌肽）、 抗血小板聚集（拜阿司匹林、波立維）、調脂穩(wěn)定斑塊（瑞舒伐他?。?等對癥治療 2020-12-0810 大面積腦梗死定義大面積腦梗死定義 大腦大面積腦梗

4、死大腦大面積腦梗死 2017年大腦半球大面積腦梗死監(jiān)護與治療中國專家共識指出，大腦半 球大面積梗死是大腦中動脈供血區(qū)域2/3的梗死，伴或不伴大腦前動脈/ 大腦后動脈供血區(qū)域梗死。 2017年大腦半球大面積腦梗死監(jiān)護與治療中國專家共識還提出了惡性 大腦中動脈梗死（MMI）的概念，定義為：幕上大面積腦梗死（LHI）患者 發(fā)病早期神經功能缺失和意識障礙進行性加重，并迅速出現(xiàn)腦疝。 2020-12-0811 幕上大面積腦梗死的診斷 關于幕上大面積腦梗死（LHI），2014年，AHA / ASA在伴有腦腫脹的 大腦和小腦梗死的管理推薦意見中提出，大腦半球大面積腦梗死最常 見的臨床表現(xiàn)為：偏癱、完全性或表

5、達性失語、忽視、偏側凝視、視野 缺損和瞳孔異常。 神經影像學是診斷腦梗死的重要依據(jù)。一些CT征象有助于提示超早期腦 梗死，包括： 早期低密度； 豆狀核模糊征和腦島帶征； 腦溝回、腦室和腦池的改變； 皮質、白質分解不清； 大腦中動脈高密度征。 2020-12-0812 小腦大面積梗死診斷標準小腦大面積梗死診斷標準 足夠大的小腦梗死，至少導致CT掃描中第四腦室的部分閉塞； 小腦梗死后腦積水、腦干受壓變形、基底池受壓。 2020-12-0813 治療 核心：核心：急性期：控制腦水腫、防治并發(fā)癥 恢復期：康復與二級預防 2020-12-0814 大腦半球大面積梗死監(jiān)護與治療 中國專家共識 基礎生命支持

6、與監(jiān)護基礎生命支持與監(jiān)護 體溫體溫 1. 管控目標為核心體溫低于37.5。 2. 管控方法包括藥物降溫（如對乙酰氨基酚）和（或）物理降溫 （降溫毯、冰袋、體表/血管內溫度控制裝置）。 3. 在有條件情況下，實施核心（肺動脈、膀胱、直腸、鼻咽）體 溫監(jiān)測。 低溫治療低溫治療 1. 發(fā)病48h內低溫治療可能改善LHI患者神經功能預后，但還需多 中心、大樣本臨床研究證實。 2. 低溫治療的誘導低溫階段最好在數(shù)小時內，低溫目標3334， 復溫持續(xù)時間至少2448h。 2020-12-0815 顱內壓與腦灌注壓顱內壓與腦灌注壓 1. 對LHI患者須行顱內壓管控。 2. 降顱壓藥物首選甘露醇，當甘露醇無效

7、時，可試用高濃度氯化 鈉溶液，同時密切監(jiān)測血鈉和血漿滲透壓變化。 3. 臨床征象（瞳孔、意識、肢體自主運動）仍可作為腦疝早期的 臨床監(jiān)測指標，不應完全被有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測替代。 2020-12-0816 部分顱骨切除減壓治療部分顱骨切除減壓治療 手術適應證：手術適應證： 1. 年齡1880歲的LHI患者，在發(fā)病48h內應盡早實施部分顱骨切除 減壓治療。 手術指征包括：手術指征包括：伴有意識障礙、NIHSS15分、梗死范圍大腦中動脈供 血區(qū)2/3，伴或不伴同側大腦前動脈/大腦后動脈受累； 手術排除指征包括：手術排除指征包括：病前mRS2分、雙側大腦半球/幕下梗死、出血轉化 伴占位效應、瞳孔散大固定、

8、凝血功能異?；蚧加心膊?。 2. 即便采取手術治療，也有可能遺留嚴重殘疾，患者或患者家屬須 知情同意 2020-12-0817 系統(tǒng)并發(fā)癥防治系統(tǒng)并發(fā)癥防治 肺炎是LHI最常見并發(fā)癥，一旦導致呼吸功能障礙，直接影響預后， 故須積極防治。 下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓 1. LHI部分顱骨切除減壓治療患者的DVT發(fā)生率和肺栓塞發(fā)生率明 顯高于其他卒中患者，故須積極防治。 2. 監(jiān)測DVT指標包括：觀察下肢疼痛、皮溫/皮色、皮下組織水腫 和靜脈性潰瘍，測量腿圍，檢測D-二聚體等凝血功能，以及下肢靜脈 超聲檢查等。 3. 預防DVT可選擇低分子肝素/類肝素，或下肢間歇氣壓加壓。 4. 治療DVT可

9、選擇抗凝治療或溶栓聯(lián)合抗凝治療。但LHI部分顱骨 切除減壓治療患者的用藥需要慎重。介人或手術治療DVT，可選取機械 性血栓清除、球囊血管成形、支架置入、髂靜脈阻塞、下腔靜脈濾器 置入等。 5. LHI與DVT治療雖然并無沖突，但對腦出血轉化、胃腸道出血、 部分顱骨切除減壓治療患者的抗凝或溶栓治療仍需慎重。 2020-12-0818 應激相關性黏膜病變（應激相關性黏膜病變（SRMDSRMD）伴胃腸道出血）伴胃腸道出血 1. LHI患者可并發(fā)SRMD伴胃腸出血，須行合理防治。 2. SRMD伴胃腸出血的監(jiān)測項目包括：定期抽吸胃殘留液并送胃內容物 潛血檢查，定期觀察糞便性狀并送糞便潛血檢查；一旦診斷

10、明確，常規(guī)監(jiān) 測出血量、心率、血壓、腸鳴音、血色素。 2020-12-0819 血壓血壓 1. 對LHI患者需行血壓管控，管控目標應顧忌顱腦外科手術；部分 顱骨切除減壓術前，管控目標180 / 100 mmHg；術后8h內，管控目 標為SBP 140160 mmHg。 2. 降血壓藥物可選擇靜脈輸注受體阻滯劑（拉貝洛爾）或受 體阻滯劑（烏拉地爾），必要時選擇血管擴張劑（硝普鈉、尼卡地 平）。 2020-12-0820 血氧血氧 1. 對LHI患者需要血氧管控；管控目標為血氧飽和度94%， PO275 mmHg，PCO2 3644 mmHg。當顱內壓增高時，可將管控目標 調整至PO2100mmH

11、g，PCO2 3540 mmHg。 2. GCS8分、PO260 mmHg、PCO248 mmHg，或氣道功能不全可 作為LHI患者氣管插管和（或）機械通氣指征。 3. 血氧監(jiān)測方法包括無創(chuàng)持續(xù)脈搏血氧飽和度和呼氣末二氧化碳 監(jiān)測，或間斷動脈血氣分析監(jiān)測。 2020-12-0821 血糖血糖 1. 對LHI患者須行血糖管控。血糖控制目標為7.810 mmol/L。 2. 降血糖方法可選擇短效胰島素靜脈持續(xù)泵注；但在治療過程中，需 要關注血糖波動，將血糖變異率（血糖標準差/平均血糖）控制在15%以下， 避免低血糖發(fā)生。 3. 監(jiān)測血糖的方法可采用靜脈血清血糖測定法，如果采用末稍血血糖 快速測定法

12、則需注意測量誤差。 營養(yǎng)營養(yǎng) LHI患者急性期多伴有意識障礙或吞咽障礙，故需實施營養(yǎng)指標管控 2020-12-0822 患者病情變化 入院后7天（5.16）患者表現(xiàn)為精神萎靡、食欲差，伴惡心、嘔吐。神 經系統(tǒng)檢查：神志清楚，對答不切題，左側瞳孔散大,對光反射消失, 右側對光反射靈敏,僅有光感，頸軟,右上肢近端肌力5-級,遠端肌力3 級,右下肢肌4-級，肌張力稍低，左側肢體肌力、肌張力正常，右側腱 反射活躍，右側病理征陽性，其余檢查不配合。 16/5查血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.56109/L，中性粒細胞百分數(shù)86.3%，淋 巴細胞百分數(shù)11.1%，單核細胞百分數(shù)2.6%，血小板計數(shù)200109/L，

13、 紅細胞計數(shù)3.641012/L，血紅蛋白濃度115g/L；電解質：鈉 129.1mmol/L，氯91.3mmol/L，葡萄糖9.90mmol/L；肝腎功能未見明顯 異常。 2020-12-0823 治療調整：治療調整：給予糾正電解質后患者精神狀態(tài)改善不明顯。 17/5查顱腦及肺CT：左顳枕頂葉腦腦出血破入腦室系統(tǒng)，不排除合并腦 梗塞。右肺胸膜下小結節(jié)，部分鈣化。主動脈迂曲增寬、鈣化，左心 室增大，心包腔少量積液。肝內低密度影，建議進一步檢查。 修正診斷：修正診斷：1.左側顳頂枕葉腦梗死 2.腦動脈狹窄 3.腦梗死出血性轉化 治療調整：治療調整：立即停用抗血小板聚集藥物，并加用脫水降顱壓、預防

14、應激 性潰瘍等治療。 2020-12-0824 復查顱腦CT檢查 2020-12-0825 2020-12-0826 腦梗死出血性轉化 腦梗死出血性轉化（Hemorrhagic transformation，HT） 指缺血性腦卒中梗死區(qū)內繼發(fā)性出血?？梢允悄X梗死患者的自然轉歸過程， 也可以出現(xiàn)于卒中治療之后。 2020-12-0827 腦梗死出血性轉化分類 根據(jù)歐洲急性卒中協(xié)作研究（ECASS）的分類標準，基于CT表現(xiàn)，將出血性 轉化作如下分類：出血性梗死（HI）即無占位效應的出血、腦血腫形成 （PH）即有占位效應的出血以及遠隔部位血腫形成（PHr） 2020-12-0828 2020-12-

15、0829 2020-12-0830 2020-12-0831 2020-12-0832 出血性轉化的危險因素出血性轉化的危險因素 自發(fā)因素自發(fā)因素 早期的血管再通，以及腦水腫消退后梗死區(qū)周邊側支循環(huán)開放，在出 血性轉化的發(fā)生上起到了重要作用。 梗死面積：梗死面積：大面積腦梗死是最危險的因素之一，多為頸內動脈、大腦 中動脈閉塞所引起的大面積腦梗死，梗死面積越大, 發(fā)生出血性轉化 的幾率越高。多項動物和臨床實驗的結果均支持大面積梗死是出血性 轉化的重要預測指標。相比之下，腔隙性腦梗死由于體積小、血腦屏 障破壞程度輕，且較少發(fā)生再灌注，因此很少繼發(fā)出血。 梗死部位：梗死部位：皮質梗死較皮質下梗死更容

16、易并發(fā)出血性轉化。皮質梗死 多為較大動脈閉塞，易于再通，梗死、水腫范圍較大，側支循環(huán)豐富； 而皮質下深部腦梗死不易出血，因為供血動脈均為終末支，側支循環(huán) 極少。 2020-12-0833 梗死病因：梗死病因：按照TOAST分型，發(fā)生出血性轉化患者的病因以心源性腦栓 塞最多見，可能與心源性腦栓塞多為心臟附壁血栓突然脫落所致有關。 此類患者起病急劇，側支循環(huán)難以建立，在較高壓力的作用下更容易 引起破裂出血或滲血。 再灌注時間：再灌注時間：缺血持續(xù)時間越長，缺血區(qū)血管壁破壞越嚴重，再灌注 后也越容易發(fā)生出血。 2020-12-0834 促發(fā)因素促發(fā)因素 高血壓：高血壓：有研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)發(fā)生出血性轉化

17、的患者收縮壓和舒張壓均明顯 高于未發(fā)生出血轉化的患者，可能是由于高血壓能使梗死灶周圍血管內壓 力增高，導致缺血性損傷的血管破裂出血。然而，降低血壓可能導致梗死 區(qū)域的擴大，目前尚未發(fā)現(xiàn)較安全的治療窗。 高血糖：高血糖：在所有類型的急性腦梗死患者中，約2/3的患者會出現(xiàn)血糖升高， 并且其中多數(shù)患者并無糖尿病病史。研究顯示，空腹血糖升高（6.1 mmol/L）是心源性腦栓塞患者發(fā)生出血性轉化的獨立危險因素。 2020-12-0835 藥物影響藥物影響 溶栓治療：溶栓治療：諸多研究均證實溶栓治療是出血性轉化的危險因素，并且 延遲溶栓更易誘發(fā)出血轉化。此外有研究顯示，對于大動脈粥樣硬化 性卒中患者，抗

18、血小板治療可減少出血性轉化發(fā)生率，而對于心源性 腦栓塞患者則相反，對此仍需進一步探討。 他汀類藥物的作用：他汀類藥物的作用：薈萃分析顯示，他汀類藥物治療并不會增加腦梗 死患者的出血性轉化，并且腦梗死急性期開始使用他汀類藥物可改善 預后；不過，也有研究認為降低LDL-C水平會增加腦梗死患者的出血性 轉化風險。 2020-12-0836 腦梗死后出血性轉化治療 根據(jù)患者的ECASS分型做出治療選擇。對于出血性梗死（HI）HI-1型及 HI-2型患者可繼續(xù)給予抗血小板藥物, 對于腦血腫形成（PH） PH-1型 及 PH-2型患者應停用抗血小板藥物，但不需使用止血藥物。 2020-12-0837 出血

19、性轉化具體管理措施出血性轉化具體管理措施 顱內壓管理顱內壓管理 出血性轉化的一般管理與自發(fā)性腦出血大致相同。在顱內壓管理方面， 基本原則可以借用創(chuàng)傷性腦損傷相關指南，包括將床頭抬高30，輕 度鎮(zhèn)靜，并避免任何可能使頸靜脈收縮的外力。急性顱內壓升高可以 用甘露醇或高張鹽水處理。 對于因腦室內出血（IVH）引起的腦積水，需要考慮腦室引流。對于后 顱窩出血、顱內壓升高的患者，應當進行手術清除血腫。幕上出血的 患者，應根據(jù)具體情況考慮是否進行開顱血腫清除術或去骨瓣減壓術。 對于需要手術的患者，應當采取積極的護理措施，以避免出現(xiàn)不良預 后。 2020-12-0838 血壓的管理血壓的管理 血壓管理是急性腦出血患者護理的另一個需要考慮的重要因素。血壓升 高與更大的血腫擴張、神經系統(tǒng)功能惡化、死亡和依賴有關。對于這一 人群，將收縮壓降至140 mmHg可能是一個合理的目標。 對于實現(xiàn)了完全血管再通的出血性轉化患者，可以考慮以140 mmHg作為 收縮壓目標，而對于未完成血管再通的患者，可以考慮160 mmHg的目標。 2020-12-0839 對于那些接受靜脈溶栓治療的患者，美國卒中協(xié)會建議定期進行神經 系統(tǒng)評估，最初2h內每15min 1次