自整理 已考過內(nèi)科主治醫(yī)師考試 神經(jīng)系統(tǒng)

1、 (自整理-已考過)內(nèi)科主治醫(yī)師 神經(jīng)系統(tǒng)-考試 神經(jīng)系統(tǒng) 考綱 基礎(chǔ)知識 二十五、腦血管?。私猓?（1）腦血管的解剖和危險因素 （2）腦血管病的概念 二十六、腦變性疾?。私猓?（1）分類和基本病理改變 （2）概念、病理改變和發(fā)病機制 二十七、周圍神經(jīng)疾病（了解）：概念、發(fā)病原因和基本病理改變 相關(guān)專業(yè)知識 1、腦血管疾?。ㄕ莆眨?（1）臨床癥狀；（2）診斷要點；（3）輔助檢查；（4）治療要點 2、癲癇（掌握） （1）臨床癥狀；（2）診斷要點；（3）輔助檢查；（4）治療要點 3、癡呆（掌握） （1）臨床癥狀；（2）診斷要點；（3）輔助檢查；（4）治療要點 4、周圍神經(jīng)?。ㄕ莆眨?（1）臨床

2、癥狀；（2）診斷要點；（3）輔助檢查；（4） 治療要點 5、腦變性疾?。ㄕ莆眨?（3）輔助檢查；（2（1）臨床癥狀；（）診斷要點； 治療要點 神經(jīng)病的概論 ) 對腦神經(jīng)(12、腦神經(jīng)按功能不同分為運動性神經(jīng)（第、1、感覺性神經(jīng)（第、對）和混合性、對） 。神經(jīng)（第、對）七聽八面九歌決：一嗅二視三動眼，四滑五叉六外展 舌咽，迷走副神舌下全 （一）視神經(jīng)間患眼全盲（瞳孔直接對光反射消失， 視神經(jīng)： 接對光反射存在） （考點：記住奧特曼）視交叉：雙眼顳側(cè)偏盲 對側(cè)同向偏盲 視束：雙眼 視輻射：下部受損，雙眼對側(cè)同向上1/4象限盲，如顳葉病變； 上部受損，雙眼對側(cè)同向下1/4象限盲， 如頂葉病變； （二

3、）動眼神經(jīng)，滑車神經(jīng)，外展神經(jīng)： 1、動眼神經(jīng)：瞳孔直接、間接對光反射均消失 （1）動眼神經(jīng)支配瞳孔括約肌，使瞳孔縮小，受副交感神經(jīng)支配； （2）動眼神經(jīng)麻痹:瞳孔散大、對光反射及調(diào)節(jié)反射消失，眼球不能向上、向內(nèi)、向下運動。 知識點：瞳孔對光反射傳入神經(jīng)為視神經(jīng)，傳出神經(jīng)為動眼神經(jīng)，若一側(cè)瞳孔直接、間接對光反射均消失，病變在同側(cè)動眼神經(jīng)。 眼球滑車神經(jīng)：使眼球向外下運動。:、2滑車神經(jīng)麻痹 向外下方運動受限。眼球不能向外轉(zhuǎn)、內(nèi)斜視，外展神經(jīng)：3:外展神經(jīng)麻痹動。 （三）三叉神經(jīng)：三個分支：眼支、上頜支、下頜支。 三叉神經(jīng)損害：同側(cè)面部感覺障礙和角膜反射消失，咀嚼肌癱瘓，張口時下頜向病側(cè)偏斜。

4、（四）面神經(jīng)：僅接受對側(cè)皮質(zhì)腦干束控制的神經(jīng)元只有舌下神經(jīng)核和面神經(jīng)核下部）記住兩個下就是面神經(jīng)控制。支配舌前2/3味覺 ，損傷沒有表情。 患側(cè)瞳孔散大，直接及間接對光反射均消失，對側(cè)直接及間接對光反射均存在，病變?yōu)閯友凵窠?jīng)。 患側(cè)瞳孔擴大，直接對光反應(yīng)消失，間接對光反應(yīng)存在，病灶在視神經(jīng)。 患側(cè)直接及間接角膜反射均消失，損傷部位為面神經(jīng)；左側(cè)角膜直接反射消失，間接反射存在，病變在左側(cè)三叉神經(jīng)；左側(cè)角膜直接反射存在，間接反射消失，病變在右側(cè)面神經(jīng)。 一眼球靜止時處于外展位并有瞳孔擴大是動眼神經(jīng)損傷。 一眼球靜止時處于內(nèi)收位，瞳孔對光反應(yīng)正常是滑車神經(jīng)損害。 （五）舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng) （1）舌咽

5、神經(jīng)：舌后1/3味覺 記憶歌訣：舌前面，舌后咽，三叉神經(jīng)管一般 （2）迷走神經(jīng) 2.臨床表現(xiàn)：舌咽、迷走神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽困難、飲水反嗆、咽反射消失。一側(cè)周圍性病損病側(cè)提腭活動受限，腭垂偏向健側(cè)。 雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損傷 一側(cè)損害不出現(xiàn)球麻痹癥狀，稱假性球才出現(xiàn)構(gòu)音障礙和吞咽困難，而咽反射存在， 麻痹。 （六）神經(jīng)系統(tǒng)的檢查 1.反射包括：角膜反射；咽反射；軟腭反）淺反射（1；12）8、910、11中、射；上、下腹壁反射（胸7 2）提睪反射（腰1 記憶歌訣：上中下，七八、九十、十一十二肌肉、骨膜、肌腱（2）深反射包括：深反射是指叩擊 和關(guān)節(jié)的本體感受器而誘發(fā)的反射。；）6；橈骨膜反射（頸

6、5肱二頭肌反射（頸56）；4）；膝反射（腰27肱三頭肌反射（頸6） ）。骶12跟腱反射（ 肱二橈骨頸五六，肱三六七腰二四記憶歌訣：運動神經(jīng)元癱瘓的重要體深反射減弱或消失是下意義： 上運動神經(jīng)元損害的重要體征。征；深反射增強為Chaddock征；（Babinski）3（）病理反射：巴彬斯基 征0ppenheim征，Gordon征，）腦膜刺激征：屈頸試驗；克密格征；布魯（4 津斯基征。 ：2.腰椎穿刺術(shù) 腰椎間隙（134）腰椎穿刺的常規(guī)部位首選第：包括顱內(nèi)壓增高和明顯視盤水腫（顱內(nèi)）禁忌證（2、顱后窩腫瘤、穿刺部位化膿性感染或脊椎結(jié)壓增高） 菌血癥不屬禁忌癥。脊髓壓迫癥，休克狀態(tài)。發(fā)熱、核、 。腦

7、疝危險的時候禁用記?。河酗B內(nèi)壓增高形成糖含量受血糖水平影響。CSF ：糖3.腦脊液常規(guī)檢查 4.4mmol/L。正常值2.5分為上運動神經(jīng)元和下運動神經(jīng)元，之一、運動系統(tǒng)() 間靠脊髓皮質(zhì)束連接。（老子上運動神經(jīng)元損害時的癱瘓為中樞性癱瘓；（1） 強硬，硬癱）（兒子）下運動神經(jīng)元損害時的癱瘓為周圍性癱瘓；（2 軟弱，軟癱）（出現(xiàn)肌周圍性癱瘓的典型?。旱湫图膊。盒郝楸园Y 肉萎縮，但這是運動障礙，感覺沒有障礙） 中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的鑒別 ：癱瘓以整個肢體為、中樞性癱瘓（上神經(jīng)元，老子）1，無肌萎縮，肌張力增高，呈現(xiàn)痙攣性癱瘓；主（硬癱） 腱反射亢進（老子強硬）；有病理反射（老子力氣大）。：癱

8、瘓以幾個肌群為2、周圍性癱瘓（下神經(jīng)元，兒子）；肌張力減低；，肌萎縮明顯（小兒麻痹癥）主（軟癱）；無病理反射（兒子力腱反射減弱或消失（兒子軟弱） 。氣?。┘箖鹤拥母鶕?jù)地在注意：老子的根據(jù)地在中央前回， 。與運動有關(guān)的都是在前的。髓前角細(xì)胞 上運動神經(jīng)元癱瘓臨床表現(xiàn)、定位診斷 臨床表現(xiàn)：1.。特 上運動神經(jīng)元癱瘓引起的是硬癱（老子強硬）點：病灶對側(cè)癱瘓?；贾埩υ龈?、腱反射亢進、淺無肌萎縮和肌束震顫，反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射，神失用性肌萎縮，輕度肌電圖正常：但長期癱瘓后可見 經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，無失神經(jīng)電位。 、定位診斷：注意與感覺障礙相聯(lián)系。2 。）皮層：病變部位在（1中央前回下肢表現(xiàn)為對側(cè)

9、的一邊上肢、皮層受損：對側(cè)單癱：刺激性病灶還或面部癱瘓。皮層刺激：杰克遜癲癇： 可以引起對側(cè)軀體相應(yīng)部位局灶性抽動發(fā)作。 （2）內(nèi)囊：對側(cè)三偏征Weber對側(cè)軀體，同側(cè)面部，還有個交叉癱：（3）腦干：舌下神經(jīng)及綜合征：同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)面神經(jīng)、 肢體上運動神經(jīng)元癱瘓。：病變部位在前根。脊髓有兩個膨大：頸膨4）脊髓（大和腰膨大 頸膨大以上頸脊髓（是指頸1到頸4的脊髓）損傷：四肢中樞性癱瘓； 頸膨大（是指頸5到胸1的脊髓）病變：上肢周圍性癱瘓、下肢中樞性癱瘓； 胸段脊髓病變：雙下肢中樞性（上運動神經(jīng)元）癱瘓； 腰膨大（是指腰1到骶2的脊髓）病變：雙下肢周圍性癱瘓。 脊髓圓錐受累：馬鞍區(qū)感覺障礙

10、及大小便失禁。 ：對側(cè)淺，同側(cè)深，脊髓半側(cè)損脊髓半切綜合征（5）害會引起：對側(cè)淺感覺（痛溫、粗觸覺）和同側(cè)深感覺 （位置、運動、震動覺）障礙。 記憶歌訣： 腦干受損交叉癱；皮層受損是單癱；內(nèi)囊總是三偏見；上（肢）軟下（肢）硬頸膨大；頸大以上是硬癱；對 （同學(xué)情深）淺同深脊半切。 脊髓前角細(xì)胞）下運動神經(jīng)元麻痹（病變損害 臨床表現(xiàn)：1.。表現(xiàn)為軟癱（兒子） 下運動神經(jīng)元癱瘓引起的是可腱反射減弱或消失，肌萎縮早期出現(xiàn)，肌張力降低，神經(jīng)傳導(dǎo)肌電圖明顯異常：見肌束震顫，無病理反射。 速度減低和失神經(jīng)電位。 2.定位診斷：管運動的都是前面的（男人在前面運動）脊髓前角細(xì)胞：引起弛緩性癱瘓，而無感覺障礙，1

11、.癱瘓呈節(jié)段性分布。慢性出現(xiàn)肉眼可識別的肌束震顫 （小兒麻痹）。 前根：呈節(jié)段性分布，不伴感覺障礙。2.感覺及自主神神經(jīng)叢：引起單肢多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓、3. 經(jīng)功能障礙。 周圍神經(jīng)：手套和襪子感4. （三）錐體外系損害的臨床表現(xiàn)（信訪辦） 主要有兩種表現(xiàn)，肌張力的變化和不自主的運動 錐體外系統(tǒng)肌張力增強：鉛管樣強直、齒輪樣強直，1.齒輪樣強直和震顫就是帕鉛管樣強直、2.靜止性震顫： （怕黑的女人）金森病，它的病變部位在黑質(zhì) （能文能武的女人）3.舞蹈樣動作：病變在紋狀體是由促動肌和拮抗肌不協(xié)調(diào)收縮造成的4.肌張力障礙： 不自主運動和異常扭轉(zhuǎn)姿勢。；頸部肌張力障礙稱為痙攣性斜頸（和落枕差不多）1（

12、） ）全身性肌張力障礙稱為扭轉(zhuǎn)痙攣。（2 （四）小腦損害的臨床表現(xiàn)：同舟共濟+喝醉酒征陽性：同側(cè)軀干共濟失調(diào)，表現(xiàn)、 1Romberg 站立不穩(wěn)，搖晃欲倒，像喝醉酒的人。 2、指鼻試驗陽性。 二、感覺系統(tǒng) ；1.一般感覺：淺感覺：痛覺、溫度覺和粗觸覺骨膜和關(guān)節(jié)的本體感肌腱、 深感覺：來自肌肉、 覺：如運動覺、位置覺、振動覺和精細(xì)覺；圖形覺和實體 復(fù)合感覺：如定位覺、兩點辨別覺、 覺。 如視覺、聽覺、嗅覺和味覺等。2.特殊感覺： 3.感覺的形成：三元二換一交叉灰質(zhì)記憶歌訣：淺感脊髓丘腦束、脊神后角丘腦團、 聯(lián)合交叉前。內(nèi)側(cè) 深感薄楔內(nèi)側(cè)系、脊神薄楔丘腦團、 丘系為交叉。 。感覺障礙：最常見的臨床

13、表現(xiàn)是疼痛 ）感覺異常31（）疼痛 （2）感覺過敏 （ 、感覺系統(tǒng)損害的定位意義2 ）周圍神經(jīng)：損傷后表現(xiàn)為手套和襪子感（1 ：劇然的根性疼痛（2）脊神經(jīng)后根注：脊髓前根管運動，后根管感覺（記憶：男人在前 ，后根損害就會感覺障礙。運動，女人在后感受）咳嗽等增加腹壓可加重疼痛；患側(cè)痛，根性感覺障礙： 。感覺障礙呈帶狀，反射痛，不會出現(xiàn)感覺分離（3受損平面以下感覺障礙，）脊髓： 動、感覺全沒了）。， 。伴有肢體癱瘓痛溫覺消失患側(cè)脊髓灰質(zhì)前連合：分離性感覺障礙，脊髓后角覺和深感覺存在。病變部位在（而觸：同綜合征） 脊髓半側(cè)損害綜合征（Brown-Sequrad 深對淺 脊髓橫貫性損害：病變平面以下完

14、全沒有感覺 注：脊髓前角管運動，后角管感覺，側(cè)角管交感 ：同側(cè)面部，對側(cè)軀體的感覺障交叉癱”）腦干：（4“ 礙深(）內(nèi)囊：對側(cè)三偏：偏癱、偏盲、偏身感覺障礙5（) 淺感覺都障礙）皮質(zhì)：這里講感覺障礙，就是指中央后回管（管（6 感覺）損害如果受到破； 如果受到刺激就表現(xiàn)為感覺性癲癇 單癱壞，就會表現(xiàn)為對側(cè)單個肢體感覺障礙，即 腦血管疾病 ，其次腦動脈粥樣硬化1、腦血管疾病最常見的病因是 。是高血壓伴動脈病變 、分急性和慢性兩種：2腦血栓形成、如短暫性腦缺血發(fā)作、1）急性最多見：（ ；腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血（要么堵了要么漏）慢性腦血管病發(fā)病隱襲、逐漸進展，如血管性癡2（ 呆。是腦中風(fēng)學(xué)名，又叫腦血

15、管意外是指腦腦卒中血管疾病的病人，因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動脈狹窄，閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床體狀和礙的癥障或過性永久性腦功能為上表現(xiàn)一 征腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。屬于高血壓危險因素是高年齡，腦卒中最強的單一 的最重要和獨立的危險因素?？煽刂?能溝通腦前、后、左、右的血液供應(yīng)，腦底動脈環(huán)大腦動脈環(huán)的組成包括頸內(nèi)動脈、大腦前動脈起始 段、前交通動脈、大腦后動脈和后交通動脈。不包括 椎動脈。頸內(nèi)動脈：眼動脈、后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈、大 腦前動脈和大腦中動脈；椎基底動脈：基底動脈、大腦后動脈、小腦后下動脈。 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 一、概念 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA

16、）：局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā) 腦性、短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。發(fā)病機制不包括 小分鐘內(nèi)，超過2血管畸形。持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30顯示腦組及MRI時常遺留輕微神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)或CT，可以 24不留后遺癥織缺血征象。小時內(nèi)完全恢復(fù)，1反復(fù)發(fā)作（特征性表現(xiàn)）。神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征多在掃描正常、腦脊小時內(nèi)恢復(fù)。腦膜刺激征陰性、腦CT 液正常。是公認(rèn)的缺血性卒中最重要的獨立危險因素，TIA 包括頸內(nèi)動TIA頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級警報。 ，易發(fā)生腦梗死。和椎-基底動脈系統(tǒng)TIA脈系統(tǒng)TIA 二、臨床表現(xiàn)：大腦供血靠頸內(nèi)動脈和椎基底動脈。1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA：運動癱（運動性失語）和感覺癱（一過性黑矇） 2

17、.椎基底動脈系統(tǒng)TIA：眩暈、眼震，飲水嗆咳、共濟失調(diào)、視物模糊、復(fù)視。 知識點： 跌倒發(fā)作、短暫性全面性遺忘（TGA）、雙眼視力障礙是椎-基底動脈系統(tǒng)TIA的特征性癥狀，為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血，突然失去張力所致。鑒別頸內(nèi)動脈和椎基動脈 的特征癥狀是跌倒發(fā)作。 運動性失語：以口語表達障礙為突出特點，聽理解正常； 感覺性失語：病人聽理解障礙突出，表現(xiàn)為語量多，發(fā)音清晰，言語流利，但答非所問。 鑒別 、局限性癲癇：表現(xiàn)為發(fā)作性肢體抽搐或感覺異常，1 持續(xù)僅數(shù)秒至數(shù)分鐘。腦電圖有典型改變。：表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、嘔吐，（梅尼埃病）2、Meniere，多發(fā)生于年輕人，常有24h但持續(xù)時間較長，多超過 耳鳴和聽

18、力減退。提示要發(fā)生腦梗，如果不及時治療，就四、治療：TIA 會發(fā)展為永久性腦缺血。 預(yù)防性藥物治療： 50mg/d?？寡“寰奂幬铮菏走x阿斯匹林 抗凝藥物：肝素、華法林。 腦血栓形成 腦梗死（腦血栓和腦栓塞共同構(gòu)成）合并，高血壓一、病因：最常見的病因是動脈粥樣硬化（導(dǎo)致血管狹窄閉塞）。腦血栓形成是腦梗死最常見類 型，最危險因素是TIA。年齡較高，安靜狀態(tài)下起病， 大多無頭痛和嘔吐。意識正?；蜉p度障礙。頭顱CT2472h后可見明顯低密度灶。腦脊液正常。如合并糖尿病 則更增加了腦血栓形成的危險因素。 【腦血栓常在安靜下逐漸發(fā)病，腦出血一般在活動中發(fā)發(fā)病更快】 病，而腦栓塞二、臨床類型： 完全型卒

19、中：多6h內(nèi)發(fā)展到高峰。進展型： 6h以上甚至數(shù)天。 緩慢進展型：癥狀持續(xù)進展達2w以上?？赡嫘阅X缺血發(fā)作：在2472h才恢復(fù)，最長達3周才恢復(fù)。 三、臨床表現(xiàn) 受損閉塞：血液供應(yīng)1.內(nèi)囊大腦中動脈 ，三偏（1優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)）主干閉塞：失語對側(cè)；）深穿支閉塞：對側(cè)偏癱，無感覺障礙、無偏盲，2（ 失語優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)。（大腦后動脈不是來源頸內(nèi)動脈）2.大腦后動脈閉塞： 丘腦綜合征：對側(cè)偏身感覺障礙（偏身麻木） 3.椎基底動脈閉塞：）基底動脈或雙側(cè)椎動脈閉塞：眩暈、嘔吐、四肢1（ 癱、共濟失調(diào)，昏迷和高熱等；）小腦后下或雙側(cè)椎動脈閉塞：也稱延髓背外側(cè)2（最常見腦干梗死（Wallenberg歪

20、了脖）綜合征，是 的類型。 臨床表現(xiàn)：前庭共濟交火球前庭：眩暈、嘔吐；共濟：同側(cè)共濟失調(diào)；交：交叉性 感覺障礙；頸交感神經(jīng)）霍納綜合征：孔小球陷同垂無汗（壓迫火： 球：球麻痹：吞咽困難、聲音嘶啞；基底動椎-梗死：閉鎖綜合征，（主要由3）腦橋基底部 只能眼動其，病變定位于雙側(cè)脈閉塞引起，腦橋基底部可自，患者清醒它部位都不能動，眼球不能水平運動主睜眼或用眼球上下垂直運動示意。 四、急性期治療方法（不用止血藥物） 1、發(fā)病6h內(nèi)，超早期溶栓治療：目的是溶解血栓、恢復(fù)血流灌注。尿激酶或rt-PA （重組組織型纖溶酶原激活劑）3個小時內(nèi)治療最好 溶栓治療的并發(fā)癥：梗死灶繼發(fā)出血（最嚴(yán)重）、再灌注損傷、再

21、閉塞、腦水腫。（沒有血管痙攣） 2、如不符合溶栓治療可進行抗凝治療（低分子肝素），降纖治療，抗血小板聚集劑，鈣離子通道阻滯劑。 3、血液稀釋法：分水嶺梗死者首選。 腦栓塞 主要來的附壁血栓。栓子來源：多來源風(fēng)心病原因：，最常見病因：房顫。自左心房、左心耳多無前驅(qū)癥狀。一般意識清楚或有短暫性意識障礙。發(fā)病急驟，是發(fā)病最急的腦卒中，任何年齡均可發(fā)病，青壯年多見，常見局限性抽搐、偏癱、失語；無腦膜刺激征。 一、心源性（栓塞多發(fā)生在大腦中動脈） 1、風(fēng)心二尖瓣狹窄并房顫時，附壁血栓脫落成為栓子進入腦循環(huán)造成腦栓塞。 2、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，瓣膜上的贅生物脫離成為栓子，或心肌梗死、心肌病時心內(nèi)膜附壁血栓脫落

22、。 3、心臟黏液瘤、二尖瓣脫垂、先天性心臟病房室間隔缺損，來自靜脈的栓子進入左心入腦。 二、非心源性 1、栓子來源于主動脈及其主要分支，動脈粥樣硬化斑塊碎片脫落，造成栓子入腦。 2、長骨骨折造成脂肪栓塞。 3、各種原因造成的空氣栓塞、癌細(xì)胞、寄生蟲卵。 4、高血壓病史，行感染性（化膿性）手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)肢體無力，下肢病理反射，CT提示分水嶺腦梗死，病因最可能是腦栓塞。 三、診斷要點： 1、起病急驟（腦血管病中起病最急），數(shù)秒至數(shù)分鐘。 無前驅(qū)癥狀，說堵就堵。 、意識清楚或短暫意識障礙（腦出血有意識障礙）2、如合并心房顫動或心臟疾病時應(yīng)首先考慮腦栓塞的3 診斷。48掃描可見低密度灶。（陽性率高

23、，發(fā)病4、頭顱CT 以后）小時 、有頸動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征：5最常見，出現(xiàn)運動性失大腦中動脈（1）頸動脈系統(tǒng)： 語和一過性黑朦； （2）椎基底動脈系統(tǒng)：眩暈 7、腦脊液里沒有紅細(xì)胞6、無腦膜刺激征； 病因治療。治療原則：最重要的是 1、改善腦循環(huán)，減輕腦水腫、減少梗死范圍。小時內(nèi)、最主要的治療方法：溶栓：心源性腦栓塞32 首選的藥物治療是尿激酶 ：腦血栓和腦栓塞的區(qū)別 腦栓塞 腦血栓 栓子來 源腦內(nèi)形成（本地人） 人）左心房、左心耳（外地病因 動脈粥樣硬化 特別是房顫心瓣膜疾病， 起病發(fā)病緩慢 發(fā)病急，說堵就堵病年發(fā) 齡 老年人，60歲以上 中壯年 腦出血 最好是腦出血的最常見

24、原因，一、高血壓合并動脈硬化大：內(nèi)囊區(qū)。最常見的破裂血管及的發(fā)于基底節(jié)殼核 時發(fā)。常于腦中動脈的豆紋動脈體力活動和情緒激動 病，機制：長期高血壓，使小動脈硬化，玻璃樣變，形出血部位和預(yù)后主要與出血量、微動脈瘤破裂出血成。 腦意識障礙的程度有關(guān)。主要死因是顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致 。疝、頭痛和血壓增高?？沙霈F(xiàn)嘔吐二、臨床表現(xiàn)：有反復(fù)腦水腫腦出血后意識障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 48h。的高峰期一般在發(fā)病后，其中最常最常見的類型1、基底節(jié)區(qū)出血：是腦血出（典型”見部位殼核，其次是丘腦。可以出現(xiàn)“三偏征 。表現(xiàn)） =腦橋出血2、腦橋出血：交叉癱+針尖樣瞳孔、小腦出血：共濟失調(diào)；4、腦室出血：去大腦強直3發(fā)

25、作+針尖樣瞳孔+腦膜刺激征=腦室出血 三、診斷及鑒別診斷 1、中老年高血壓病患者在活動或情緒激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性體征，加上CT顯示高密度影，腰穿腦脊液壓力增高?？梢源_診。 2、頭顱CT掃描可見腦內(nèi)有高密度病灶即可確診。（腦血栓和栓塞是低密度） 3、發(fā)病1小時的腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床鑒別依據(jù)是有無局灶性定位體征。 腰穿的禁忌癥：顱內(nèi)壓增高；顱后窩腫瘤；脊柱結(jié)核；穿刺部位有感染。發(fā)熱、菌血癥可以腰穿。 四、急性期治療方法 1、對癥治療： （1）盡可能就近治療，不宜長途搬運。 （2）保持呼吸道通暢 ，防（3使用強力降壓藥（利血平）高血壓處理：不能 止腦缺血，可以使用速尿和硫

26、酸鎂 （4）降顱壓治療：甘露醇，光反射小時，病、并發(fā)小腦幕裂孔疝（瞳孔不等大2 理征），正確體位：頭、上半身高15o，腳低位。禁行腰易死亡海馬溝回疝（瞳孔擴大固定）。出現(xiàn)腦疝 。穿檢查 總結(jié)：不緩解，30分鐘內(nèi)短暫性腦缺血：安靜起病，癥狀在 小時超過24 ，癥狀進展相對緩慢，CT低密度影腦血栓：安靜起病低密度，癥狀急，無意識障礙，CT活動起病腦栓塞： 影高密度腦出血：活動起病，癥狀急，有意識障礙，CT 影 蛛網(wǎng)膜下腔出血（脖子硬） 一、病因和腦（脊髓）1、最常見的病因：顱內(nèi)先天性動脈瘤 血管畸形 、動脈瘤好發(fā)部位：腦底Willis動脈環(huán)2=玻璃體膜下片塊狀出血“脖子硬”+二、臨床表現(xiàn)： 蛛網(wǎng)膜

27、下腔出血 1.出血癥狀： （1）發(fā)病前有誘因，如：情緒激動、用力排便。 ）發(fā)病突然、劇烈頭痛，惡心嘔吐、面色蒼白。（2克氏征、頸部抵抗、（特異性表現(xiàn)）：（3）腦膜刺激征 布氏征、拉賽格征陽性。 2.腦神經(jīng)損害：一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹 無偏癱和偏身感覺障礙。3. （特異性表現(xiàn)）4.眼底檢查：玻璃體膜下片塊狀出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后，一側(cè)眼瞼下垂，瞳孔散大，對5 后交通動脈的動脈瘤破裂。光反應(yīng)消失，考慮決定性（診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血具有三、診斷和鑒別診斷 。的是意義均勻一致性的血性腦脊液） CT1：顯示腦溝、腦池密度增高。）頭部（只要CT顯示什么溝、什么池=蛛網(wǎng)膜下腔出血 （2）腦血管數(shù)字減影血管造影（DSA

28、）：確診“金標(biāo)準(zhǔn)” 四、治療原則 1.一般治療：急性期絕對臥床，可用止血劑，止痛劑及脫水劑； 2.病因治療：2周內(nèi)復(fù)發(fā)率最高，開顱動脈瘤夾閉。 腦變性疾病 概述：神經(jīng)變性疾病的基本病理改變?yōu)椋荷窠?jīng)細(xì)胞萎縮或消失；星形膠質(zhì)細(xì)胞增生、肥大，棒狀細(xì)胞的形成無炎性細(xì)胞。 神經(jīng)變性疾病的神經(jīng)細(xì)胞死亡的四種形式：凋亡，壞死，自身吞噬和細(xì)胞質(zhì)增生。 神經(jīng)變性疾病類型：大腦皮質(zhì)變性，包括阿爾茨海默病；基底節(jié)變性.包括帕金森病。 阿爾茨海默?。ˋlzheimer） 目前最大的神經(jīng)精神疾病，病程緩慢且不可逆，以癡呆為主要臨床表現(xiàn)，是老年期癡呆最常見的疾病。臨床表現(xiàn)為認(rèn)知和記憶功能不斷惡化，日常生活能力進行性減退。

29、近記憶減退是首發(fā)癥狀，中期出現(xiàn)迷路、穿衣 困難、失語，晚期出現(xiàn)完全性緘默。發(fā)生和環(huán)境以及遺傳因素有關(guān)。 運動神經(jīng)元病 ：占球麻痹運動神經(jīng)元?。翰∫虿幻鳌ＥR床表現(xiàn)：肌萎縮。主要出現(xiàn)言語和吞咽肌受累表現(xiàn)。病人的25%。肌肉萎縮出現(xiàn)肢體的無力，年齡大側(cè)索硬化：占50%歲，出現(xiàn)痙攣步態(tài)、足下垂、握力差或呼吸困難于40，主要為前角細(xì)胞損害，25%現(xiàn)象。進行性肌萎縮：占運動出現(xiàn)下運動神經(jīng)元體征。四肢遠端先于近端受累，以球麻痹為首發(fā)5年內(nèi)死亡。多在神經(jīng)元病不可治愈， l.5年。癥狀的預(yù)后更差，確診后生存不超過 帕金森?。ㄕ痤澛楸裕┖谫|(zhì)主要病理改變是中腦 一、帕金森病又名震顫麻痹, 變性，多巴胺顯著減少。 二

30、、臨床表現(xiàn)：?；顒雍鬁p、震顫：表現(xiàn)是靜止性震顫。1搓丸樣動作 輕，睡眠時消失。 、隨意動作減少：包括始動困難和運動遲緩，精細(xì)動2 作扣鈕、系鞋帶困難；書寫字越寫越小，叫小寫征。，肢體強直面具臉3、強直：面肌強直，表情刻板，呈 鉛管樣、齒輪樣強直呈現(xiàn)、體位不穩(wěn)：以極小的步伐向前沖，越走越快，不能4 停步或轉(zhuǎn)彎，稱“慌張步態(tài)” 慌張步態(tài)。5、肌力、反射、感覺均正常， 三、診斷與鑒別診斷 病史及體征。是診斷震顫麻痹最重要的依據(jù)（鉛管樣、齒輪、肌強直記住三大主征：靜止性震顫 、運動遲緩樣強直）四、藥物治療原則 用藥原則：（目的是改善癥狀，不能治愈，不能阻止疾病的進展） 癥狀輕、年輕者：先不用左旋多巴，

31、用多巴胺受體激動劑和單胺氧化酶抑制劑。 癥狀重，老紀(jì)大（65歲以上）者：首選左旋多巴（心寧美）、美多巴，從小劑量開始，緩慢遞增，盡量以較小劑量取得較滿意療效。長期用會出現(xiàn)遲發(fā)合并癥，可 出現(xiàn)反復(fù)陣發(fā)性行服用美多巴后，將藥劑分散服用。 開關(guān)現(xiàn)象。走遲緩，震顫加重，是由于 青光（安坦），1、抗膽堿能藥物：最常用藥物苯海索 眼和前列腺肥大禁用（阿托品副作用一樣） 2、金剛烷胺：腎功能不全、癲癇者禁用歲以上患者，：適用于653、左旋多巴（又叫心寧美） 利血平。不能使用 、多巴胺受體激動劑：溴隱亭4 癲癇 所引起神經(jīng)元突然異常放電概念：一、本質(zhì)是一種由于 的反復(fù)發(fā)作的短暫的大腦功能失調(diào)的慢性疾病。 二、

32、病因分類：、特發(fā)性癲癇：無明顯病因，具有特征性的臨床表現(xiàn)1 及腦電圖表現(xiàn)。、癥狀性癲癇：由各種明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所引2如顱腦也就是說這種癲癇是某種病的一個癥狀。起的，中樞系統(tǒng)感染、中毒、腦腫瘤、遺傳代謝疾病等。 損傷、3、原發(fā)性癲癇是用目前的檢查手段，尚不能找到器質(zhì)性病因者。伴腦電圖異常，遺傳率高。 4、反復(fù)發(fā)作癲癇：上肢皮下多個無痛黃豆大結(jié)節(jié)，考慮豬拗蟲病，頭顱CT檢查。 三、臨床表現(xiàn)： 1、部分發(fā)作：起源于一側(cè)。 （1）單純部分發(fā)作：記住：杰克遜是個單純的人 運動發(fā)作：杰克遜癲癇（病變部位：對側(cè)中央前回）從對側(cè)面部上肢下肢，依次緩慢抽動。 特殊感覺或軀體感覺發(fā)作 如視聽嗅味感覺障礙，病

33、灶在對側(cè)鉤回前部。眩暈發(fā)作，病灶在顳葉部。 自主神經(jīng)發(fā)作；精神性發(fā)作。：顳葉）復(fù)雜部分發(fā)作=意識障礙單純部分發(fā)作+（2 癲癇（病變部位：顳葉）自發(fā)作性意識障礙伴隨精神癥狀和自動癥。特征：或例如機械重復(fù)原來的動作，：作出無意識動作，動癥出現(xiàn)其他動作如吸吮、咀嚼，舔舌、清喉、或是搓手、撫面、解扣、脫衣，甚至游走、奔跑、乘車、上船等。 顳葉癲癇。病灶多在顳葉，故又稱 2.全面發(fā)作：起源于兩側(cè) -陣攣發(fā)作：也叫大發(fā)作（羊癲瘋）全面性強直（1）。 特點：咬破舌尖、角弓反張、頭往上啟、口吐白沫。主要特30分鐘以上癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：大發(fā)作持續(xù) 發(fā)作間期意識或神經(jīng)功能障礙不能完全恢復(fù)。征：）失神發(fā)作：突發(fā)短暫

34、的意識喪失和正在進行的動（2作中斷，手中持物可掉落，呼之不應(yīng)，兩眼直視前方，發(fā)對感覺像愣住一樣，事后立即清醒，繼續(xù)原先活動， 作無記憶。秒棘特點：突發(fā)突止，不能回憶；腦電圖3 周/ -慢波組合； 四、診斷原則 首先確定是否為癲癇。 診斷癲癇的主要依據(jù)：是；1、病史和臨床表現(xiàn)包括棘波、尖波、棘慢綜合腦電圖。癲癇樣波2、首選 波、多棘慢綜合波。（沒有慢波） 和正電子發(fā)射SPECT）3、單光子發(fā)射計算機體層顯像（ 。計算機體層顯像（PET）：用于癲癇病灶準(zhǔn)確定位 4、癲癇發(fā)作與假性癲癇發(fā)作的區(qū)別：（考點） 假性癲癇發(fā)作臨床特點 癲癇發(fā)作 發(fā)作場合和形式任何情況下，突 然及刻板式發(fā)作有精神誘因及有人在

35、場時，發(fā)作 眼部表現(xiàn)上瞼抬起，眼球上串或轉(zhuǎn)向一側(cè) 眼瞼緊閉，眼球（癔癥形式多亂動 面色發(fā)紺 蒼白或發(fā)紅瞳孔（主要鑒別 點）散大，對光反射消失 正常，對光反射摔傷，舌咬傷， 尿失禁 可有征 Babinski 常為陽性持續(xù)時間及終止方式 自分鐘，12約 行停止可長達數(shù)小時 暗示治療無效 發(fā)作時腦電圖 癇樣放電 無癇樣放電存陰有 保持呼吸道通暢，處置是五、防治（癲癇發(fā)作急救首要 ）防止窒息 、1藥物的選擇 乙琥胺，其次為丙戊酸鈉；特發(fā)性失神發(fā)作：首選其次乙琥胺或氯丙戊酸鈉、青春期肌陣攣發(fā)作：首選 硝安定；，其次丙戊酸鈉陣攣發(fā)作合并失神發(fā)作：首選強直- 為苯巴比妥；其次為苯妥英鈉或、單純部分性發(fā)作：首

36、選卡馬西平 苯巴比妥； 、其次苯妥英鈉。復(fù)雜部分性發(fā)作：首選卡馬西平 記憶歌訣：部馬失胺廣丙酸）全身發(fā)作：首選卡馬西平（還可用于治療三叉神（1 經(jīng)痛） ）失神發(fā)作：首選乙琥胺2（ 丙戊酸鈉）全身發(fā)作和失神發(fā)作都有效（廣譜）：3（治單藥開始，小劑量逐漸增加；口服從知識點： 療；定期查肝腎功能。或混單藥效果不佳，合并用藥：或確診難治性癲癇， 合發(fā)作者。發(fā)作在夜間和苯妥英鈉，有強堿性宜在飯后服用。 清晨的，可在下午和入睡前服用。是按類型選擇藥物，長期規(guī)則用藥。抗癲癇藥物原則 給，且除癲癇持續(xù)狀態(tài)外，以口服足量用藥，而非大量 藥為主，而不是靜脈用藥。異煙肼可因神經(jīng)異煙肼要慎用（肺結(jié)核合并癲癇者， 毒性

37、引起抽搐）。 2、治療終止陣攣發(fā)作和單純部分性發(fā)作，在完全控全面性強直-年后，525年后，單純部分性發(fā)作在完全控制2制 后，可以考慮終止治療。失神發(fā)作在完全控制6個月 劑病程長、一般不少于3個月，停藥必須緩慢減量。 量大者更需緩慢 復(fù)雜部分性發(fā)作很少完全控制，需長期維持治療。 3個月，需緩慢減量。停藥過程一般不少于治療關(guān)鍵是從速控制發(fā)作，3、癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療：并保持24小時不再復(fù)發(fā)。 （1）首選地西洋（安定）：10-20mg，1mg/分鐘緩慢靜注； （2）苯妥英鈉每1-2分鐘注射50mg。 偏頭痛 一、概念 偏頭痛為發(fā)作性神經(jīng)-血管功能障礙，反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或兩側(cè)搏動性頭痛，為臨床常見的特發(fā)性

38、頭痛。2/3以上的患者為女性，發(fā)病年齡早，常有家族史。發(fā)作前 數(shù)小時至數(shù)日常伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲、抑郁和倦內(nèi)分泌及可能與遺傳、怠等前驅(qū)癥狀。目前病因不明， 代謝障礙有關(guān)。 二、類型 ）分為四期：又稱（一）有先兆偏頭痛（典型偏頭痛）前驅(qū)癥狀：在先兆發(fā)生數(shù)小時至一日前，患者感（1 到頭部不適、嗜睡、煩躁、抑郁或小便減少。頭痛發(fā)作前出現(xiàn)短暫的神經(jīng)癥2）先兆期：先兆期是（典型偏頭痛最常見的表，常先有視覺先兆狀即先兆分1040現(xiàn)）：視野缺損、閃光、暗點、亮點等，持續(xù) 鐘。 ）頭痛期：出現(xiàn)搏動性頭痛，常伴惡心、嘔吐。（3頭痛消失后常用疲倦、煩躁、注意力4 ）頭痛后期（ 不集中等。的類型，最常見偏頭痛（

39、無先兆偏頭痛）：（二）普通型可以表現(xiàn)為短暫而輕微。，發(fā)作間期如常人發(fā)作無先兆頭痛與典型偏頭痛相似，也可完全不發(fā)生。的視覺模糊，多為一側(cè)，也可雙側(cè)交替。伴有惡心、嘔吐等癥狀。頭 日。3痛時程一般較長，可持續(xù)1 （四）偏頭痛持續(xù)狀態(tài)。（三）特殊類型偏頭痛；三、診斷要點：長期反復(fù)發(fā)作。多為單側(cè)跳痛。常伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲。體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、輔助檢 查均無異常。試用麥角胺制劑止痛有效。 四、治療方法 1預(yù)防發(fā)作避免促發(fā)因素如緊張、睡眠不足、精神壓力、喧鬧 也不要攝人不宜過飽或過饑，不服用血管擴張劑；聲；妊娠期保持安靜。高脂肪食物和飲酒。發(fā)作時需靜臥，偏頭痛可用哌替啶口服。 2（1）發(fā)作時頭痛不是

40、很強烈者：吲哚美辛（消炎痛） （2）急性控制頭痛強烈者：麥角胺（首選） （3）對麥角胺無效者：舒馬普坦（英明格） （4）預(yù)防治療：苯噻啶、普萘洛爾（心得安）、硝苯地平、丙戊酸鈉。不能使用消炎痛。 記憶歌訣：我心本已平靜：我（丙戊酸鈉）心（心得安）本（苯噻啶）已平（硝苯地平）靜。 周圍神經(jīng)疾病 面神經(jīng)炎 繼發(fā)性周期性麻痹包括甲亢、醛骨醇增多癥、代謝性疾病、腎炎，不包括尿毒癥。 中樞性面癱：最常見的受損處是內(nèi)囊。可能的病因是：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)閉塞，尤以大腦中動脈閉塞多見，也可因顱內(nèi)出血及顱內(nèi)腫瘤所致。于顏面上部的肌肉不出現(xiàn)癱瘓，因之閉眼、揚眉、皺眉均正常。面下部肌肉出現(xiàn)癱瘓，故患者于靜止位時患側(cè)鼻唇溝

41、變淺，鼓腮不能，口角下垂，示齒動作時口角歪向健側(cè)。病變位于對側(cè)皮質(zhì)腦干束。 中樞性面癱與周圍性面癱表現(xiàn)不同的關(guān)鍵是有無皺額閉眼障礙。 一、病因： 病因未完全闡明?？赡苡捎诠切悦嫔窠?jīng)管內(nèi)狹窄，一旦發(fā)生炎性水腫，導(dǎo)致面神經(jīng)受壓。風(fēng)寒、病毒感染和自主神經(jīng)功能紊亂等可引起局部神經(jīng)營養(yǎng)血管痙攣，導(dǎo)致神經(jīng)缺血水腫； 急性發(fā)病的單側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹，又稱Bell麻痹。 二、臨床表現(xiàn)： 1、任何年齡均可發(fā)病，男性略多，無季節(jié)特殊性； 2、病初期的特點：起病急，清晨洗漱時發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)一側(cè)“臉歪”。 部分在起病前有同側(cè)耳后、耳內(nèi)、乳突區(qū)、面部和頸部的疼痛。 ”受風(fēng)在追憶病史時，某些病人能回憶出起病前曾有“ 情形，例如

42、乘車或熟睡于打開的窗旁。、面肌癱瘓：一側(cè)為主；說話言語發(fā)笨，特別唇3 ）、“布”音（例如“不”食物殘渣易滯進食時，漱口液體由病側(cè)口角流出。 留病側(cè)的牙齒與面頰間隙內(nèi)； 不能閉目且多淚。咀嚼時，頰肌易嵌入齒間。病側(cè)、患側(cè)表情肌癱瘓，伸舌向健側(cè)偏斜（考點）4。 （1）患側(cè)面部表情肌癱瘓，不能皺眉，不能閉眼，眼球轉(zhuǎn)向外上方，露出白色鞏膜，稱為貝爾現(xiàn)象。 （2）患側(cè)鼻唇溝變淺、口角下垂、鼓氣或吹口哨是漏氣。 （3）累及面神經(jīng)時，則舌前2/3味覺消失。 三、鑒別診斷 1、Gullain-Barri綜合征：四肢的對稱性弛緩性癱瘓與腦脊液中蛋白-細(xì)胞分離的可鑒別。 2、耳部流濃史和鼓膜的檢查；繼發(fā)于中耳炎、乳突炎的耳源性面神經(jīng)麻痹易于識別。 3、顱后窩病變：大多累及位聽神經(jīng)或其他腦神經(jīng)，且有原發(fā)病的表現(xiàn)。 四、治療 藥物療法 急性期可口服糖皮質(zhì)激素。 維生素B6，肌肉注射，每日1次。 維生素。 如果是帶狀皰疹感染引起，口服無環(huán)鳥 苷局部物理療法 超短波透熱療法可減輕面神經(jīng)水腫，溫濕敷可解除耳周圍的疼