臨床病例分析：一例糖尿病腹膜透析患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1、一例糖尿病腹膜透析患者的 藥學(xué)監(jiān)護(hù) 疾病簡(jiǎn)介疾病簡(jiǎn)介 病例分析病例分析 治療小結(jié)治療小結(jié) 疾病簡(jiǎn)介 糖尿?。―M）是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作 用所引起的臨床綜合征，因胰島素分泌不足或/ 和靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低，引起糖、蛋 白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂，臨床 以高血糖為主要標(biāo)志，久病可引起多個(gè)系統(tǒng)損害 ，合并多種慢性并發(fā)癥，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā) 生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。 1、2型糖尿病的比較 項(xiàng)目項(xiàng)目1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病 遺傳易感遺傳易感HLAHLA有關(guān)聯(lián)有關(guān)聯(lián)強(qiáng)強(qiáng) 環(huán)境環(huán)境病毒感染病毒感染危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 自身免疫自身免疫 ICA ICA、IAA

2、IAA、GAD65GAD65未發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn) 機(jī)制機(jī)制 胰島素絕對(duì)不足胰島素絕對(duì)不足胰島素抵抗、分泌缺陷胰島素抵抗、分泌缺陷 胰腺病理胰腺病理 殘存殘存10%B10%B細(xì)胞細(xì)胞殘存殘存30%B30%B細(xì)胞以上細(xì)胞以上 胰島素胰島素低低釋放延遲；高；低釋放延遲；高；低 年齡年齡青少年青少年成年人成年人 癥狀癥狀 三多一少明顯三多一少明顯不明顯不明顯 體型體型少肥胖少肥胖 肥胖肥胖/ /脂分布異常脂分布異常 酮癥酮癥易發(fā)生易發(fā)生不易發(fā)生不易發(fā)生 治療治療胰島素胰島素口服藥；胰島素口服藥；胰島素 糖尿病并發(fā)癥是致死致殘的主要原因 1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003;

3、 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79. 糖尿病視網(wǎng)膜病變 工作年齡成人致盲 的第一位原因1 糖尿病腎病 終末期腎病的第 一位原因2 中風(fēng) 心血管死亡和中風(fēng) 增加2到4倍3 糖尿病神經(jīng)病變 非創(chuàng)傷性截肢的 第一位原因 5 心血管疾病 80%的糖尿病患 者死于心血管事件4 患者基本情況 女，76歲，身高154c

4、m，體重55kg，BMI 23.19kg/m2。 基本信息 口干、體重下降10年 主訴 患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、體重下降5kg，當(dāng)時(shí)無多飲、 多尿，就診醫(yī)大醫(yī)院，查空腹血糖37mmol/L，診斷2型糖尿病，開 始應(yīng)用優(yōu)泌林70/30早10u、晚8u、皮下注射、2/日控制血糖。1個(gè) 月后自行停用胰島素，開始應(yīng)用“糖格清”“蜂膠”降糖治療，空 腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在10mmol/L左右。 近2年因腎衰行腹膜透析治療，更換治療方案為阿卡波糖片100mg、 口服、3/日，聯(lián)合促泌劑（具體不詳）治療，空腹血糖控制在15- 16mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在22-

5、24mmol/L。病程中雙下肢麻 木、針刺樣感1年余，無發(fā)涼，無視物不清，雙下肢無浮腫。 現(xiàn)病史 病例分析 20年前患十二指腸潰瘍、胃潰瘍，目前仍有反酸、胃部不適。10年前 患高血壓病，最高血壓180/90mmHg，平素口服苯磺酸氨氯地平控制血 壓，血壓控制在120/70-80mmHg左右。2年前骨折保守治療，未手術(shù)。2 年前因腎衰竭于我院行腹透治療。否認(rèn)“冠心病”等疾病史。3年前因乳 腺癌行左側(cè)乳房切除術(shù)。 既往史 1.2型糖尿病 2.高血壓病3級(jí) 3.尿毒癥 初步診斷 紅細(xì)胞2.91 1012/L；血紅蛋白 95g/L ；血清尿素測(cè)定11.32mmol/l ；血清尿酸測(cè)定351mol/l

6、；血清肌酐測(cè)定613.3mol/l 。 輔助檢查 治療目的治療目的藥物藥物用法用量用法用量 降糖降糖 甘精胰島素注射液甘精胰島素注射液 8u 皮下注射皮下注射 1/日日 門冬胰島素注射液門冬胰島素注射液 6u 皮下注射皮下注射 1/早早 門冬胰島素注射液門冬胰島素注射液 6u 皮下注射皮下注射 1/晚晚 降壓降壓 苯磺酸氨氯地平片苯磺酸氨氯地平片 5mg 口服口服 1/日日 酒石酸美托洛爾片酒石酸美托洛爾片12.5mg 口服口服 2/日日 堿化尿液堿化尿液 碳酸氫鈉片碳酸氫鈉片1g 口服口服 1/日日 補(bǔ)鐵補(bǔ)鐵多糖鐵復(fù)合物膠囊多糖鐵復(fù)合物膠囊150mg 口服口服 1/日日 改善循環(huán)改善循環(huán)銀杏

7、葉提取物片銀杏葉提取物片40mg 口服口服 2/日日 初始治療方案分析初始治療方案分析 監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：1.患者為老年患者，且腎功衰竭行腹膜透析，無尿，飲食極少，在初患者為老年患者，且腎功衰竭行腹膜透析，無尿，飲食極少，在初 始更換降糖方案時(shí)可能出現(xiàn)低血糖。美托洛爾為始更換降糖方案時(shí)可能出現(xiàn)低血糖。美托洛爾為 受體阻滯劑，會(huì)掩蓋低血糖癥受體阻滯劑，會(huì)掩蓋低血糖癥 狀，因此應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血糖波動(dòng)傾向，避免低血糖的發(fā)生。狀，因此應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血糖波動(dòng)傾向，避免低血糖的發(fā)生。 在15:54、21:11、21:59時(shí)，血糖 33.3mmol/l，分別臨時(shí)加6u門冬 胰島素 入院第入院第2天天 患者

8、精神狀態(tài)良好，飲食較差。在患者精神狀態(tài)良好，飲食較差。在19:02、20:58時(shí)，血糖時(shí)，血糖33.3mmol/l，分別加，分別加4u門門 冬胰島素。輔助檢查回報(bào)：冬胰島素。輔助檢查回報(bào)：血清甘油三酯測(cè)定血清甘油三酯測(cè)定3.04mmol/l ；血清膽固醇；血清膽固醇 3.99mmol/l；糖尿病自身抗體、結(jié)核桿菌抗體陰性。腹部超聲結(jié)果：糖尿病自身抗體、結(jié)核桿菌抗體陰性。腹部超聲結(jié)果：1.脂肪肝；脂肪肝；2.雙雙 側(cè)頸部動(dòng)脈硬化樣改變伴斑塊形成，雙側(cè)下肢動(dòng)脈硬化樣改變伴斑塊形成側(cè)頸部動(dòng)脈硬化樣改變伴斑塊形成，雙側(cè)下肢動(dòng)脈硬化樣改變伴斑塊形成。 9 治療目的治療目的藥物藥物用法用量用法用量 降糖降

9、糖 甘精胰島素注射液甘精胰島素注射液 14u 皮下注射皮下注射 基礎(chǔ)基礎(chǔ) 門冬胰島素注射液門冬胰島素注射液 8u 皮下注射皮下注射 早早 門冬胰島素注射液門冬胰島素注射液 8u 皮下注射皮下注射 午午 門冬胰島素注射液門冬胰島素注射液 8u 皮下注射皮下注射 晚晚 用藥建議：患者腹部超聲結(jié)果：雙側(cè)頸部動(dòng)脈硬化樣改變伴斑塊形成，雙側(cè)下肢用藥建議：患者腹部超聲結(jié)果：雙側(cè)頸部動(dòng)脈硬化樣改變伴斑塊形成，雙側(cè)下肢 動(dòng)脈硬化樣改變伴斑塊形成。動(dòng)脈硬化樣改變伴斑塊形成?？梢钥紤]加用他汀類藥物穩(wěn)定斑塊?？梢钥紤]加用他汀類藥物穩(wěn)定斑塊。 腹膜透析腹膜透析 腹膜透析腹膜透析 入院第入院第3天天 患者胃部出現(xiàn)反酸等

10、不適癥狀?；颊呶覆砍霈F(xiàn)反酸等不適癥狀。在在19:13時(shí)，血糖時(shí)，血糖33.3mmol/l，分別加，分別加4u門冬胰島門冬胰島 素。素。 13 治療目的治療目的藥物藥物用法用量用法用量 降糖降糖 甘精胰島素注射液甘精胰島素注射液 20u 皮下注射皮下注射 基礎(chǔ)基礎(chǔ) 門冬胰島素注射液門冬胰島素注射液 14u 皮下注射皮下注射 早早 門冬胰島素注射液門冬胰島素注射液 14u 皮下注射皮下注射 午午 門冬胰島素注射液門冬胰島素注射液 14u 皮下注射皮下注射 晚晚 抑酸保胃抑酸保胃奧美拉唑腸溶片奧美拉唑腸溶片40mg 口服口服 （晚（晚臨時(shí)臨時(shí)） 用藥建議：患者用藥建議：患者20年前患十二指腸潰瘍、胃

11、潰瘍，目前仍有反酸、胃部不適。因年前患十二指腸潰瘍、胃潰瘍，目前仍有反酸、胃部不適。因 此建議常規(guī)給藥此建議常規(guī)給藥PPI制劑進(jìn)行抑酸保胃，減輕患者不適癥狀。制劑進(jìn)行抑酸保胃，減輕患者不適癥狀。 入院第入院第4天天 患者精神狀態(tài)一般，胃部仍有不適，進(jìn)食較差?；颊呔駹顟B(tài)一般，胃部仍有不適，進(jìn)食較差。 14 治療目的治療目的藥物藥物用法用量用法用量 降糖（降糖（胰島素胰島素 泵泵） 門冬胰島素注射液門冬胰島素注射液25.6u 泵內(nèi)注入泵內(nèi)注入 基礎(chǔ)基礎(chǔ) 門冬胰島素注射液門冬胰島素注射液 14u 泵內(nèi)注入泵內(nèi)注入 早早 門冬胰島素注射液門冬胰島素注射液 14u 泵內(nèi)注入泵內(nèi)注入 午午 門冬胰島素注

12、射液門冬胰島素注射液 14u 泵內(nèi)注入泵內(nèi)注入 晚晚 抑酸保胃抑酸保胃奧美拉唑腸溶片奧美拉唑腸溶片40mg 口服口服 1/日日 監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：監(jiān)護(hù)要點(diǎn)： PPI制劑（埃索美拉唑鎂腸溶片）有抑制多糖鐵復(fù)合物膠囊中鐵吸收制劑（埃索美拉唑鎂腸溶片）有抑制多糖鐵復(fù)合物膠囊中鐵吸收 的作用，因此應(yīng)囑咐患者兩種藥間隔一段時(shí)間服用。的作用，因此應(yīng)囑咐患者兩種藥間隔一段時(shí)間服用。 入院第入院第5天天 患者精神狀態(tài)良好，胃部不適略有好轉(zhuǎn)，但餐后仍有輕微不適，晚餐后胃部不患者精神狀態(tài)良好，胃部不適略有好轉(zhuǎn)，但餐后仍有輕微不適，晚餐后胃部不 適較明顯。適較明顯。 15 治療目的治療目的藥物藥物用法用量用法用量 降糖（降

13、糖（胰島素胰島素 泵泵） 門冬胰島素注射液門冬胰島素注射液 22.8u 皮下注射皮下注射 基礎(chǔ)基礎(chǔ) 入院第入院第6天天 患者精神狀態(tài)良好，胃部不適略有好轉(zhuǎn)，但餐后仍有輕微不適，晚餐后胃部不適較明患者精神狀態(tài)良好，胃部不適略有好轉(zhuǎn)，但餐后仍有輕微不適，晚餐后胃部不適較明 顯。顯。 16 治療目的治療目的藥物藥物用法用量用法用量 降糖（降糖（胰島素胰島素 泵泵） 門冬胰島素注射液門冬胰島素注射液 23.1u 泵內(nèi)注入泵內(nèi)注入 基礎(chǔ)基礎(chǔ) 門冬胰島素注射液門冬胰島素注射液 16u 泵內(nèi)注入泵內(nèi)注入 早早 門冬胰島素注射液門冬胰島素注射液 12u 泵內(nèi)注入泵內(nèi)注入 晚晚 入院第入院第7天天 患者精神狀態(tài)

14、良好，患者精神狀態(tài)良好，胃部不適略有好轉(zhuǎn)，但餐后仍有輕微不適，晚餐后胃部不適較明胃部不適略有好轉(zhuǎn)，但餐后仍有輕微不適，晚餐后胃部不適較明 顯。顯。 17 治療目的治療目的藥物藥物用法用量用法用量 降糖（胰島素降糖（胰島素 泵）泵） 門冬胰島素注射液門冬胰島素注射液 24.6u 泵內(nèi)注入泵內(nèi)注入 基礎(chǔ)基礎(chǔ) 門冬胰島素注射液門冬胰島素注射液 12u 泵內(nèi)注入泵內(nèi)注入 午午 門冬胰島素注射液門冬胰島素注射液 10u 泵內(nèi)注入泵內(nèi)注入 晚晚 幾個(gè)已發(fā)表的觀察性研究表明，質(zhì)子泵抑制劑幾個(gè)已發(fā)表的觀察性研究表明，質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的治療可能使因骨質(zhì)疏松而導(dǎo)的治療可能使因骨質(zhì)疏松而導(dǎo) 致的髖、腕關(guān)節(jié)或脊

15、柱等部位致的髖、腕關(guān)節(jié)或脊柱等部位骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。而本患者。而本患者2年前骨折保守治療，年前骨折保守治療， 未手術(shù)，且為老年患者，患者自訴平時(shí)偶有腿疼癥狀，因此骨質(zhì)疏松及骨折風(fēng)險(xiǎn)未手術(shù)，且為老年患者，患者自訴平時(shí)偶有腿疼癥狀，因此骨質(zhì)疏松及骨折風(fēng)險(xiǎn) 有所增加。有所增加。 入院第入院第8天天 患者精神狀態(tài)良好?；颊呔駹顟B(tài)良好。撤掉胰島素泵撤掉胰島素泵，改為皮下注射劑型。，改為皮下注射劑型。 18 監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：患者血糖已經(jīng)平穩(wěn)下降，此時(shí)應(yīng)更密切關(guān)注患者血糖，避免低血糖的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：患者血糖已經(jīng)平穩(wěn)下降，此時(shí)應(yīng)更密切關(guān)注患者血糖，避免低血糖的 發(fā)生。發(fā)生。 治療目的治療目的藥物藥物用法用量用法用量 降糖降糖 甘精胰島素注射液甘精胰島素注射液 25iu 皮下注射皮下注射 基礎(chǔ)基礎(chǔ) 門冬胰島素注射液門冬胰島素注射液 16u 皮下注射皮下注射 早早 門冬胰島素注射液門冬胰島素注射液 12u 皮下注射皮下注射 午午 門冬胰島素注射液門冬胰島素注射液 10u 皮下注射皮下注射 晚晚 入院第入院第9天天 患者精神狀