阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)預(yù)防和處理

1、阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)預(yù)防和處理鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)影響治療方法的選擇，只有正確認(rèn)識(shí)鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)才能安全有 效地使用鎮(zhèn)痛藥物，才能制定出最適合每一個(gè)患者的治療方案，最大限度地發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥 物或藥物組合的藥理作用。阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)主要發(fā)生于用藥初期及過(guò)量用藥時(shí)，而非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的不 良反應(yīng)則常發(fā)生于長(zhǎng)期持續(xù)用藥一段時(shí)期后。阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可 耐受的反應(yīng)，只有便秘可能長(zhǎng)期持續(xù)存在。防治阿片類藥物的不良反應(yīng)與疼痛治療本身 同樣重要，應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的措施視為鎮(zhèn)痛治療計(jì)劃的重要組 成部分。一、便秘便秘是阿片類藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，大多數(shù)患者需使用緩瀉劑預(yù)防

2、便秘?；颊卟粫?huì)因 長(zhǎng)期用藥而對(duì)阿片類藥物的便秘不良反應(yīng)產(chǎn)生耐受，因此，便秘不僅出現(xiàn)于用阿片類藥 物初期，而且還會(huì)持續(xù)存在于阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療的全過(guò)程。某些患者使用阿片類藥物 時(shí)，出現(xiàn)惡心嘔吐往往還可能與便秘有關(guān)，通暢大便則可能緩解這些患者的惡心嘔吐癥 狀。因此，預(yù)防和治療便秘不良反應(yīng)始終是阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療時(shí)不容忽視的問(wèn)題。醫(yī) 師一旦為患者用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，就應(yīng)該同時(shí)用預(yù)防便秘的緩瀉劑。1. 預(yù)防 多飲水，多攝取含纖維素的食物，適當(dāng)活動(dòng)；緩瀉劑：適量用番瀉葉、麻仁 丸或便乃通等緩瀉劑。應(yīng)告訴患者如何根據(jù)個(gè)體情況調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)、調(diào)整緩瀉劑用藥劑 量，并且養(yǎng)成規(guī)律排便的習(xí)慣。如果患者 3 天未排大便

3、就應(yīng)給予更積極的治療。 2. 治療 評(píng)估便秘的原因及程度；增加刺激性瀉藥的用藥劑量；重度便秘可選擇其 中一種強(qiáng)效瀉藥 ( 容積性瀉藥 ) ：硫酸鎂 3060ml ， qd ，比沙可啶 23 片， qd ， 比沙可啶直腸內(nèi)灌腸， qd ；乳果糖 3060ml ， qd ：山梨醇 30ml ， q12h ，連用 3 次，繼后必要時(shí)重復(fù)用藥；必要時(shí)灌腸；必要時(shí)減少阿片類藥物劑量，合用其他鎮(zhèn) 痛藥物。二、惡心、嘔吐阿片類藥物引起惡心嘔吐的發(fā)生率約 30 ，一般發(fā)生于用藥初期，癥狀大多在 47 天 內(nèi)緩解。患者是否出現(xiàn)惡心嘔吐不良反應(yīng)及其嚴(yán)重程度有較大的個(gè)體差異。癌癥患者既 往化療過(guò)程中惡心嘔吐反應(yīng)嚴(yán)重

4、者，初用阿片類藥物容易產(chǎn)生惡心嘔吐?；颊叱霈F(xiàn)惡心 嘔吐時(shí)，應(yīng)排除其他原因所致的惡心嘔吐，如便秘、腦轉(zhuǎn)移、化療、放療、高鈣血癥等。 惡心嘔吐一般出現(xiàn)在用藥初期 1 周內(nèi)，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，癥狀會(huì)逐漸減輕，并完全 消失。1. 預(yù)防：初用阿片類藥物的第 1 周內(nèi)，最好同時(shí)給予胃復(fù)安等止吐藥預(yù)防，如果惡心癥 狀消失則可停用止吐藥。避免發(fā)生便秘可能會(huì)減少難治性惡心嘔吐的發(fā)生。2. 治療：輕度惡心可選用胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇。重度惡心嘔吐應(yīng)按時(shí)給予止吐藥， 必要時(shí)用恩丹西酮或格拉西酮。對(duì)于持續(xù)性重度惡心嘔吐的患者，應(yīng)了解是否合并便秘。 由于便秘可能加重惡心嘔吐反應(yīng)，因此對(duì)于嚴(yán)重惡心嘔吐的患者，應(yīng)注意及

5、時(shí)解除便秘 癥狀。惡心嘔吐持續(xù) 1 周以上者，需減少阿片類藥物用藥劑量或換用藥物，也可以改變 用藥途徑。三、嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜少數(shù)患者在最初幾天內(nèi)可能出現(xiàn)，數(shù)日后癥狀多自行消失。部分患者因長(zhǎng)時(shí)期受疼痛困 擾而失眠，初用阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療數(shù)日內(nèi)的過(guò)度鎮(zhèn)靜狀態(tài)可能與疼痛控制后嗜睡有關(guān)。 如果患者出現(xiàn)顯著的過(guò)度鎮(zhèn)靜癥狀，則減低阿片類藥物用藥劑量，待癥狀減輕后再逐漸 調(diào)整劑量至滿意鎮(zhèn)痛。少數(shù)情況下，患者的過(guò)度鎮(zhèn)靜癥狀持續(xù)加重，此時(shí)應(yīng)警惕出現(xiàn)藥物過(guò)量中毒及呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)?；颊叱霈F(xiàn)嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜時(shí)應(yīng)注意排除引起嗜 睡及意識(shí)障礙的其他原因，如使用其他中樞鎮(zhèn)靜藥、高鈣血癥等。1. 預(yù)防：初次使用阿片類藥物

6、時(shí)劑量不宜過(guò)高，劑量調(diào)整以 25 50 幅度逐漸增 加。老年人尤其應(yīng)注意謹(jǐn)慎滴定用藥劑量。2. 治療：減少阿片類藥物用藥劑量，或減低分次用藥量而增加用藥次數(shù)，或換用其他鎮(zhèn) 痛藥物，或改變用藥途徑。除茶、咖啡等飲食調(diào)節(jié)外，必要時(shí)可給予興奮劑治療，如咖 啡因 100200mg ，口服， q6h ，哌甲酯 510mg ，分別于早上和中午用藥：右旋苯丙 胺 510mg ，口服， 1 次 / 日。四、尿潴留尿潴留發(fā)生率低于 5 。某些因素可能增加發(fā)生尿潴留的危險(xiǎn)性，如同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑、 腰麻術(shù)后、合并前列腺增生等。腰椎麻醉術(shù)后，使用阿片類藥物發(fā)生尿潴留的危險(xiǎn)率可 能增加至 30 。在同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑的患者中

7、，尿潴留發(fā)生率可能高達(dá) 20 。 1. 預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。避免膀胱過(guò)度充盈，給患者良好的排尿時(shí)間和空間。 2. 治療：誘導(dǎo)自行排尿可以采取流水誘導(dǎo)法或熱水沖會(huì)陰部法和 / 或膀胱區(qū)按摩法。誘 導(dǎo)排尿失敗時(shí)，可考慮導(dǎo)尿。對(duì)于難以緩解的持續(xù)尿潴留患者可考慮換用鎮(zhèn)痛藥物。 五、瘙癢皮膚瘙癢的發(fā)生率低于 1 。皮脂腺萎縮的老年患者、皮膚干燥、晚期癌癥、黃疸及伴 隨糖尿病等患者，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥時(shí)容易出現(xiàn)皮膚瘙癢。1. 預(yù)防：皮膚護(hù)理，避免加重藥物性瘙癢的不良刺激。注意皮膚衛(wèi)生，避免搔抓、摩擦、 強(qiáng)刺激性外用藥、強(qiáng)堿性肥皂等不良刺激，貼身內(nèi)衣宜選擇質(zhì)地松軟的棉制品。2. 治療：輕度瘙癢可給予適當(dāng)

8、皮膚護(hù)理即可，不需要全身用藥。瘙癢癥狀嚴(yán)重者，可以 適當(dāng)選擇局部用藥和全身用藥。局部用藥主要選擇無(wú)刺激性止癢藥。皮膚干燥可選用凡 士林、羊毛脂或尿素脂等潤(rùn)膚劑。全身用藥主要選擇 h 1 受體拮抗劑類的抗組胺藥物。 可選擇下列藥物之一：苯海拉明 4mg 口服，每日 3 次，或 12mg 口服，每日 1 次； 托普帕敏 5mg 口服，每日 2 次：異丙嗪 25mg 口服，每日 2 次；羥嗪 10mg 口服， 每日 2 次。阿利馬嗪 5mg 口服，每日 2 次。該類藥物有明顯的鎮(zhèn)靜作用，與阿片類 藥物同期應(yīng)用時(shí)，可能增強(qiáng)相互的鎮(zhèn)靜作用。因此，建議選擇低劑量，并注意個(gè)體化調(diào) 整用藥劑量。六、眩暈眩暈的

9、發(fā)生率約 6 。眩暈主要發(fā)生于阿片類藥物治療的初期。晚期癌癥、老年人、體 質(zhì)虛弱、合并貧血等患者，用阿片類藥時(shí)容易發(fā)生眩暈。1. 預(yù)防 初次使用阿片類藥物時(shí)劑量不宜過(guò)高，應(yīng)避免初始用藥劑量過(guò)高。2. 方法 輕度眩暈可能在使用阿片類藥數(shù)日后自行緩解。中重度眩暈則需要酌情減低阿片 類藥物的用藥劑量。嚴(yán)重者可以酌情考慮選擇抗組胺類藥物、抗膽堿能類藥物或催眠鎮(zhèn) 靜類藥物，以減輕眩暈癥狀。如苯海拉明 25mg 口服，或美克洛嗪 25mg 口服。 七、精神錯(cuò)亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)阿片類藥物引起精神錯(cuò)亂罕見(jiàn)，主要出現(xiàn)于老年人及腎功能不全的患者。臨床應(yīng)注意鑒 別其他原因所致的精神錯(cuò)亂，如其他精神藥物所致的高鈣血

10、癥。治療：合用輔助性藥物以減低阿片類藥物用藥劑量；可給予氟哌啶醇 0.5 2mg ，口服， q46h 。使用哌替啶的患者易出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)。去甲哌替啶是哌替啶的毒性代謝產(chǎn)物，其 半衰期 318h ，長(zhǎng)期用藥容易蓄積。哌替啶的中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)與用藥劑量及代謝產(chǎn)物 去甲哌替啶的血漿濃度相關(guān)哌替啶口服生物利用度差，重度疼痛者口服用藥需要加大劑 量，此時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)將會(huì)明顯增加。因此哌替啶被列為癌癥疼痛不推薦使用 的阿片類藥物。八、阿片類藥物過(guò)量和中毒疼痛本身是阿片的天然拮抗劑，也是阿片抑制呼吸等不良反應(yīng)的天然拮抗劑。然而當(dāng)用 藥劑量不當(dāng)，尤其是合并腎功能不全時(shí)，患者可能出現(xiàn)呼吸抑制。1.

11、 呼吸抑制臨床表現(xiàn) 阿片藥物所致的呼吸抑制表現(xiàn)為呼吸次數(shù)減少 ( 8 次分 ) 和 或潮氣量減少、潮式呼吸、紫紺、針尖樣瞳孔、嗜睡狀至昏迷、骨骼肌松弛、皮膚濕 冷，有時(shí)可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩和低血壓。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟 停搏、死亡。2. 呼吸抑制的解救治療 建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣；呼吸復(fù)蘇；使用阿片拮抗劑： 納洛酮 0.4mg 加入 10ml 生理鹽水中，靜脈緩慢推注，必要時(shí)每 2 分鐘增加 0.1mg 。 嚴(yán)重呼吸抑制時(shí)每 2 3 分鐘重復(fù)給藥，或?qū)⒓{洛酮 2mg 加入 500ml 生理鹽水或 5 葡萄糖液中 ( 0.004mg ml ) 靜脈滴注。輸液速度根據(jù)病情

12、決定，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，直到患者 恢復(fù)自主呼吸。解救治療應(yīng)考慮到阿片類控釋片可在體內(nèi)持續(xù)釋放的問(wèn)題?？诜盟幹?毒者必要時(shí)洗胃。九、藥物濫用及成癮問(wèn)題阿片類藥物廣泛用于疼痛治療的同時(shí)，人們擔(dān)心阿片類濫用可能隨之增加。事實(shí)上，隨 著開(kāi)展疼痛治療及合理用藥的宣傳教育工作，在阿片類藥物醫(yī)療消耗量增加的同時(shí)，并 未增加藥物濫用的危險(xiǎn)。美國(guó)的藥物濫用警告網(wǎng)絡(luò) ( drug abuse warning network ， dawn 系統(tǒng) ) 調(diào)查分析了 19901996 年全美阿片類鎮(zhèn)痛藥醫(yī)療應(yīng)用與藥物濫用情況。 該調(diào)查的濫用藥物包括：阿片類鎮(zhèn)痛藥物 ( 5 種強(qiáng)阿片類藥物 ) ；非阿片類鎮(zhèn)痛藥物； 酒精類藥物；非法藥物 ( 海洛因等 ) ；鎮(zhèn)靜催眠及其他。結(jié)果顯示，疼痛治療工作的開(kāi) 展使阿片類鎮(zhèn)痛藥物的醫(yī)療用藥出現(xiàn)明顯增加的趨勢(shì)，然而阿片類的濫用人數(shù)卻呈下降 趨勢(shì)。由此可見(jiàn)，阿片類鎮(zhèn)痛藥物醫(yī)療用藥并未增加阿片類藥物濫用的危險(xiǎn)。綜上所述，阿片類藥物的不良反應(yīng)除便秘不良反應(yīng)外，大多是暫時(shí)性或可耐受的。嘔吐、 鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)一般出現(xiàn)在用藥的最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失。預(yù)防性治療可以 減輕或