醫(yī)院醫(yī)療安全管理工作措施——梅奧

1、醫(yī)院醫(yī)療安全管理工作措施為了深入貫徹執(zhí)行醫(yī)療事故處理條例、相關(guān)行業(yè)法律法規(guī)及衛(wèi)生局下發(fā)的文件精神，進一步增強全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風(fēng)險防范意識，強化醫(yī)療安全的監(jiān)控、處理機制，更有效地防止醫(yī)療缺陷及糾紛的發(fā)生，特制定本辦法。一、總則第一條 目的：增強全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風(fēng)險防范意識，正確面對就醫(yī)患者、家屬及社會對疾病康復(fù)及全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)期望值日益提高的壓力。第二條 范圍：全院職工，尤其是醫(yī)務(wù)人員，在實施診斷、治療和其他服務(wù)的過程中，由于“作為不規(guī)范”或“不作為”而發(fā)生的任何有可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、事故出現(xiàn)的醫(yī)療事件，無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療安

2、全的管理范圍。第三條 原則：醫(yī)療安全管理工作遵守“以患者為中心”的服務(wù)宗旨，以強化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除安全隱患并警示責(zé)任人從而確保醫(yī)療安全為目的。第四條 要求：醫(yī)療安全管理工作分院、科二級進行。醫(yī)院及各職能部門、各臨床科室，應(yīng)各司其職、各負(fù)其責(zé)，全面抓好落實。第五條 內(nèi)容：本管理辦法由醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警管理制度，醫(yī)療安全警示制度，醫(yī)療糾紛責(zé)任追究制度三部分組成。二、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警管理制度醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警管理是一種新的風(fēng)險預(yù)防管理模式，是指在整個診療過程中，對可能

3、發(fā)生的風(fēng)險和危機，進行事先預(yù)測和防范，發(fā)現(xiàn)問題，及時采取有效的措施，并進行醫(yī)患溝通。醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警管理自在我院試行以來，由于對風(fēng)險進行提前預(yù)測，提前干預(yù)，能有效防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，因此特完善本制度，盡可能減少醫(yī)療糾紛。第六條 預(yù)警對象(醫(yī)療糾紛易發(fā)人群)與疾病有關(guān)的情形：1、新入院的特別是病情不穩(wěn)定、診斷不明確的危重病人;2、有嚴(yán)重合并癥或有嚴(yán)重復(fù)合傷需要多科室多專業(yè)協(xié)作的病人;3、入院3日不能確診或估計在我院確診困難的病人;4、病情可能突然變化的病人，如顱腦損傷、閉合性胸腹損傷、心腦血管病、動脈瘤、病重的新生兒、小兒等;5、特殊體質(zhì)如惡液質(zhì)、過敏體質(zhì)或處超敏狀態(tài)(過敏性皮炎、休克)的病人;6、

4、療效可能不滿意的病人;久治不愈的病人;與手術(shù)有關(guān)的情形：7、需急診手術(shù)直接送入手術(shù)室而無法確定收治科室的病人;8、術(shù)前診斷不明確的病人;9、術(shù)中發(fā)現(xiàn)意外情況的病人;10、術(shù)中死亡的病人;11、病情危急又拒絕手術(shù)簽字者，或簽字后未能進行手術(shù)的病人;12、術(shù)后器械、敷料清點數(shù)量有誤的病人;13、需要二次手術(shù)(“二進宮”)的病人;14、術(shù)后可能致殘或功能障礙的病人;15、老年手術(shù)病人(易并發(fā)心、肺、腦血管等嚴(yán)重并發(fā)癥);與精神、經(jīng)濟有關(guān)的情形：16、有自殺史、自殺傾向的病人;17、有精神異常、心理變態(tài)需要特殊看護對待的病人;18、有糾紛史的病人，揚言要扯皮的病人;19、病人或家屬不配合檢查、治療的;

5、20、經(jīng)濟困難及費用過大的病人;其他特殊情形：21、院外治療效果不佳而轉(zhuǎn)入的病人;22、需要大量備血、輸血者或需要稀有血型血液的病人;23、發(fā)藥、配藥、注射藥物錯誤的病人;24、注射藥物時(后)發(fā)生輸液反應(yīng)、過敏性休克或其它異常反應(yīng)的病人;25、發(fā)生墜床、墜車、墜樓、摔倒、觸電、燒傷等意外傷害事件的病人;26、群體性中毒、外傷時;27、其他特殊人群，包括棄嬰、無家屬者、家屬惡意離院者、既往與醫(yī)療人員有私人怨恨的病人、社會閑雜人員等;28、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為有必要報告的其他情形。29、醫(yī)務(wù)人員親屬;或親屬中有醫(yī)務(wù)、法律工作者的病人;第七條 預(yù)警方法原則：及早上報，逐級處理;積極會診，獎優(yōu)罰劣。1、醫(yī)護

6、人員接診上述醫(yī)療糾紛易發(fā)人群時，要有高度的防范意識，做好必要的解釋、溝通工作，確保醫(yī)療文書記錄的完善和規(guī)范，及時、認(rèn)真填寫醫(yī)患談話記錄單或病危通知書,并及時向上級醫(yī)生或護士長(護理問題)報告，如上級醫(yī)生或護士長處理不了，應(yīng)及時向科室負(fù)責(zé)人報告。2、科室負(fù)責(zé)人接到報告后應(yīng)深入了解情況，作好調(diào)查、分析、解釋、溝通、協(xié)調(diào)工作，及時處理、化解矛盾，防范事態(tài)擴大及醫(yī)療糾紛發(fā)生，必要時作好應(yīng)對醫(yī)療糾紛的準(zhǔn)備。3、如科室負(fù)責(zé)人認(rèn)為事態(tài)嚴(yán)重，則填寫特殊病人報告單向醫(yī)務(wù)部報告，緊急情況電話報告后補送書面報告(非行政上班時間向醫(yī)院總值班報告).醫(yī)務(wù)部接到科室負(fù)責(zé)人書面報告后立即備案并提出應(yīng)對意見，進行適當(dāng)干預(yù)，必

7、要時組織相關(guān)部門和人員作好調(diào)查處理、會診工作。4、醫(yī)務(wù)部必要時向院領(lǐng)導(dǎo)報告。5、醫(yī)務(wù)人員和科室未及時報告并產(chǎn)生了嚴(yán)重后果的，在以后糾紛處理時將按職責(zé)履行不到位被加重處罰。6、及時報告，同時科主任積極處理仍出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的，由醫(yī)務(wù)部提請院辦公會討論，酌情減輕或免除處罰。7、對及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)患糾紛苗頭和安全隱患并積極處理，杜絕了重大糾紛事故的有功人員給予適當(dāng)?shù)募为?。三、醫(yī)療安全警示制度原則：落實細(xì)則，全程督導(dǎo)，警告教育，嚴(yán)肅處理。為進一步加強廣大醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，減少醫(yī)療缺陷，提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)務(wù)部根據(jù)在工作或醫(yī)療活動中責(zé)任人因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療缺陷分三級，分別采取不同方法

8、對當(dāng)事人及所在科室進行警告、教育、處罰。第八條 一級醫(yī)療安全警示項目：一級醫(yī)療安全警示項目主要是指違反各項規(guī)范要求，但是尚未造成患者投訴等后果的行為。1、醫(yī)療文書(1)門、急診醫(yī)師未按時書寫門診或急診病歷。(2)未在門、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。(3)未在規(guī)定時間內(nèi)完成住院志、首次病程記錄、日常病程記錄及其他記錄。(4)凡決定轉(zhuǎn)出的患者，主治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。(5)意外死亡病例未當(dāng)日及時討論并上報醫(yī)務(wù)部或總值班。(6)大、中型手術(shù)未進行術(shù)前討論。(7)未及時簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種知情同意文書。(8)造成病歷等資料損壞或者丟失。2、紀(jì)律(1)工作人員擅自離崗。

9、(2)對于疑難危重患者，會診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)(技)師在接到急會診(書面或電話)邀請后，未在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場診查患者。(3)醫(yī)務(wù)人員在為患者查房、診治、發(fā)藥過程中聊天、打手機。(4)門、急診醫(yī)師、護士未及時將門、急診危重患者轉(zhuǎn)送到急診科、病區(qū)。(5)首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)，未按新技術(shù)、新項目審批備案制度相關(guān)規(guī)定執(zhí)行而擅自實施。(6)違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。(7)將院內(nèi)討論的有關(guān)患者的情況擅自不負(fù)責(zé)任地向患者或其家屬透露。(8)不負(fù)責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或其家屬誤解。(9)違反醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定。(10)出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題。3、診

10、療規(guī)范(1)門、急診醫(yī)師對于經(jīng)3次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫(yī)師復(fù)診。(2)危重患者到達急診科后，未在3分鐘內(nèi)開始搶救。(3)會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未診查患者而進行“電話會診”、“病歷會診”。(4)門、急診醫(yī)務(wù)人員對危重患者未實施首診負(fù)責(zé)制。(5)門、急診醫(yī)師未見患者即開具“住院證”或病房醫(yī)師不看患者即開醫(yī)囑。(6)三級醫(yī)師查房不及時或記錄簽字不及時。(7)病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師或科主任會診。(8)對疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外會診。(9)需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護士交待清楚，導(dǎo)致延緩執(zhí)行。(10)對危重患者未做床旁交接班或未將危、重患者的病情

11、、處理事項記入交班記錄。(11)臨床醫(yī)師遲報、漏報傳染病或發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時，未就地隔離、按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)入傳染科、隔離病室。(12)特殊患者擇期手術(shù)未在術(shù)前上報醫(yī)務(wù)部。(13)麻醉師術(shù)前及術(shù)后患者返回病房24小時內(nèi)未診查患者。(14)手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時診查手術(shù)患者，3日內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄。(15)錯發(fā)、漏發(fā)藥物，但未造成后果，并未引起患者投訴。(16)醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е聯(lián)衿谑中g(shù)術(shù)前準(zhǔn)備不充分，延誤手術(shù)進行。(17)供應(yīng)過期滅菌器械或不合格材料。第九條 二級醫(yī)療安全警示項目(1)因發(fā)生一級醫(yī)療安全警示而引起患者投訴。(2)半年內(nèi)被兩次一級醫(yī)療安全警示。(3)由于責(zé)任人的過失造成非事故性

12、醫(yī)療缺陷，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失，金額低于1000元人民幣。第十條 三級醫(yī)療安全警示項目(1)一年內(nèi)被兩次二級醫(yī)療安全警示。(2)由于責(zé)任人的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失，金額超過2000元人民幣。(3)各種醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖尚未認(rèn)定為醫(yī)療事故，但責(zé)任人過失嚴(yán)重，影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽的毀損。(4)嚴(yán)重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，或被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽的毀損。第十一條 醫(yī)療安全警示程序1、立案調(diào)查(1)科內(nèi)自查發(fā)現(xiàn)一級醫(yī)療安全警示項目，由科室進行處理，并在考核記錄本上進行記錄?？剖易圆榘l(fā)現(xiàn)二級或三級醫(yī)療安全警示項目要向相關(guān)職能部門匯報。醫(yī)務(wù)部

13、、護理部、臨床醫(yī)技科室及其他職能部門均有權(quán)利和義務(wù)在日常工作中檢查、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全警示項目內(nèi)容，并交由相關(guān)部門處理。(2)院辦、黨辦、紀(jì)檢監(jiān)察部門、醫(yī)務(wù)部、護理部等職能部門接到患者投訴以及科室上報的二級或三級醫(yī)療安全警示項目，經(jīng)核實，于接到投訴后24小時內(nèi)立案。2、警示處理(1)科室上報或職能部門檢查發(fā)現(xiàn)的二級或三級醫(yī)療安全警示項目，相關(guān)職能部門在24小時立案并立即下達醫(yī)療安全警示通知單(白、黃、紅三色)。(2)接受投訴立案的，于接到投訴后進行調(diào)查、核實，于立案后72小時內(nèi)下達醫(yī)療安全警示通知單。(3)被二、三級醫(yī)療安全警示的責(zé)任人，必須在接到醫(yī)療安全警示通知單后的48小時內(nèi)到發(fā)出警示牌的部門接

14、受談話，參考談話后本人的悔過表現(xiàn)，48小時后給予處罰。(4)經(jīng)各級醫(yī)學(xué)會鑒定為醫(yī)療事故者參照醫(yī)療糾紛責(zé)任追究制度進行合并處理。(5)經(jīng)醫(yī)院技術(shù)鑒定小組鑒定為醫(yī)療事故者參照醫(yī)療糾紛責(zé)任追究制度進行合并處理。3、監(jiān)督實施職能部門應(yīng)檢查監(jiān)督責(zé)任部門(或人)對醫(yī)療缺陷的整改情況，對于完成情況予以驗證并備案。如未按要求完成整改，則由原有警示級別升級加以處理，并加大督查力度，直至缺陷整改完畢。第十二條 處罰1、處罰原則(1)根據(jù)警示等級，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。(2)區(qū)別直接責(zé)任人、間接責(zé)任人在復(fù)合原因造成的后果中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，并給予相應(yīng)處罰。(3)對于受到醫(yī)療安全警示的個人、科室

15、和部門，堅持教育為主、處罰為輔的原則，對于及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設(shè)法補救者，給予一定的精神(全院通報表揚)和物質(zhì)獎勵。2、處罰類別：醫(yī)療安全警示制度處罰類別：處罰人員一級警示二級警示(黃牌)三級警示(紅牌)直接責(zé)任人職能部門檢查發(fā)現(xiàn)的一級警示扣除效益工資20-100元/處，相關(guān)職能部門進行教育;全院通報并扣除效益工資100-300元，造成損失的另外：技術(shù)原因負(fù)擔(dān)5%賠償金;責(zé)任因素承擔(dān)10%賠償金;書面反省;全院通報并扣除效益工資500元，造成損失的另外：技術(shù)原因負(fù)擔(dān)3%賠償金;責(zé)任因素承擔(dān)5%賠償金。視具體情況處以記過、待崗、一年內(nèi)取消晉升資格等處罰。屬醫(yī)療事故的按醫(yī)療糾紛責(zé)任追究制度進行合

16、并處理。間接責(zé)任人(科主任)扣除效益工資30元扣除效益工資100元扣除效益工資200元責(zé)任科室科室進行專題討論損失作科室支出經(jīng)濟損失作科室支出四、醫(yī)療糾紛責(zé)任追究制度原則：倡導(dǎo)預(yù)警，分級處理，落實責(zé)任，處罰到人。為了深入貫徹執(zhí)行醫(yī)療事故處理條例、相關(guān)行業(yè)法律法規(guī)及山西省制定的山西省醫(yī)療事故責(zé)任追究暫行辦法精神，教育責(zé)任人及責(zé)任科室，搞好醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理工作，特制定本規(guī)定。第十三條 處理程序(1)患者或家屬投訴到醫(yī)務(wù)部后，接待人員應(yīng)如實記錄投訴內(nèi)容，建立醫(yī)療糾紛檔案，并及時向醫(yī)療安全管理領(lǐng)導(dǎo)匯報。(2)一般糾紛交由科室自行解決處理，科室須將處理結(jié)果以書面形式上報醫(yī)務(wù)部備案，否則按二級警示項目處理

17、。(3)對科室不能解決的一般糾紛由醫(yī)務(wù)部和科主任共同接待?？剖翼殨嫣峁┦虑榻?jīng)過、調(diào)查結(jié)果及處理建議。醫(yī)務(wù)部進一步調(diào)查核實，了解糾紛的原因。待分清責(zé)任后，由醫(yī)務(wù)部與科主任拿出一致的處理意見，并通知患者及家屬。(4)重大醫(yī)療糾紛應(yīng)及時向分管院長匯報，所屬科室不方便接待的，由醫(yī)務(wù)部接待處理，科室無條件服從處理意見。重大醫(yī)療糾紛、事故的處理辦法必要時由院辦公會研究決定，組織處理。(5)因醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及服務(wù)態(tài)度所致糾紛，移交紀(jì)檢監(jiān)察部門處理。(6)因護理、藥劑、掛號收費、后勤等部門所發(fā)生的糾紛，由護理部、藥劑科、財務(wù)部、后勤保障部等接待處理，并將書面處理意見備案。(7)如屬重大差錯、事故引起的糾紛，對病案

18、原件復(fù)印后，由醫(yī)務(wù)部和患者及家屬一起簽字封存。第十四條 經(jīng)濟賠償?shù)囊?guī)定1、支付經(jīng)濟補償范圍(1)經(jīng)醫(yī)學(xué)會鑒定為醫(yī)療差錯、事故的。(2)經(jīng)國家衛(wèi)生行政部門或醫(yī)院技術(shù)鑒定小組鑒定為醫(yī)療差錯、事故的。(3)未經(jīng)鑒定但醫(yī)院治療過程中確有過錯或無法舉證等其他情形的。2、支付費用的承擔(dān)1、醫(yī)院所支付經(jīng)濟賠償費用，原則上分段計入所在科室當(dāng)月成本：10000元以下全額計入科室成本;10001-20000元80%計入科室成本;20001-40000元70%計入科室成本;40001元以上50%計入科室成本。2、因科室擅自違紀(jì)所致的經(jīng)濟賠償，全部由科室負(fù)擔(dān)。3、科室處理的糾紛在支付經(jīng)濟賠償時，應(yīng)與患者及家屬達成書面協(xié)議。第十五條 對責(zé)任科室及責(zé)任人的處理。(一)一般處理：(1)賠償金額在2000元以下，屬于醫(yī)療安全警示項目的，按照醫(yī)療安全警示制度執(zhí)行。(2)年度內(nèi)科室投訴超過3次，科室不能評為本年度先進科室。(3)個人年度內(nèi)投訴超過兩次，年終不能評為先進個人。(二)經(jīng)濟處罰：(4)未經(jīng)醫(yī)學(xué)會鑒定的，醫(yī)院每半年(或不定期)進行院內(nèi)技術(shù)鑒定：A、屬于技術(shù)原因的：責(zé)任人承擔(dān)保險理賠后不能報銷金額(下同)的10%,間接責(zé)任人承擔(dān)2%.B、屬于責(zé)任原