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1、來(lái)訪者登記表下面需要填寫(xiě)的容為您一般資料,望如實(shí)填寫(xiě)。您并且不必?fù)?dān)心容被泄漏,因?yàn)槟愕牡怯洷?容是被嚴(yán)格的。編號(hào):性別:年齡:民族婚姻狀況現(xiàn)住地:職業(yè):學(xué)歷:籍貫:通訊地址來(lái)訪原因(詳細(xì)容)當(dāng)前問(wèn)題的歷史醫(yī)療及及心理咨詢史日期時(shí)間咨詢師初診接待記錄表(首次):性別:年齡:編號(hào):I日期:來(lái)訪者對(duì)其不適的主觀描述(S)咨詢師對(duì)求助者的服飾、外貌等的描述(0)咨詢師對(duì)咨詢過(guò)程的要點(diǎn)記錄(A)本次咨詢作業(yè)和下次咨詢的計(jì)劃(P)咨詢師簽字:第()次咨詢記錄表來(lái)訪者:日期:07.會(huì)談次數(shù)編號(hào):是否施測(cè)心理測(cè)驗(yàn)及其結(jié)果本次咨詢討論主題本次咨詢師咨詢目的本次會(huì)談要點(diǎn)家庭作業(yè)下次會(huì)談?dòng)?jì)劃主題咨詢師本次咨詢的感觸
2、及心活動(dòng)會(huì)談接連作業(yè)表1. 上個(gè)會(huì)談我們討論了哪些重要的問(wèn)題?你從中學(xué)到了什么?(1-3句話)2. 上個(gè)會(huì)談?dòng)惺裁词虑槭鼓銦??你有什么事不愿講嗎?3. 你的這一周怎么樣?與其他周相比,你這一周的心境如何? (1-3句話)4. 這周有無(wú)什么重要的事發(fā)生并需要討論? (1-3句話)5.你想要將什么問(wèn)題列入日程?(1-3句話)6.你做了或沒(méi)做什么家庭作業(yè)?次咨詢您的編號(hào)心理咨詢協(xié)議1. 協(xié)議雙方通過(guò)簽署本協(xié)議以規(guī)心理咨詢的過(guò)程,保證心理咨詢的有效進(jìn)行。2. 協(xié)議雙方議定,咨詢費(fèi)用的收取是以咨詢時(shí)間計(jì)算的。3. 咨詢時(shí)間從年月日起算,咨詢地點(diǎn)。每次咨詢分鐘,每周咨詢一次。4. 年 月 日收到來(lái)訪者咨
3、詢預(yù)付款元,可以咨詢次。如果中途來(lái)訪者提出退出咨詢,那么已經(jīng)發(fā)生的咨詢每次按每小時(shí)_ 元收費(fèi),剩余費(fèi) 用可以退回。特殊情況下的費(fèi)用,由協(xié)議雙方協(xié)商。5. 來(lái)訪者須在每次咨詢或咨詢后,預(yù)約下次咨詢時(shí)間。來(lái)訪者請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)在預(yù)約時(shí)間 到達(dá)心理咨詢室接受咨詢或治療。6. 來(lái)訪者如果要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時(shí)間,必須提前24小時(shí)通知,否則 該次咨詢時(shí)間將按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。7. 來(lái)訪者如果在未取消預(yù)約時(shí)間的情況下遲到,咨詢師可以不相應(yīng)延長(zhǎng)咨詢時(shí)間, 該次咨詢?nèi)园礃?biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。費(fèi)用從預(yù)先約定的時(shí)間起算。咨詢師如果要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好 的咨詢時(shí)間,必須提前24小時(shí)通知求詢者。8. 在心理咨詢過(guò)程中,咨詢師要為來(lái)訪者的隱私,來(lái)訪者在咨詢過(guò)程中所敘述經(jīng) 歷,依驗(yàn),未經(jīng)其本人同意,咨詢師不得公布或傳播這些信息,如確因?qū)W術(shù)交流或其他因素需 要報(bào)告該案例,則需隱去來(lái)訪者的個(gè)人信息。9. 如果來(lái)訪者的行為可能對(duì)自己或他人構(gòu)成嚴(yán)重傷害,則咨詢師可以不堅(jiān)持原 則。10. 在咨詢途中來(lái)訪者和咨詢師,其中任何一方認(rèn)為咨詢可以停止,就可以終止咨詢協(xié)議。 剩余費(fèi)用按第4條規(guī)定退回。來(lái)訪者簽字: 咨詢師簽字:年_月_日咨詢終結(jié)記錄表來(lái)訪者: 受理時(shí)間: 咨詢開(kāi)始時(shí)間性別咨詢師:咨詢結(jié)束時(shí)間:編號(hào):咨詢總次數(shù):咨詢結(jié)束原因結(jié)束時(shí)的狀態(tài)咨詢過(guò)程中的變化求助者的變化1. 求助者自
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