心理咨詢個(gè)案表來訪者登記表

1、來訪者登記表下面需要填寫的容為您一般資料，望如實(shí)填寫。您并且不必?fù)?dān)心容被泄漏，因?yàn)槟愕牡怯洷?容是被嚴(yán)格的。編號：性別：年齡：民族婚姻狀況現(xiàn)住地：職業(yè)：學(xué)歷：籍貫：通訊地址來訪原因（詳細(xì)容）當(dāng)前問題的歷史醫(yī)療及及心理咨詢史日期時(shí)間咨詢師初診接待記錄表（首次）:性別：年齡：編號：I日期：來訪者對其不適的主觀描述（S）咨詢師對求助者的服飾、外貌等的描述（0）咨詢師對咨詢過程的要點(diǎn)記錄（A）本次咨詢作業(yè)和下次咨詢的計(jì)劃（P）咨詢師簽字:第（）次咨詢記錄表來訪者：日期：07.會(huì)談次數(shù)編號：是否施測心理測驗(yàn)及其結(jié)果本次咨詢討論主題本次咨詢師咨詢目的本次會(huì)談要點(diǎn)家庭作業(yè)下次會(huì)談?dòng)?jì)劃主題咨詢師本次咨詢的感觸

2、及心活動(dòng)會(huì)談接連作業(yè)表1. 上個(gè)會(huì)談我們討論了哪些重要的問題？你從中學(xué)到了什么？（1-3句話）2. 上個(gè)會(huì)談?dòng)惺裁词虑槭鼓銦?？你有什么事不愿講嗎？3. 你的這一周怎么樣？與其他周相比，你這一周的心境如何？ （1-3句話）4. 這周有無什么重要的事發(fā)生并需要討論？ （1-3句話）5.你想要將什么問題列入日程？(1-3句話)6.你做了或沒做什么家庭作業(yè)？次咨詢您的編號心理咨詢協(xié)議1. 協(xié)議雙方通過簽署本協(xié)議以規(guī)心理咨詢的過程,保證心理咨詢的有效進(jìn)行。2. 協(xié)議雙方議定，咨詢費(fèi)用的收取是以咨詢時(shí)間計(jì)算的。3. 咨詢時(shí)間從年月日起算，咨詢地點(diǎn)。每次咨詢分鐘，每周咨詢一次。4. 年 月 日收到來訪者咨

3、詢預(yù)付款元，可以咨詢次。如果中途來訪者提出退出咨詢，那么已經(jīng)發(fā)生的咨詢每次按每小時(shí)_ 元收費(fèi)，剩余費(fèi) 用可以退回。特殊情況下的費(fèi)用，由協(xié)議雙方協(xié)商。5. 來訪者須在每次咨詢或咨詢后，預(yù)約下次咨詢時(shí)間。來訪者請準(zhǔn)時(shí)在預(yù)約時(shí)間 到達(dá)心理咨詢室接受咨詢或治療。6. 來訪者如果要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時(shí)間，必須提前24小時(shí)通知，否則 該次咨詢時(shí)間將按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。7. 來訪者如果在未取消預(yù)約時(shí)間的情況下遲到，咨詢師可以不相應(yīng)延長咨詢時(shí)間, 該次咨詢?nèi)园礃?biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。費(fèi)用從預(yù)先約定的時(shí)間起算。咨詢師如果要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好 的咨詢時(shí)間，必須提前24小時(shí)通知求詢者。8. 在心理咨詢過程中，咨詢師要為來訪者的隱私，來訪者在咨詢過程中所敘述經(jīng) 歷，依驗(yàn)，未經(jīng)其本人同意，咨詢師不得公布或傳播這些信息，如確因?qū)W術(shù)交流或其他因素需 要報(bào)告該案例，則需隱去來訪者的個(gè)人信息。9. 如果來訪者的行為可能對自己或他人構(gòu)成嚴(yán)重傷害，則咨詢師可以不堅(jiān)持原 則。10. 在咨詢途中來訪者和咨詢師，其中任何一方認(rèn)為咨詢可以停止，就可以終止咨詢協(xié)議。 剩余費(fèi)用按第4條規(guī)定退回。來訪者簽字: 咨詢師簽字:年_月_日咨詢終結(jié)記錄表來訪者： 受理時(shí)間： 咨詢開始時(shí)間性別咨詢師:咨詢結(jié)束時(shí)間:編號:咨詢總次數(shù)：咨詢結(jié)束原因結(jié)束時(shí)的狀態(tài)咨詢過程中的變化求助者的變化1. 求助者自