醫(yī)院等級評審整改報告

1、醫(yī)院等級評審整改報告廣豐裕豐醫(yī)院等級評審整改報告廣豐縣衛(wèi)生局：2012年12月2 3日市衛(wèi)生局一行八人專家組，對我院進行了一級醫(yī)院評審檢査，評審 工作認真細致，評價客觀真實。對我院工作既給予了充分肯左，又指出了存在問題，針對專家組 提出的意見和建議，我院及時召開了領(lǐng)導班子和科室負責人會議，對評審專家提岀的反饋意 見，進行了認真梳理，并制立了整改措施。同時召開了全院職工大會，進行了整改動員。會后, 全院職工認真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經(jīng)過一個月時間 的工作，已整改到位?，F(xiàn)將整改情況匯報如下：一、醫(yī)院服務(wù)和管理方而存在的問題及整改如下：1 .急診科存在人員配備不足

2、整改：(1) 加強急診科建設(shè)與指南的學習，提高綜合醫(yī)院急診科建設(shè)重要性認識；(2 )已聘請2名醫(yī)師和護士，充實到急診科，實行24小時值班：(3)建立了完整規(guī)范急診患者留觀病歷.2、出院患者健康教育制度存在問題整改：(1) 提高患者出院健康教冇重要性的認識，認識到健康教 冇是現(xiàn)代醫(yī)學的重要組成部 分：(2) 已根據(jù)醫(yī)院的實際，制圧了岀院患者健康教冇制度。(3) 醫(yī)務(wù)科、護理部對岀院患者健康教冇制度的落實情況進行不左期地督查，促進了臨 床醫(yī)生.護士對患者健康教育工作的進行。3、住院病人的特殊檢査和特殊治療審批存在的問題整改：(1) 提髙醫(yī)務(wù)人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認識；(2)

3、加強住院病人特殊檢查和特姝治療需審批制度的學習和培訓；(3 )已按制度要求進行審批：(4) 醫(yī)務(wù)科加強督查力度，并共同做好審批工作。4、左崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎懲具體措施未落實的問題整改：(1) 制左符合本院實際，僅崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎懲辦法和實施細則；(2) 每月對泄崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)進行考核，并與醫(yī)師的績效掛鉤。(3) 醫(yī)務(wù)科.醫(yī)保辦加強督查考核力度，考核結(jié)果反饋到當事人，對檢查到的問題反饋到 科室，并限期整改。5、醫(yī)保、三特及、三個目錄范圍外的項目，患者知情同意存在問題整改：(1) 加強醫(yī)保、農(nóng)保相關(guān)政策學習的力度，提髙醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)保政策的有效性；(2) 制泄了裕豐醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合工作管

4、理方案，對違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策規(guī)左進行責任 追究：(3) 醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科加強督查，督促醫(yī)師做好醫(yī)保患者的知情告知和宣傳工作，使患者能 維護自身的權(quán)利，同時對國家醫(yī)保政策有更深的了解.6、患者預約登記本不完整的問題整改：(1) 提髙醫(yī)技人員對患者預約登記重要性的認識；(2) 加強醫(yī)技人員對患者預約登記制度的學習培訓；(3) 醫(yī)務(wù)科不上期地進行督査，促進臨床和醫(yī)技部門實施患者預約登記工作7、h iss系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)未能實現(xiàn)即時結(jié)算問題整改:hiss系統(tǒng)現(xiàn)已與縣醫(yī)保局信息系統(tǒng)對接能實現(xiàn)即時結(jié)算。醫(yī)院等級評審整改報告8、職工投訴渠道及相關(guān)記錄問題整改：經(jīng)批準已成立裕豐醫(yī)院工會委員會，工會主席由護理

5、部主任兼任，職工有意見或建 議可通過工會反映到院班子或直接向院領(lǐng)導反映.沢就診環(huán)境布局欠合理整改：醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)有就診環(huán)境進行了調(diào)整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫(yī)需求。1 0、相關(guān)警示標識和路經(jīng)標識的問題整改：已在易發(fā)意外事件場地貼有明顯的警示標識，在急診.門診、醫(yī)技部門、住院部、 樓梯口等掛有明顯的路經(jīng)標識。11. 病房應急及便民設(shè)施裝置存在的問題整改：已加強病房應急及便民設(shè)施裝路配路，方便患者。12. 醫(yī)院財務(wù)制度比較簡單，難以有效落實的問題整改：現(xiàn)已根據(jù)醫(yī)院實際制立醫(yī)院財務(wù)制度，現(xiàn)已落實到位。13、院領(lǐng)導要與職能科室共同研究、討論決策醫(yī)院發(fā)展，通過職工大會等途徑聽取職工 意見問題整改：

6、院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領(lǐng)導和職能科室負責人參加、研 究、討論醫(yī)院發(fā)展和安排有關(guān)工作決泄2月下旬召開醫(yī)院職工代表大會八認真聽取并采納職 工對醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、制度的修訂.職工的工資待遇等方而的意見和建議。14、職工繼續(xù)教冇存在的問題整改：制左了繼續(xù)教育實施方案和2013年繼續(xù)教育工作計劃，采取派出去請進來的方式 對醫(yī)務(wù)人員進行培訓教冇。計劃2月份派一需醫(yī)師到省兒童醫(yī)院進修一年，3月份請市人民醫(yī) 院藥劑科主任主講抗菌藥物臨床應用，5月份請縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任對心血管疾病的診 療進行一次專題講座。1 5、職業(yè)暴露和緊急處理程序和措施問題整改：制疋、健全了職業(yè)暴露緊急處理程序和措施下

7、發(fā)到相關(guān)科室，并要求相關(guān)科室按 要求規(guī)范操作處理。1 6 .后勤人員相關(guān)制度，教冇培訓活動記錄存在問題整改：建立健全了后勤人員相關(guān)工作制度和操作規(guī)范.并組織了后勒人員對制度和應急 預案的培訓、演練。同時做到對活動有記錄.有照片等材料。1 7、食堂衛(wèi)生問題整改：已投入經(jīng)費對食堂后廚進行改造，改善工作環(huán)境和衛(wèi)生條件*18、消防檢查.重要部門防范監(jiān)管存在問題整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護理部負責人，每 月一次對消防隱患、重要部門進行檢查，對檢查的結(jié)果做好記錄，若發(fā)現(xiàn)問題落實到相關(guān)部門 進行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。19、后勤保障制度落實操作的問題整改：在健全制

8、度、明確責任的基礎(chǔ)上，充實了后勤工作人員，加強了后勤制度和工作的 落實，有效地保障了醫(yī)院工作的正常運行20、萬元以上醫(yī)療設(shè)備建檔問題整改：組織了財務(wù)科.總務(wù)科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科等科室人員，對萬元以上醫(yī)療設(shè)備進行淸 理，并逐件進行登記。建立了規(guī)范的醫(yī)療設(shè)備檔案.2 1、放射科機房顯著位置無規(guī)范警示標識的問題整改：在放射科、x光室.ct室機房顯著位路貼有規(guī)范的警示標識。二、醫(yī)療安全管理方而存在問題整改如下：1. 危急值報告報告與處理流程存在的問題整改：建立、健全了危急值報告與流程，要求相關(guān)科室按危急值報告與流程進行規(guī)范操 作.醫(yī)務(wù)科要加強對危急值報告與處理流程的督査工作，以便做好危重病人的組織搶救工

9、作。2、醫(yī)務(wù)人員主動報告（不良）事件的激勵機制存在問題篇二：等級評審整改報告醫(yī)院等級評審整改報告沱襄縣中醫(yī)院等級評審護理工作整改報告20 1 1年10月15日市衛(wèi)生局一行7人的專家組對我院進行了二級乙等中醫(yī)院的評審 檢查，檢査工作認真細致八評價客觀真實，對我院護理工作既給予了充分的肯左又指出了存在 的不足。針對專家提出的意見，我們決泄以這次檢查評審為契機，認真學習，認真思考，針對存 在的問題積極進行認真整改，力爭使我院的護理管理工作更上一個新的臺階。一、我院護理工作亮點有如下幾點：1、護理管理制度.職責.常規(guī)、規(guī)程及崗前教育制度措施等全面細致，切介實際可操作 性較強。2、護理人員技術(shù)檔案健全，

10、內(nèi)容全而。3、對護理人員的抽査考試都合格。4、深入病房調(diào)查，病房管理較好，病人對環(huán)境和護理人員的護理服務(wù)滿意.二、存在的不足之處及整改措施如下：1、中醫(yī)護理技術(shù)操作勉強：原因分析：(1)病人少；(2) 病人對中醫(yī)護理技術(shù)不了解，存在不信任感；(3) 護士對中醫(yī)護理操作掌握不熟練；整改措施:(1)加強中醫(yī)護理技術(shù)操作的培訓學習，經(jīng)常組織學習培訓：(2)護理部及護士長加強對護理人員中醫(yī)護理技術(shù)操作的考核指導；(3 )加強中醫(yī)護理技術(shù)操作項目的宣傳力度，融入健康教育內(nèi)容中.2急救儀器沒有完全處于備用狀態(tài)：原因分析：(1)急救意識不強；(2)理解的偏差：整改措施：(1)加強急救知識和應急工作的培訓學習

11、；(2) 加強急救應急管理工作：(3) 使所有的急救儀器和物品完全處于急救備用狀態(tài)；(4) 急救藥品注明出入庫時間、批號、數(shù)量等。3. 心肺復蘇操作知識陳舊：原因分析：知識更新不及時整改措施：(1)加強急救應急知識的及時更新；(2 )加強急救應急知識和技術(shù)操作的培訓學習。4、護理文書一體溫單沒有及時更新：原因分析：缺乏新信息，更新不及時；整改措施：盡快更新體溫單紙張。定襄縣中醫(yī)院護理部2011 年 1 0 月 19 0泄孌縣中醫(yī)院等級評審醫(yī)院感染工作整改報告201 1年1 0月15日市衛(wèi)生局一行7人的專家組對我院進行了二級乙等中醫(yī)院的評審檢 査，檢查工作認真細致八評價客觀真實，對我院護理工作既

12、給予了充分的肯左又指岀了存在的 不足。針對專家提出的意見，我們決泄以這次檢查評審為契機，認真學習，認真思考，針對存 在的問題積極進行認真整改，力爭使我院的院感管理工作更上一個新的臺階.一、我院院感工作亮點有如下幾點：1. 管理制度.職責等健全，切合實際。2、院感資料較全面。二、存在的不足及整改措施如下：1.個別人員院感知識掌握不全而：醫(yī)院等級評審整改報告原因分析：（1）院感意識不夠強：（2）院感知識學習自覺性不夠強；整改措施：（1）加強院感知識的培訓學習，經(jīng)常組織學習培訓；（2）各科室負責人加強對本科室人員的考核指導：（3）院感科加強督査力度。2個別科室無菌柜內(nèi)有有菌物品：原因分析：（1）無菌

13、觀念不夠強；（2）科室負責人工作不到位：整改措施：（1）加強院感管理工作；（2）加強無菌意識的培養(yǎng)：（3）院感科加大監(jiān)督力度。3、院感知識陳舊沒有及時更新 原因分析：（1）外岀學習少；（2）自我學習的自覺性不夠整改措施：1）及時更改一些新的觀念、新的標準；2）加強學習的自覺性；3）及時更新和掌握 新的院感知識和動態(tài)。能襄縣中醫(yī)院院感科2011年1 0月19日 （篇三：醫(yī)院等級評審整改計劃平邑縣中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改訃劃各科室:20 1 2年11月13日，國家中醫(yī)藥管理局組織全國中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組對我院進行 了三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審檢査.專家組髙度評價醫(yī)院在等級醫(yī)院評審的工作成績和亮點，也找 出

14、了存在的問題。評審結(jié)束后，醫(yī)院組織相關(guān)職能科室以研討會的形式，反復進行討論，并與 臨床醫(yī)療、護理、藥劑人員進行座談。經(jīng)院領(lǐng)導研究決左，針對發(fā)現(xiàn)的問題制是了整改訃劃。一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓：（責任科室：醫(yī)務(wù)科、科教科）考家幺日后飴音閃住院產(chǎn)師曲g化怎訓工作需要進一步加強。整改計劃：進一步貫徹落實衛(wèi)生部醫(yī)師泄期考核管理辦法（衛(wèi)醫(yī)發(fā)？ 2 0 07?66號）、衛(wèi)生部 辦公廳關(guān)于進一步做好醫(yī)師泄期考核管理工作的通知（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)？ 2 0 107208號）文件精 神，做好中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化工作，規(guī)范培訓考核內(nèi)容，以促進中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢的發(fā)揮，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力。醫(yī)務(wù)科、科教科制泄年度住院醫(yī)師規(guī)范 化

15、培訓計劃，具體體現(xiàn)衛(wèi)生法律法規(guī)、中醫(yī)非藥物療法.中醫(yī)經(jīng)典理論：包含黃帝內(nèi)經(jīng)、傷寒論、金匱要略.溫病學等經(jīng)典名著.二、重點?？疲ㄘ熑慰剖遥喝耸驴?、醫(yī)務(wù)科）專家組反饋意見：髙層次人才貯備不足，釆取請進來送出去的方法加大重點?？企{層次人才的培養(yǎng)和貯備 力度.整改計劃：以加速優(yōu)秀人才培養(yǎng)為基點，推進優(yōu)勢學科成長。對重點專科人才培養(yǎng)本著優(yōu)先配備、 優(yōu)先培養(yǎng)、優(yōu)先使用鈾勺原則，采取老中青相結(jié)合、中醫(yī)帶徒等形式，加大人才自我培養(yǎng)力 度；應用、淀出去.請進來邛勺模式，引進學科帶頭人、髙學歷人才，加快人才隊伍建設(shè)。三、病例辨證處方（責任科室：醫(yī)務(wù)科）專家組反饋意見：部分病例辨證處方用藥不一致。建議進一步加強門診

16、及病房中醫(yī)中藥辨證施治的準確 性。整改計劃:醫(yī)院等級評審整改報告嚴格要求全院醫(yī)務(wù)人員認真按照衛(wèi)生部制左的病歷書寫規(guī)范、山東省中醫(yī)病歷書 寫規(guī)范書寫病歷，質(zhì)控辦組織專家上期對臨床科室住院病人的病歷進行檢查考核，泄期開展 處方、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范。加強中醫(yī)理論學習，增強中醫(yī)辨證的準確性：怎期組織進行處方點 評，與病歷質(zhì)控情況一起刊登在醫(yī)院質(zhì)量信息上。四、疑難病例討論（責任科室：醫(yī)務(wù)科）專家組反饋意見：部分疑難病例討論目的性不強，建議針對臨床實際問題，進一步強化中醫(yī)疑難病例討論。 整改計劃：切實提髙中青年醫(yī)務(wù)人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全, 提升全院醫(yī)生的整體醫(yī)療服務(wù)能力

17、。各臨床科室制定疑難病例討論方案，左期組織召開疑難病 例討論。通過疑難病歷討論，一方而對臨床醫(yī)生在處理復雜、疑難病例，理淸、拓寬臨床思路 上大有裨益，對臨床工作有重要的指導意義；另一方而對提髙醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師在診療技術(shù) 和專業(yè)水平、總結(jié)經(jīng)驗、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方而起到了促進作用。今后，醫(yī)院 將進一步加強多學科合作、互補，不斷提升醫(yī)院整體診療水平，提升中醫(yī)藥參與救治疑難病例 能力，更好的服務(wù)于病人.五、中醫(yī)治療難點.專家組反饋意見：部分鬲床*詼中醫(yī)治療難點不明確，分析不足。建議進一步探索中醫(yī)臨床工作中存在的難 點問題，并認真分析，提出切實可行的解決思路和措施整改計劃：加強中醫(yī)基礎(chǔ)理

18、論培訓，提髙臨床醫(yī)師中醫(yī)藥診療水平，推進中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程。 避免、四學中人員中醫(yī)知識與臨床治療脫節(jié)，通過跟師帶教、業(yè)務(wù)學習的辦法，提髙臨床醫(yī)師 的中醫(yī)診療水平，辨證準確率各科室要對中醫(yī)治療難點，泄期進行分析總結(jié)，醫(yī)務(wù)科立期進行 督導檢查。六、臨床科研（責任科室：科教科）專家組反饋意見：臨床科研金族偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度，對醫(yī)院有苗頭的項目可先予院 內(nèi)資助.打下基礎(chǔ)再申報髙一級的科研課題。整改計劃：進一步完善醫(yī)院科研工作制度和獎勵機制，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員從事科研的積極性和創(chuàng)造性，提 高我院學術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)雖，促進我院科技工作的發(fā)展，參照相關(guān)院?？蒲泄ぷ骷钷k法，并結(jié) 合醫(yī)院實際情況，對醫(yī)院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項目、科技成果、學術(shù)論 文.學術(shù)著作.專利及科技進步獎和科技先進集體和個人獎進行獎勵.七、繼續(xù)教育（責任科室：科教科）專家組反饋意見：繼續(xù)教冇族目偏少，建議加大對繼續(xù)教育項目的申報力度，可以與省市級醫(yī)院聯(lián)合舉辦繼續(xù)教育項目。整改意見：醫(yī)院將通過多種渠道開展繼續(xù)醫(yī)學教冇工作.提髙醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，增強衛(wèi)生技術(shù)服 務(wù)能力，通過聘請上級醫(yī)院專家舉辦學術(shù)講座、開展臨床示教，組織院內(nèi)科室進行業(yè)務(wù)學習、 自主網(wǎng)絡(luò)學習等，不斷滿足醫(yī)務(wù)人員提高理論水平和臨床技能等方而的需要同時將繼續(xù)醫(yī)學 教冇