丹東市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

1、丹東市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法第一章 總則第一條 為完善我市醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，根據 遼寧省人民政府關于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的意見（遼政發(fā) 200739 號），結合我市實際，制定本辦法。第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是指由政府組織實施，城 鎮(zhèn)居民個人 （家庭）繳費和政府補助相結合， 實行住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費用 統籌的保險制度。第三條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制 度覆蓋范圍內的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市、縣（市）分級 統籌、屬地管理。第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持低水平起步，根據經濟發(fā)展和統籌 兼顧各方承

2、受能力， 合理確定籌資水平和待遇標準的原則； 堅持重點保障城鎮(zhèn)居 民大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平的原則；堅持個人（家庭）繳費與政府補助 相結合，對困難群體重點補助的原則；堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原 則；堅持權利與義務相對等，個人（家庭）參保自愿的原則；堅持統籌安排，各 類醫(yī)療保障制度之間相互銜接的原則。第五條 勞動保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負責 研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策， 做好制度實施、綜合協調與業(yè)務管理工作。 其所屬醫(yī)療保險經辦機構具體負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務經辦工作。財政部門負責制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助政策， 做好政府補助 資金的預算，確

3、保財政補助資金及時到位。衛(wèi)生部門負責醫(yī)療機構的管理和監(jiān)督， 規(guī)范醫(yī)療服務行為， 全面提升醫(yī) 療服務質量，為城鎮(zhèn)居民提供質優(yōu)價廉的醫(yī)療服務。民政部門負責城市低保對象、 低保邊緣戶身份認定， 并及時提供相關動 態(tài)數據。健全和完善城市困難居民醫(yī)療救助制度， 會同有關部門做好城市困難居 民醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的銜接。發(fā)展改革部門負責將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度納入國民經濟和社會 發(fā)展年度計劃及中長期規(guī)劃， 根據發(fā)展需要安排城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基本建設 項目。教育部門負責組織協調城鎮(zhèn)各級各類學校學生參保及繳費工作。殘聯部門負責城鎮(zhèn)居民中重度殘疾人員身份認定， 并及時提供相關動態(tài) 數據。公安、物價

4、、藥監(jiān)等部門按照各自的職責， 協同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療 保險工作。各區(qū)政府負責轄區(qū)內城鎮(zhèn)居民身份認定、 組織參保繳費以及同級政府補 助資金的籌措、撥付等工作。第二章 參保范圍、方式第六條 丹東市市區(qū)范圍內符合下列條件之一的城鎮(zhèn)居民，屬于城鎮(zhèn)居 民基本醫(yī)療保險的參保對象：一、具有學籍的全日制中等專業(yè)學校、 技工學校、 職業(yè)高中、普通高中、 初中、小學在校學生。二、具有本市城鎮(zhèn)戶籍的學齡前兒童及未滿 18 周歲的非在校城鎮(zhèn)居民。三、具有本市城鎮(zhèn)戶籍的城市低保人員、 低保邊緣戶人員及喪失勞動能 力的重度殘疾人員。四、具有本市城鎮(zhèn)戶籍的不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內 的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。第

5、七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員只限 以一種身份參保，不得重復參保。第八條 在異地享受退休金或養(yǎng)老金待遇， 退休后戶籍遷入本市的人員， 不屬于本辦法的參保范圍。第九條 參保居民在具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條件時，可轉換參 加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。參保居民（不含學生、學齡前兒童及未滿 18 周歲的非在校城鎮(zhèn)居民）從城鎮(zhèn)居 民基本醫(yī)療保險向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉換的， 原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費 年限，按每 3年折算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 1 年計算。城鎮(zhèn)居民參保時超過或參保后達到法定退休年齡的， 不得向城鎮(zhèn)職工基 本醫(yī)療保險轉換。第十條 城鎮(zhèn)居民在參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保

6、險的同時，須參加大額補 充醫(yī)療保險。在校學生、學齡前兒童及末滿 18 周歲的非在校城鎮(zhèn)居民的意外傷 害保險，可通過自愿參加商業(yè)保險的方式加以解決。第十一條 在校學生以學校為參保單位，由所在學校統一組織參保，辦理手續(xù)、 代收保費及其它相關事宜。 其他城鎮(zhèn)居民以社區(qū)為參保單位， 由居民戶 籍所在社區(qū)統一組織參保、辦理手續(xù)及其它相關事宜。第三章 基金籌集及繳費標準第十二條 城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險費用于建立統籌基金，不建立 個人帳戶。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統籌基金來源：一、參保人員個人（家庭）繳納的基本醫(yī)療保險費：二、各級政府的補助資金；三、社會捐助的資金；四、基金利息收入；五、其他合法渠道籌集的資

7、金。第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標準：在校學生、學齡前兒童及 未滿 18 周歲的非在校城鎮(zhèn)居民， 每人每年繳費標準為 70元；其他城鎮(zhèn)居民按上 年度市城市居民家庭人均可支配收入 3%左右的比例繳納，每年由市勞動保障部 門定期公布。 2008年繳費標準為 300 元。第十四條 參保城鎮(zhèn)居民繳納基本醫(yī)療保險費的同時，須繳納大額補充 醫(yī)療保險費。繳費標準：在校學生、學齡前兒童及未滿 18 周歲的非在校城鎮(zhèn)居 民每人每年 12 元；其他城鎮(zhèn)居民每人每年 30 元。大額補充醫(yī)療保險費由個人 全額繳納，政府不予補助。第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按年度繳費，由市醫(yī)療保險經辦機構 負責征繳。在校學生由

8、所在學校于每年 9月 15日之前，按繳費標準一次性全額 代收代繳；其他城鎮(zhèn)居民于每年 10月1日至 12月20日，按當年公布的繳費標 準到指定的銀行一次性預存下一年度全額醫(yī)療保險費，由銀行代扣代繳。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇年度內， 參保居民繳納的醫(yī)療保險費和大額 補充醫(yī)療保險費不予退費。第四章 政府補助范圍及標準第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助范圍及標準：一、在校學生、學齡前兒童及未滿 18 周歲的非在校城鎮(zhèn)居民，每人每 年補助 40 元。其中屬于低保人員、重度殘疾人員，每人每年補助 63元；屬于低 保邊緣戶人員，每人每年補助 52 元。二、18周歲以上， 60周歲以下非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，每

9、人每年補助 40元。 其中屬于低保人員、 重度殘疾人員，每人每年補助 210 元；屬于低保邊緣戶人員， 每人每年補助 125 元。三、60周歲以上（含 60周歲）的老年居民，每人每年補助 100 元。其 中屬于低保人員、重度殘疾人員，每人每年補助 260 元；屬于低保邊緣戶人員， 每人每年補助 150 元。第十七條 有條件的用人單位可對職工家屬個人繳費部分給予適當補 助。其享受的稅收鼓勵政策，按國家有關規(guī)定執(zhí)行。第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金，納入各級政府財政預 算。補助資金由市、 區(qū)兩級財政部門依據市醫(yī)療保險經辦機構提供的實際參保繳 費信息，按照市、 區(qū)兩級財政分擔的比例籌集。

10、其中各級各類學校參保學生的補 助資金，于每年 9月 30日之前，其他參保居民的補助資金于次年 1月 31日之前， 按規(guī)定由市、 區(qū)財政部門撥付到位。 補助資金具體發(fā)放工作， 按照隸屬和屬地的 原則由市、區(qū)分別組織落實。第五章 醫(yī)療保險待遇第十九條 參保居民享受住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療保險待遇。醫(yī)療保險 待遇起止時間：學生自參保繳費當年的 10月 1日至次年的 9月 30日；其他城鎮(zhèn) 居民自參保繳費的次年 1月1日至 12月 31日。第二十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險設定統籌基金的起付標準和最高支付 限額。統籌基金起付標準以上， 最高支付限額以下的醫(yī)療費用由統籌基金按規(guī)定 的比例支付。一、參保居民因病

11、住院治療統籌基金起付標準， 按三級醫(yī)院、 二級醫(yī)院、 一級醫(yī)院，分別為 600 元、 300元、 100 元。年度內兩次及以上住院的，起付標 準下調 20。轉外地醫(yī)院住院治療的，統籌基金起付標準為 800 元。二、在校學生、學齡前兒童及未滿 18 周歲的非在校城鎮(zhèn)參保居民發(fā)生 符合醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費，按三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院，統籌基金 支付比例分別為 60、 65、 70。轉外地治療的統籌基金支付比例為 55。三、其他參保居民發(fā)生符合醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費， 統籌基金支付 比例與本人連續(xù)繳費年限掛鉤：按三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院，連續(xù)繳費年 限 1 至 5 年的分別為 40、4

12、5、50 ；連續(xù)繳費年限 6 至 10 年的分別為 45、 50、55；連續(xù)繳費年限 11 年以上的分別為 50、55、60。轉外地治療 的統籌基金支付比例，連續(xù)繳費年限 1至5年的為 40；連續(xù)繳費年限 6至 10年的為 45；連續(xù)繳費年限 11 年以上的為 50四、下列疾病門診醫(yī)療費用納入統籌基金支付范圍：（一）惡性腫瘤放療；（二）尿毒癥的血透、腹透；（三）器官移植后的抗排斥治療。 上述門診規(guī)定病種年度內統籌基金支付比例為 45。五、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統籌基金年度內最高支付限額為 3 萬元。第二十一條 參加大額補充醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，年度內超過統籌基金 最高支付限額，符合醫(yī)療保險規(guī)定范圍

13、的醫(yī)療費用按照 60%的比例賠付，最高賠 付限額為 7 萬元。第二十二條 城鎮(zhèn)居民參保后中斷繳費的，停止醫(yī)療保險待遇，中斷繳 費期間發(fā)生的醫(yī)療費用統籌基金不予支付， 政府不予繳費補助。 參保居民中斷繳 費后重新續(xù)保繳費的（不含在校學生、學齡前兒童及未滿 18 周歲的非在校城鎮(zhèn) 居民），其醫(yī)療保險待遇按本辦法第二十條第三款的規(guī)定， 從1 至5年的標準開 始重新計算。第六章 就醫(yī)、醫(yī)療服務及管理第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療管理，參保居民持醫(yī) 療保險就醫(yī)手冊、醫(yī)療保險 IC 卡在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構范圍內選擇就醫(yī)。第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療 服務設

14、施范圍等按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關規(guī)定執(zhí)行， 兒童藥品目錄和診療 項目按照省勞動和社會保障廳有關規(guī)定執(zhí)行。第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的就醫(yī)、費用結算等管理，參照城 鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。 各級醫(yī)療保險經辦機構要加強醫(yī)療保險管理 和經辦機構建設，全面提高管理和服務水平。第二十六條 對違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的行為，按照遼寧省基本 醫(yī)療保險違規(guī)行為處理暫行辦法 予以查處； 情節(jié)嚴重構成犯罪的， 依法追究刑 事責任。第七章 基金管理第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統籌基金納入社會保障基金財政專戶管理，單獨列帳專款專用， 任何單位和個人不得擠占挪用。 財政部門應按國家 有關政策規(guī)定，做好基本醫(yī)療保險基金的保值增值。第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行社會保險管理有關規(guī)定，嚴格 執(zhí)行財務制度。 加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督， 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療 保險管理、 運行的社會監(jiān)督機制， 定期向社會公布城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的 收支、使用情況，確?；鸢踩?。第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，按照國家社會保險費征繳 條例規(guī)定免征稅費。第八章 附