個人工傷認定申請書

1、個人工傷認定申請書篇一：工傷認定申請書范文工傷認定申請書申請人：XX,女，XXXX年 XX月XX日出生，XX族，XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組人，住XX市XX區(qū)XX街，身份證號 碼：XXXXXXXX 聯(lián)系電話：XXXXXXXXX被申請人：廣州市番禺區(qū) xxxxxX食店，地址：廣州市番禺區(qū) XXXXXXXX法定代表人：XXXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXX請求事項：請求依法認定申請人在 XX年XX月XX日受傷為工傷。事實與理由：申請人是廣州市番禺區(qū) XXXXX飲食店職工，于 XXXX年XX月XX日被招入該飲食店，擔任 XXXX XXX年XXX月XX日下午約XX點鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人

2、XX受傷。申請人受傷后，立即在 xxxxxX!院治療，診斷為 xxxx后轉(zhuǎn)入XXXXXX醫(yī)院治療，仍診斷為 XXXXXXX根據(jù)工傷保險條例的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。此致廣州市番禺區(qū)勞動和社會保障局申請人： XXXX2012 年 2 月 14 日 篇二：個人工傷認定申請書 2個人工傷認定申請書申請人：羅義奎，男,XX年XX月X日出生，漢族，云 南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村，現(xiàn)安徽醫(yī) 科大學附屬一醫(yī)院住院治療，身份證號碼：XXX，是江西 嘉業(yè)建設(shè)集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服

3、務區(qū)科 技研發(fā)中心工程建設(shè)項目職工。聯(lián)系電話XXXXX。代理申請人：馬宗艷（羅義奎之妻） ，籍貫、住址同上，現(xiàn) 安徽醫(yī)科大學附屬一醫(yī)院陪護申請人， 身份證號碼： XXXXXX。 由于申請人羅義奎受傷治療至今三個多月仍然處于神志不 清狀態(tài)，因此申請書由其妻馬宗艷代為提請。聯(lián)系電話：。被申請人：江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團公司, 地址 : 江西省南昌縣練塘鎮(zhèn)蓮塘大道 739 號，聯(lián)系電話：。法定代表人：曾保金，總經(jīng)理。 被申請人：江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè) 開發(fā)區(qū)核心服務區(qū)科技研發(fā)中心工程項目部，地址：暫住山 南咼新技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi)，聯(lián)系電話

4、XXX法定委托代理人：尹 兵（副經(jīng)理）聯(lián)系電話：xxxxxx請求事項：請求依法認定申請人在 2012 年 5 月 X 日受傷為工傷。 事實與理由： 申請人是江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開 發(fā)區(qū)核心服務區(qū)科技研發(fā)中心工程項目實施職工，于 2012 年XX月進入該公司，在鋼筋配料班組負責鋼筋加工工作， 公司未與申請人簽訂勞動合同書。在2012年5月XX日上午上班期間，被一號塔吊轉(zhuǎn)運鋼筋時掉下一根 1 米多長的鋼 筋砸傷頭部， 致使申請人頭部受到嚴重傷害。 申請人受傷后， 該公司工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時用私車送 至就近的淮南市 XX醫(yī)院搶救，診斷為xx,現(xiàn)已住院治療 三個余

5、月，仍處于神智不清狀態(tài)。根據(jù)工傷保險條例第十四條的規(guī)定，公司雖未與申請 人簽訂勞動合同書，但申請人與江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團公司 淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務區(qū)科技研發(fā)中心工程建 設(shè)項目部存在事實勞動關(guān)系，故申請人的受傷屬于工傷。鑒 于被申請人沒有主動提出工傷認定申請，依據(jù)工傷保險條 例第十七條之規(guī)定，特向淮南市勞動和社會保障局申請， 對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷 為工傷。此致呈 淮南市勞動和社會保障局申請人：羅義奎 代理申請人：馬宗艷 2012 年 9 月 8 日 附件： 1、公司項目部安排申請人的工種，詳見項目部制作 的鋼筋配料單原件（任取 6 份）。2、考勤表復印件

6、3 、身份證復印件4 、戶口薄復印件5 、醫(yī)院。1 份（考勤屬于分工種記錄） 。2 份。1 份。篇三：工傷認定申請表填寫范例4 、工傷認定申請表填寫范例 編號：工傷認定申請表（單位申請時）/ （個人申請時）申請人：中山市XX制品有限公司/黃XX受傷害職工：黃XX申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動關(guān)系 / 本人 申請人地址： 中山市XX鎮(zhèn)XX街X號 郵政編碼：5284XX 聯(lián)系電話: 88XXXXX 填表日期：2005年X月X日勞動和社會保障部 制 工傷認定文書送達地址及代收人確認書 為確保工傷認定傷者或其直系親屬能及時、準確地收到工傷認定文書，在提出工傷認定申請時，傷者或其直系親屬應確認送達地址或指定文書代收人?；虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅模瑧付ù杖瞬⑻峤淮杖松矸葑C復印件。申請人在勞 動保障行政部門作出決定前變更送達地址的，應當及時以書 面方式告知勞動保障行政部門。因申請人提供或確認的送達地址不準確、拒不提供送達地 址、送達地址變更未及時告知勞動保障行政部門、申請人本 人或其指定的代收人拒絕簽收，導致工傷認定文書未能被申 請人實際接收的，文書退回之日視為送達之日。送達地址：湖南省常德市XX村XX組XX號郵政編碼:xxxxxx 聯(lián)系電話：88xxxxx代收人姓