醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案申請登記表

1、附件2備案號：備案日期：年 月 日內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案申請登記表醫(yī)療機構(gòu)名稱：醫(yī)療技術(shù)名稱：申請備案時間：內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生計生委制填表說明1. 本表及相關(guān)備案資料均須用 A4紙打印。2. 本表填寫內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，不得涂改。3. 填寫前請認真閱讀醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法和 相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范。4. “備案號”和“備案日期”由自治區(qū)衛(wèi)生計生委審查 后統(tǒng)一編寫。5. 需要備案的醫(yī)療技術(shù)指限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù) （2015版）和附件1所列醫(yī)療技術(shù)。醫(yī)療機醫(yī)療機構(gòu)名稱構(gòu)基本 情況登記號法定代表 人地址（郵編）聯(lián)系人聯(lián)系電話申請備案醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門審批是口 否口申請備案醫(yī)療技

2、術(shù)為擬新開展的醫(yī)療技術(shù)是口 否口負責人聯(lián)系電話申請科室相應(yīng)診療技術(shù)規(guī)范要求的診療科目、輔助科室、必備設(shè)備情況診療科目設(shè)置情況輔助 科室 情況必備 設(shè)備 情況姓名學歷職稱從事專業(yè)經(jīng)過相應(yīng)診療技術(shù)系統(tǒng)培訓并考核合格是口 否口是口 否口按照手 術(shù)分級 管理要 求獲準 手術(shù)授 權(quán)的醫(yī) 師情況是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口醫(yī)療機 構(gòu)自我 評估情 況（確認 后在各 項前的 內(nèi)打“/）有衛(wèi)生計生行政部門批準的相應(yīng)診療科目； 有與開展該項醫(yī)療技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條件；有在本機構(gòu)注冊的、能夠勝任該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的主要專業(yè)技術(shù)人

3、員； 主要專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)過相應(yīng)診療技術(shù)系統(tǒng)培訓并考核合格；對主要專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)能力進行審核并授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限； 該項醫(yī)療技術(shù)通過本機構(gòu)醫(yī)學倫理審查；完成相應(yīng)的臨床試驗研究，有安全、有效的結(jié)果； 近3年相關(guān)業(yè)務(wù)無不良記錄；有與該項醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施； 符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法和相應(yīng)診療技術(shù)規(guī)范的其他要求。備案單 位保證 書本機構(gòu)鄭重承諾：一、本備案登記表中所填寫的內(nèi)容真實，符合相關(guān)法律法規(guī)。二、對本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和管理承擔主體責任。三、嚴格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法有關(guān)要求，建立完善醫(yī)療技術(shù) 臨床應(yīng)用管理制度，按照手術(shù)分級管理要求對醫(yī)師進行手術(shù)授權(quán)并動態(tài)管理。四、建立健全醫(yī)療技術(shù)評估和管理檔案制度，注重病例資料整理和分析，及 時總結(jié)評估。五、嚴格遵守相應(yīng)診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，科學、嚴格掌握適應(yīng)癥和禁忌 證。醫(yī)療機構(gòu)主要負責人（簽字）：醫(yī)療機構(gòu)（蓋章） 年月日盟市衛(wèi) 生計生 行政部 門初審 意見同意備案不同意備案其他意見：（蓋章） 年月日內(nèi)蒙古 醫(yī)師協(xié) 會初審 意見同意備案不同意備案不同意備案的原因：（蓋章） 年月日自治區(qū) 衛(wèi)生計 生委備 案審查 意見同意備案不同意備案其他意見：（蓋章） 年月日附件3內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案匯總表盟市衛(wèi)生計生委（蓋章）序號申請備案醫(yī)療技術(shù)名稱申請備案醫(yī)療機構(gòu)名稱該技術(shù)已經(jīng)衛(wèi)生 計生行政部門審批 （打“ /）