醫(yī)保辦公室工作制度

1、醫(yī)保辦公室工作制度醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室工作制度一、在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真執(zhí)行辦公室職責(zé)，貫徹醫(yī)療保險(xiǎn) 的各項(xiàng)政策、規(guī)定。二、負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作制度、計(jì)劃、及時(shí)匯報(bào)和進(jìn) 行總結(jié)，對全院工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，達(dá)到控制費(fèi)用的不合 理增長，抑制不合理費(fèi)用發(fā)生。三、愛崗敬業(yè)，工作踏實(shí)、認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)，認(rèn)真遵守作息時(shí)間和考 勤制度，堅(jiān)守工作崗位，提高辦事效率。四、嚴(yán)禁以職謀私，接待群眾熱情禮貌，杜絕“門難進(jìn)、臉難看、 事難辦”現(xiàn)象的發(fā)生，樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念，做好參保、 參合患者的解釋及調(diào)解工作。五、負(fù)責(zé)對醫(yī)療保險(xiǎn)病人的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院審核。六、工作中因不負(fù)責(zé)任或違反上述規(guī)定，造成責(zé)任事故的，

2、視情 節(jié)輕重，給與相應(yīng)處分，凡人為或過失造成系統(tǒng)癱瘓者，追究當(dāng)事人 的責(zé)任。七、及時(shí)辦理各項(xiàng)業(yè)務(wù)的審核及費(fèi)用核算，以便于醫(yī)院資金的及 時(shí)周轉(zhuǎn)。八、本制度由上級行政管理部門監(jiān)督檢查落實(shí)情況。醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度全體干部職工必須自覺努力學(xué)習(xí)政策、文化、業(yè)務(wù)知識(shí)，不斷提 高自身素質(zhì)，以適應(yīng)新形勢發(fā)展的需要。為提高全院各科室人員和醫(yī) 療服務(wù)人員的政策業(yè)務(wù)水平，不斷提升服務(wù)效率，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量, 盡快達(dá)到使廣大參合患者得到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，決定定期舉辦相關(guān) 人員培訓(xùn)，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：一、培訓(xùn)對象(-)各臨床科室醫(yī)療護(hù)理人員(-)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公窗口操作人員(三)醫(yī)院與業(yè)務(wù)有關(guān)人員二、培訓(xùn)內(nèi)容(-)醫(yī)

3、療保險(xiǎn)基本政策、管理規(guī)定及省、市補(bǔ)償方案；(-)醫(yī)療費(fèi)用審核與外傷調(diào)査的基本方法、技巧。三、培訓(xùn)時(shí)間(-)每年兩次學(xué)習(xí)講座、(-)如有緊急文件及修改政策內(nèi)容，隨時(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)新政策及 文件內(nèi)容；(三)定期科室每周利用晨會(huì)時(shí)間學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)，如 遇特殊情況，時(shí)間安排上可作適當(dāng)調(diào)整；由醫(yī)療保險(xiǎn)辦人員檢查學(xué)習(xí) 情況。醫(yī)?；颊咦≡汗芾碇贫纫?、嚴(yán)格執(zhí)行住院等級制度。 醫(yī)療患者住院時(shí)， 工作人員要認(rèn)真 核對患者的醫(yī)療保險(xiǎn)證， 在辦理完住院手續(xù)后到我院醫(yī)保窗口按照醫(yī) 療保險(xiǎn)證上的病人資料進(jìn)行詳細(xì)登記。 如證件信息不全 （無照片或身 份證號(hào)碼的、年齡等填寫不完全）要到市、區(qū)（縣）醫(yī)保處完善參合 信息，登記成

4、功后，留下醫(yī)療保險(xiǎn)證，以便工作人員檢查。二、醫(yī)保辦公室要把每日登記后的住院病人信息及時(shí)輸入微機(jī) 并聯(lián)網(wǎng)傳到市、區(qū)（縣）衛(wèi)生主管部門的醫(yī)保管理辦公室。三、病人登記后入住科室時(shí)， 科室醫(yī)務(wù)人員要再一次對患者身份 進(jìn)行核定。四、要嚴(yán)格把握住院標(biāo)準(zhǔn)， 防止輕病納入現(xiàn)象發(fā)生。 嚴(yán)禁對掛床 病人按照住院病人進(jìn)行報(bào)銷， 做好醫(yī)療保險(xiǎn)患者的住院管理， 保證醫(yī) 療保險(xiǎn)基金的安全、合理使用。五、參?；颊咦≡?， 按照住院報(bào)銷比例交納住院押金。 費(fèi)用亦可 分段交納， 病房對參合病人一覽牌、 床頭牌等要做特殊標(biāo)識(shí)， 參保病 人交夠押金后可按比例透支。六、參保病人住院期間， 每天發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用可及時(shí)查詢， 藥品、 診療目

5、錄外自費(fèi)的項(xiàng)目， 應(yīng)征得參保患者或其家屬的同意并在 “自費(fèi) 項(xiàng)目協(xié)議書”上簽字方可實(shí)行。 “自費(fèi)協(xié)議書”要附在病歷中。參保 病人急性病帶藥不得超過 7 天，慢性病不得超過 14 天，且只限口服七、配備相應(yīng)的管理和窗口工作人員， 實(shí)現(xiàn)監(jiān)管和服務(wù)分離。 確 ?；颊叱鲈寒?dāng)日拿到助資金， 對特殊情況需要調(diào)查的患者， 有關(guān)工作 人員要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)核實(shí)明確， 及時(shí)給予補(bǔ)助。 無故拖延病人補(bǔ)助的 由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)將補(bǔ)助金送達(dá)參保患者手中， 并視情節(jié)給予相應(yīng)處 分。八、參?；颊叱鲈簳r(shí)按規(guī)定及時(shí)完成病歷的書寫工作， 準(zhǔn)確記載 病情。醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度一、負(fù)責(zé)參?；颊卟牧系氖占?、 費(fèi)用結(jié)算、 資料整理及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 工

6、作。二、提高工作效率， 盡量減少患者的結(jié)算等待時(shí)間， 做到當(dāng)日出 院，當(dāng)日結(jié)算。三、每日結(jié)算完畢后， 及時(shí)整理結(jié)算材料并分市、 區(qū)（縣）保存。四、每月末，根據(jù)各市（縣 ）醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門要求，匯總數(shù)據(jù) 并填寫相應(yīng)表格，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)送。五、及時(shí)處理工作中遇到的問題， 定期匯總并提出改進(jìn)工作的方 法。六、對各市、 區(qū)（縣）醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核材料時(shí)提出的問題 應(yīng)認(rèn)真核實(shí)、及時(shí)反饋。七、熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，耐心解答患者的問題。熱情服務(wù)， 周到細(xì)致。醫(yī)療保險(xiǎn)政策告知制度一、科室在為患者診療過程中， 如因病情需要使用目錄外診療項(xiàng) 目和藥品時(shí)， 經(jīng)治醫(yī)師要告知患者或其家屬， 征得患者或其家屬同意 并在

7、自費(fèi)項(xiàng)目審定表中簽字后施行，審定表應(yīng)附在病歷中。二、對未告知而擅自使用目錄外診療項(xiàng)目或藥品所產(chǎn)生的醫(yī)療 費(fèi)用不能進(jìn)行補(bǔ)償?shù)牟糠?，由?jīng)治醫(yī)師承擔(dān)。三、患者住院期間， 耐心解釋患者或家屬提出的疑問。 參?；颊?出院時(shí)，科室應(yīng)為患者提供結(jié)算所需的診斷書、 出院記錄、 身份確認(rèn) 書等材料， 值班護(hù)士檢查患者材料齊全后， 告知患者到醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算 中心辦理結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)務(wù)人員工作制度一、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)， 將醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)培 訓(xùn)和考核情況列入年終綜合考核。二、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基本藥品目錄等相關(guān)診療服務(wù)規(guī)范。三、認(rèn)真執(zhí)行參保患者出入院標(biāo)準(zhǔn)， 不得誘導(dǎo)患者入院。 也不得 推諉和拒收符合入院標(biāo)

8、準(zhǔn)的參合患者。四、堅(jiān)持合理用藥，合理使用抗生素；堅(jiān)持同類藥品首選療效好， 價(jià)格低廉的原則。五、嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品、 貴重藥品和其它特殊規(guī)定品的使用品范圍。六、為參?；颊咧贫茖W(xué)、經(jīng)濟(jì)的治療方案。七、嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策、合理收費(fèi)。八、對于違反新醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的人員， 視情節(jié)輕重， 給予批 評、通報(bào)批評和扣發(fā)工資及獎(jiǎng)金； 情節(jié)特別嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)依法 處理；造成資金流失的，由其自行承擔(dān)。（一）徇私舞弊，弄虛作假，貪污、挪用新農(nóng)合資金的；（二）違背醫(yī)療管理規(guī)范，開人情方、大處方、分解處方、搭車 開藥的；（三）工作敷衍不負(fù)責(zé)及造成醫(yī)療糾紛，產(chǎn)生不良影響的；（四）出具虛假病歷、處方、發(fā)票者的。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

9、用控制方案 醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施對患者來說應(yīng)該是福音， 但如果是只注重短 期收益、忽視長遠(yuǎn)發(fā)展， 認(rèn)識(shí)不到兩者的相互依存關(guān)系以及社會(huì)效益 和經(jīng)濟(jì)效益的辯證關(guān)系， 認(rèn)識(shí)不到本身具有的潛在責(zé)任和義務(wù)， 也可 能導(dǎo)致不規(guī)范行為的發(fā)生。一、不規(guī)范行為造成的影響（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的大量流失；（二）參?；颊叩貌坏劫|(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)， 從而影響參保職工的積 極性，進(jìn)而影響衛(wèi)生行業(yè)的形象；三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去信譽(yù)和市場二、不規(guī)范行為的控制方法（一）實(shí)行動(dòng)態(tài)管理、優(yōu)勝劣汰；簽訂協(xié)議、嚴(yán)格執(zhí)行；定期溝 通于交流，對相關(guān)人員培訓(xùn)；杜絕不合理檢查、不合理用藥等；（二）嚴(yán)格加強(qiáng)基金監(jiān)督管理，規(guī)范監(jiān)督措施，健全監(jiān)管機(jī)制， 杜絕挪用

10、和違規(guī)使用基金、 騙取套取基金等行為， 提高基金使用效率；（三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策， 完善監(jiān)督舉報(bào)制度， 建立投訴內(nèi)容核 查，充分發(fā)揮社會(huì)和輿論的監(jiān)督作用， 從而控制了基金費(fèi)用的不合理 增長，提升了醫(yī)療衛(wèi)生體系的行業(yè)形象。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用具體控制措施我院自成立以來， 一直遵照聊城市物價(jià)局、 聊城市衛(wèi)生局和聊城 市勞動(dòng)局制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格規(guī)范落實(shí)執(zhí)行， 醫(yī)院是為廣大群眾提 供醫(yī)療救助與服務(wù)的， 我們有責(zé)任和義務(wù)將其做好。 醫(yī)院一直將合理 合法收費(fèi)、 努力控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長、 切實(shí)減輕群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù) 擔(dān)，工作常抓不懈。 通過一系列有效措施， 醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用在一定程 度上有所下降，收到了較好的效果，

11、具體實(shí)施方案如下：一、醫(yī)院公開收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)， 主動(dòng)接受全社會(huì)的 監(jiān)督。醫(yī)院在收費(fèi)處、結(jié)算處、門診、急診、住院處等各科室的顯著 位置以公示欄、 價(jià)目表、電子顯示屏等方式進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格 公示。同時(shí)，認(rèn)真執(zhí)行“住院病人一日清單” 制度。設(shè)立了投訴電話， 接受全社會(huì)對醫(yī)療收費(fèi)的監(jiān)督， 基本杜絕了亂收費(fèi)現(xiàn)象， 在一定程度 上降低了病人的醫(yī)療費(fèi)用。二、醫(yī)院對不規(guī)范用藥進(jìn)行嚴(yán)格管理。 堅(jiān)持實(shí)行 山東 省抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則 ，醫(yī)院對全院的用藥情況，特別是抗 菌藥物的使用情況進(jìn)行定期檢查。三、我院需對參?；颊邍?yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)單病種規(guī)范， 嚴(yán)格執(zhí)行單兵實(shí)施方案， 從而減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理使

12、用， 節(jié)約 醫(yī)療保險(xiǎn)基金，更好服務(wù)患者。總之，我院將嚴(yán)格執(zhí)行聊城市物價(jià)局、 聊城衛(wèi)生局和聊城市勞動(dòng) 局制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)， 降低參保患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)， 降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金的 支出，從而更好的服務(wù)于我市廣大參?；颊?，服務(wù)于廣大人民群眾。醫(yī)療保險(xiǎn)違紀(jì)處理制度 為了貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策，規(guī)范完善醫(yī)療服務(wù)管理行為， 結(jié)合我院實(shí)際情況，制定管理及處罰規(guī)定。一、各病房不得允許患者冒名頂替住院、 掛床住院、 違者其所有 費(fèi)用（包括上級執(zhí)法部門處罰費(fèi)用）由經(jīng)治醫(yī)師承擔(dān)，科主任并罰， 通報(bào)批評，并給予紀(jì)律處分。二、臨床醫(yī)師必須嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄的規(guī)定執(zhí)行， 原則 上不用自費(fèi)藥品， 因病情確實(shí)需用自費(fèi)藥者， 必

13、須經(jīng)患者本人或家屬 簽字同意并在自費(fèi)藥知情同意書上簽字方可使用，如填寫不詳， 其自負(fù)費(fèi)用從經(jīng)治醫(yī)師工資中扣除， 但自費(fèi)項(xiàng)目必須控制在總費(fèi)用比10 例的 15% 以內(nèi)，違者由經(jīng)治醫(yī)師承擔(dān)超額藥費(fèi)的 100%三、醫(yī)療保險(xiǎn)病例要完整， 不得有缺項(xiàng)， 如果病歷中有醫(yī)囑無報(bào) 告單或有報(bào)告單無醫(yī)囑者，每缺一項(xiàng)罰款 100 元（由經(jīng)治醫(yī)師承擔(dān)） 嚴(yán)禁搭車用藥，每發(fā)現(xiàn)一例，處罰經(jīng)治醫(yī)師 500 元。四、醫(yī)療保險(xiǎn)患者出院帶藥， 急性病七天量，慢性病十四天量（只 帶口服藥），并寫在出院記錄中，如缺此項(xiàng)罰款 100 元，由經(jīng)治醫(yī)師 承擔(dān)。醫(yī)療保險(xiǎn)公示制度為加強(qiáng)民主監(jiān)督， 保證參?；颊叩闹闄?quán)， 確保我院醫(yī)療保險(xiǎn)制

14、度的平穩(wěn)運(yùn)行，現(xiàn)制定我院醫(yī)療保險(xiǎn)公示制度。一、公示內(nèi)容（一）就診補(bǔ)助方法：按照醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案規(guī)定的就診 與住院方法； 在我院大額醫(yī)療費(fèi)用分段累計(jì)補(bǔ)助比例、 起付線、封頂 線和補(bǔ)助審核程序。（二）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格： 按照全國統(tǒng)一規(guī)定的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目、 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)物價(jià)政策執(zhí)行。（三）醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助：參合患者在我院住院所產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi) 用的補(bǔ)助情況等。二、公示辦法對醫(yī)療保險(xiǎn)就診補(bǔ)助辦法進(jìn)行長期公示：每月我院對所 有住院補(bǔ)助病人及補(bǔ)助達(dá)到封頂線的病人進(jìn)行公示。三、公示要求11一）在醫(yī)院內(nèi)的醒目位置設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)公開欄進(jìn)行公示，并公布舉報(bào)電話。（二）把我院所有參?；颊叩淖≡貉a(bǔ)償費(fèi)用進(jìn)行公示，接收患者的監(jiān)督。

15、醫(yī)療保險(xiǎn)患者審核制度為堅(jiān)決杜絕套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象發(fā)生， 確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安 全運(yùn)行，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作健康發(fā)展， 醫(yī)院醫(yī)保辦按照有關(guān)政策規(guī)定， 在工作中嚴(yán)格執(zhí)行參?；颊咦≡簩徍酥贫?。具體要求如下：一、負(fù)責(zé)監(jiān)督我院的政策執(zhí)行情況，正確引導(dǎo)參?；颊吆侠砭?診，嚴(yán)格掌握病人（入）出院標(biāo)準(zhǔn)。參?；颊?72 小時(shí)內(nèi)向醫(yī)院醫(yī)療 保險(xiǎn)辦進(jìn)行備案， 由值班人員進(jìn)行審核， 主管醫(yī)生簽字， 醫(yī)療保險(xiǎn)稽 查人員審核并蓋章。二、通過深入臨床與利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息， 及時(shí)監(jiān)控病人各項(xiàng)醫(yī) 療費(fèi)用的支付情況。三、負(fù)責(zé)監(jiān)督我院對 基本用藥目錄 和常規(guī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的公 示和執(zhí)行情況。四、負(fù)責(zé)參?；颊咦≡翰v、 處方及各項(xiàng)檢查等服務(wù)費(fèi)用的初步 審核。五、負(fù)責(zé)參保患