護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求.doc

1、護(hù)理文書書寫的基本要求1、護(hù)理文件記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簽全名。白班用藍(lán)墨水、 晚夜班用紅墨水書寫（具體見各單要求）。2、護(hù)理文書書寫時(shí)應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥 狀、體征、疾病名稱等可使用外文。3、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 當(dāng)班護(hù)士書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用同色筆劃雙線，在劃線錯(cuò)字 上方用同色筆更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，每頁(yè) 修改不得超過2處，任何數(shù)字錯(cuò)誤不得進(jìn)行上述方法修改。4、護(hù)理文書記錄按照規(guī)定內(nèi)容書寫，由注冊(cè)護(hù)士簽字；實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士 書寫的內(nèi)容，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)

2、構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽名；進(jìn)修護(hù)士經(jīng) 護(hù)理部、科室考核合格報(bào)護(hù)理部備案后可獨(dú)立書寫護(hù)理病歷，考核不合格者應(yīng) 當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的帶教護(hù)士審閱、修改并簽名。5、上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任。修改時(shí)用紅色 筆劃雙線，在劃線錯(cuò)字或錯(cuò)句上方用紅色筆更正并簽全名及時(shí)間，修改時(shí)限在 72小時(shí)以內(nèi)。保持原記錄清楚可辨。6因搶救急危重患者，未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)及時(shí)補(bǔ)記，并加以注明。7、文書記錄時(shí)間用北京時(shí)間24小時(shí)制記錄。使用的計(jì)量單位一律采用中華人 民共和國(guó)法定計(jì)量單位。8、為保持醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，護(hù)士記錄時(shí)應(yīng)與醫(yī)生多溝通和交流，避免引

3、 起不必要的誤會(huì)和糾紛。9、歸檔護(hù)理文書的名稱及排列先后順序：手術(shù)患者護(hù)理交接單、長(zhǎng)期（臨時(shí)）醫(yī)囑記錄單、體溫單、入院護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理措施知情同意書、危重護(hù)理計(jì)劃單、一般護(hù)理記錄單、危重癥護(hù)理記錄單（一般、危重護(hù)理記錄單，按日期先 后順序分類排列）、其他專科護(hù)理記錄單（如：腦外科觀察記錄單）、住院健康 教育評(píng)價(jià)單，上述各單隨病案長(zhǎng)期保存。醫(yī)囑本、交班報(bào)告本，由科室自行保存三年。10、住院、歸檔病歷排序及頁(yè)碼標(biāo)注符合要求。11、 護(hù)理文書頁(yè)面清潔整齊，打印清晰。電子版打印的護(hù)理記錄單，護(hù)士必須 手工簽全名。體溫單書寫內(nèi)容及要求體溫單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關(guān)數(shù) 據(jù)，如出入院、

4、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時(shí)間，體重，出入量，引 流液情況等。住院期間體溫單排列在病歷首頁(yè)，以便查看。1、上欄書寫內(nèi)容：患者姓名、科室、床號(hào)、病人ID號(hào)、住院號(hào)、 入院日期、日期、時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸。上欄書寫要求：（1）腋下溫度用藍(lán)叉“X”表示，脈搏用紅點(diǎn)“.”表示，呼吸用數(shù) 字表示，相鄰的兩次呼吸上下錯(cuò)開填寫。6:00點(diǎn)呼吸書寫在下，10:00點(diǎn)呼吸在上，呼吸記錄要求“病?！?、“特護(hù)”病人，與體 溫、脈搏同步測(cè)量。 體溫超過38C（外科手術(shù)患者超過38.5 C）要執(zhí)行降溫處理， 半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫，測(cè)溫結(jié)果畫在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)以紅圈“O”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連（電子版打印的降溫

5、標(biāo) 志，不需加注紅虛線）；體溫V 35C,則在34 35C之間寫不升， 并與前后體溫?cái)嚅_不連；患者如拒測(cè)、外出或請(qǐng)假等原因未測(cè)體溫， 在4241 C用豎式注明“拒測(cè)”，“外出”，“請(qǐng)假”，前后兩次 體溫?cái)嚅_，中間不連線。 新入院患者體溫、脈搏每日測(cè) 2次，連測(cè)3天；體溫在37.0 C 以上每日測(cè)4次至正常后三天。體溫超過 38.0 C以上，每日測(cè)量6 次至正常后三天；入院3天后體溫正?；颊呙咳諟y(cè)量體溫、脈搏 1 次（14:00 ）。病危、特級(jí)護(hù)理的病人每日測(cè)體溫、脈搏6次，一級(jí)護(hù)理每日測(cè)體溫、脈搏4次。大手術(shù)后病人每日測(cè)體溫、脈搏 4次; 中、小手術(shù)后病人每日測(cè)體溫、脈搏 2次，連測(cè)7天。（4

6、）在4240C相應(yīng)時(shí)間內(nèi)豎式書寫入院時(shí)間、分娩時(shí)間、死亡時(shí) 間；4241 C相應(yīng)時(shí)間內(nèi)豎式書寫手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院等。2、下欄書寫內(nèi)容：住院天數(shù)、血壓（mmHg）大便次數(shù)、體重（kg）、 尿量（m1）、入量、出量、術(shù)后天數(shù)、空格（皮試、各種引流液等）。下欄書寫要求：(1) 血壓應(yīng)以毫米汞柱(mmHg為單位，體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理 常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少測(cè)體重一次。入院時(shí)或住院期間因病情 不能測(cè)量體重時(shí)，用“臥床”表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓，體重的記 錄。(2) 大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)記錄一次，灌腸用符號(hào)“ E”表示。1/E 表示灌腸一次后排便一次。0/E表示灌腸一次，無(wú)大便。1、2/E表 示灌腸前有

7、一次大便，灌腸后又有大便 2次。大便失禁、人工肛門 以“ *”表示。3天未大便者要予以處理，特殊情況除外。(3) 出入量應(yīng)按醫(yī)囑記錄前一天 24小時(shí)出入量，填寫在相應(yīng)格內(nèi)。 出量與分類記錄量要保持平衡，入量記錄攝入量與靜脈輸入量的總 和。(4) 手術(shù)后天數(shù)依次填寫至第7天，如有2次手術(shù)，在2次手術(shù)后 第一天寫成H -1，“ H ”表示第二次手術(shù)。(5) 皮試過敏史及住院期間皮試試驗(yàn)陽(yáng)性者，在當(dāng)日的體溫欄空格內(nèi) 要有記錄。轉(zhuǎn)入病人體溫單的測(cè)量要求按入院常規(guī)執(zhí)行。(6) 空格作機(jī)動(dòng)用，如記錄痰量、引流液量、抽出液量、腹圍等數(shù)字， 液體以ml計(jì)數(shù)，長(zhǎng)度以cm計(jì)數(shù)。記錄項(xiàng)目多時(shí)在空格內(nèi)用對(duì)角線 分隔，

8、可記錄2個(gè)項(xiàng)目。醫(yī)囑記錄單書寫內(nèi)容及要求醫(yī)囑記錄單是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的書面轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，分為長(zhǎng) 期醫(yī)囑記錄單和臨時(shí)醫(yī)囑記錄單。1、書寫內(nèi)容：長(zhǎng)期醫(yī)囑記錄單（起始日期和時(shí)間、內(nèi)容、停止日期 和時(shí)間）、臨時(shí)醫(yī)囑記錄單（起始日期，執(zhí)行日期和時(shí)間）。2、書寫要求：（1） 所有醫(yī)囑執(zhí)行班班轉(zhuǎn)抄，執(zhí)行時(shí)間順序合理。處理轉(zhuǎn)抄多項(xiàng)醫(yī) 囑時(shí)，應(yīng)先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時(shí)按排執(zhí)行順序（2）醫(yī)囑規(guī)范，符合治療和護(hù)理常規(guī)。如藥品“劑量”的合理性、 執(zhí)行“途徑”的正確性等。（3）手工停止長(zhǎng)期醫(yī)囑的日期及時(shí)間與電腦打印的格式相一致；皮 試（+）中+號(hào)用紅墨水筆標(biāo)注。（4）長(zhǎng)期醫(yī)囑超過三頁(yè)，需重整醫(yī)囑；電腦

9、處理的重整醫(yī)囑，橫線 需用紅墨水筆加標(biāo)注。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩也需重整醫(yī)囑（5）死亡醫(yī)囑及執(zhí)行時(shí)間，與護(hù)理記錄單、體溫單、醫(yī)療記錄一致。 搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開的醫(yī)囑，具體見模板格式。（6）長(zhǎng)期醫(yī)囑每周進(jìn)行總查對(duì)一次，并有記錄。護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求護(hù)理記錄單(一般) 一般護(hù)理記錄單是指護(hù)士遵醫(yī)囑和病情對(duì)住院患者從入院到出院期 間病情變化、護(hù)理觀察、各種護(hù)理措施等客觀動(dòng)態(tài)的記錄。1、書寫內(nèi)容：眉欄(科別、姓名、床號(hào)、ID號(hào)等)；項(xiàng)目?jī)?nèi)容 (日期、時(shí)間、生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等)。2、書寫要求：(1) 每位新入院病人均建立護(hù)理記錄單(一般)。(2) 用藍(lán)墨水筆填寫眉欄各項(xiàng)

10、目，如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時(shí)用箭頭表示， 格式按新護(hù)理四版常規(guī)。(3) 般護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄日期和時(shí)間，具體到分鐘。(4) 按醫(yī)囑要求記錄生命體征；一般護(hù)理記錄單首次要有生命體征 記錄，與護(hù)理評(píng)估單一致。(5) 護(hù)理記錄要體現(xiàn)?？苽€(gè)性化、客觀、動(dòng)態(tài)、連續(xù)性的特點(diǎn)。每個(gè) 時(shí)間段首行記錄均空兩挌。(6) 新入、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等，應(yīng)在同一時(shí)間欄內(nèi)簡(jiǎn)述病情、處 理經(jīng)過及效果評(píng)價(jià)。(7) 患者接受特殊檢查、侵入性技術(shù)操作，應(yīng)有相應(yīng)的內(nèi)容記錄。(8) 一般護(hù)理記錄單除首次、病情變化轉(zhuǎn)單或轉(zhuǎn)科時(shí)需小結(jié)記錄，其 他時(shí)間段無(wú)需病情小結(jié)。(9) 醫(yī)囑改“特級(jí)護(hù)理”或者“病?！睍r(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)記到“危重癥患 者護(hù)理記錄單”；同

11、時(shí)應(yīng)在“一般護(hù)理記錄單”的護(hù)理措施和病情 記錄欄內(nèi)記錄轉(zhuǎn)單原因。 電子版護(hù)理記錄單頁(yè)碼延續(xù)。(10) 電腦打印的護(hù)理記錄單，護(hù)士要執(zhí)行手工簽名。格式：張某 某xxx(手工簽名)。危重癥患者護(hù)理記錄危重癥患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)患者危重病情 期間護(hù)理工作全過程的客觀動(dòng)態(tài)記錄。1、 書寫內(nèi)容：眉欄(科別、姓名、床號(hào)、ID號(hào)等)；項(xiàng)目(日期、 時(shí)間、生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名 等)。2、書寫要求：(1) 眉欄用藍(lán)墨水筆填寫各空白項(xiàng)目，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。如遇轉(zhuǎn) 科、轉(zhuǎn)床用箭頭表示，格式按新護(hù)理四版常規(guī)。(2) 護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。使用規(guī)范醫(yī)

12、學(xué) 術(shù)語(yǔ)，避免使用自編縮略語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的 癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。危重癥患者護(hù)理記錄內(nèi)容 日間用藍(lán)墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。每班有病情小結(jié)，簽班次 及護(hù)士全名。(3) 準(zhǔn)確記錄日期和時(shí)間，具體到分鐘。生命體征記錄，根據(jù)醫(yī)囑 要求準(zhǔn)確填寫。(4) 病情觀察、護(hù)理措施及效果記錄。重點(diǎn)記錄患者病情客觀動(dòng)態(tài) 變化、護(hù)理措施、效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排 泄、用藥反應(yīng)等異常情況。每時(shí)間段的記錄內(nèi)容，首行均空兩格。(5) 新入、搶救、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等患者，在同一時(shí)間段應(yīng)簡(jiǎn)述 病情或手術(shù)情況、經(jīng)過的處置及效果。(6) 患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)前后

13、有相應(yīng)內(nèi)容記錄。(7) 記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)?；颊卟∏椤⑸w征、出入量液、 用藥、治療效果、病情變化與護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)，應(yīng)記錄完整、 及時(shí)、準(zhǔn)確、有連續(xù)性。(8) 出入量記錄。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及 飲水量等，如輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、 小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)。出入量記錄：應(yīng)于下午19:00做12小時(shí)小結(jié)，在其格子上下用藍(lán)筆各畫一條橫線；次日晨7:00做24小時(shí)總結(jié)，在其格子上下用紅筆各畫一條橫線。先總結(jié)，后分類小 結(jié)，分類記錄的格式按護(hù)理新四版常規(guī)版。(9) 新入院或手術(shù)后病人記錄出

14、入量，首次記錄的時(shí)間不足12小時(shí)或24小時(shí)，在出入量記錄單上實(shí)時(shí)記錄其出入量。如入院在兩小時(shí) 以內(nèi)(含兩小時(shí))，出入量可累計(jì)下一班實(shí)時(shí)記錄。當(dāng)班需進(jìn)行病情小結(jié)。(10) 因故停止、更換液體或統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量有余量時(shí)，護(hù)士應(yīng) 在記錄入量欄內(nèi)注明丟棄量或剩余量的藥物名稱，在其數(shù)量前加“一”號(hào)表示，如“一100ml”。如需丟棄在病情觀察欄內(nèi)說(shuō)明“遵 醫(yī)囑丟棄”；剩余量需繼續(xù)使用，補(bǔ)記到下一班入量欄內(nèi)。(11) 危重患者的搶救記錄應(yīng)與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客 觀、真實(shí)。(12) 患者搶救死亡的護(hù)理記錄順序：病情變化 -搶救過程-心 電圖示-宣布死亡-尸體護(hù)理-死亡小結(jié)。(13) 轉(zhuǎn)科期間，危

15、重病人的“危重護(hù)理記錄單”延續(xù)記錄。入院患者護(hù)理評(píng)估單記錄了入院病人在生理、心理、社會(huì)等方面 的基本情況，為確定護(hù)理診斷、擬定護(hù)理計(jì)劃、制定護(hù)理措施等奠 定基礎(chǔ)。1、書寫內(nèi)容(1) 般資料：包括一般項(xiàng)目、入院方式、入院診斷、既往史、過 敏史等。(2) 護(hù)理體檢：包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、語(yǔ)言、聽力、視力、營(yíng) 養(yǎng)、?？企w征等。(3) 生活狀況：包括飲食、睡眠、排泄、煙酒嗜好、藥物依賴、自 理能力等。(4) 評(píng)價(jià)日期及評(píng)價(jià)者簽名2、書寫要求(1) 入院患者護(hù)理評(píng)估單應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士在 2小時(shí)內(nèi)完成。遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成(2) 入院患者護(hù)理評(píng)估單填寫要求無(wú)漏

16、項(xiàng)，所有評(píng)估項(xiàng)目一律選擇“有”或“無(wú)”；如意識(shí)昏迷病人，有相關(guān)項(xiàng)目無(wú)法評(píng)估，可選擇(3) 有既往史者，應(yīng)詢問過去所患疾病的醫(yī)療診斷名稱；過敏史應(yīng) 使用紅色筆個(gè)體描述，格式如：青霉素過敏。(4) 特殊飲食者應(yīng)注明，如：糖尿病飲食、低鹽低脂飲食等。有藥 物依賴，應(yīng)詳細(xì)寫明藥名，劑量。(5) 放置引流管者，應(yīng)注明管道名稱、置管時(shí)間、長(zhǎng)度等。(6) 評(píng)估內(nèi)容要及時(shí)、準(zhǔn)確。護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及患者或家屬執(zhí)行手工 簽名。住院患者健康教育評(píng)價(jià)單住院患者健康教育評(píng)價(jià)單記錄護(hù)士評(píng)價(jià)病人對(duì)健康知識(shí)和對(duì)疾病認(rèn)知程度 的掌握情況，以對(duì)健康教育的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。1、書寫內(nèi)容(1) 入院教育：包括科室環(huán)境和設(shè)施介紹，住院期間安全

17、教育，責(zé)任醫(yī)師和護(hù) 士介紹，就餐指導(dǎo)，標(biāo)本留取方法等。(2) 住院教育(含圍手術(shù)期健康教育)：包括疾病相關(guān)知識(shí)，等級(jí)護(hù)理活動(dòng)范 圍，心理疏導(dǎo)，睡眠調(diào)節(jié)方法，服藥、輸液、特殊檢查的注意事項(xiàng)、如何預(yù)防 壓瘡和便秘，術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后康復(fù)鍛煉等。(3) 出院教育：包括營(yíng)養(yǎng)和藥物指導(dǎo)，功能鍛煉方法，如何預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，復(fù) 診指導(dǎo)等。2、書寫要求(1) 健康教育內(nèi)容由當(dāng)班護(hù)士本班內(nèi)完成。(2) 眉欄填寫清楚，給患者或家屬執(zhí)行健康宣教后，在對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目欄內(nèi)打“V” 表示，并讓患者或家屬簽名，執(zhí)行護(hù)士簽名。(3) 由于其他原因?qū)е滦讨兄?，可在空行?xiàng)目?jī)?nèi)注明。 同一階段的住院宣教內(nèi)容，患者及家屬已經(jīng)掌握，則不需重復(fù)

18、宣教；如不同階段的相同宣教內(nèi)容有不同之處可再次實(shí)施宣教，在對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目欄內(nèi)重復(fù)打“V”，護(hù)士、患者或家屬簽名。 患者在住院期間要體現(xiàn)出不同階段的健康教育，即入院，術(shù)前、術(shù)后、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院等，并將上述相應(yīng)內(nèi)容書寫在空格內(nèi)。(6) 手術(shù)患者及特殊檢查(或特殊操作)前、后都應(yīng)有一次健康宣教?；颊咦≡簳r(shí)間較長(zhǎng)者，有特殊治療或檢查時(shí)，隨時(shí)宣教，如健康內(nèi)容全部掌握，無(wú)需每3天落實(shí)一次健康教育。(7) 根據(jù)住院期間對(duì)病人治療、護(hù)理、康復(fù)的要求，確定病人的健康需求。(8) 組長(zhǎng)對(duì)護(hù)士各階段的健康教育有跟蹤評(píng)價(jià)及簽名；護(hù)士長(zhǎng)每周必須有一次 跟蹤評(píng)價(jià)及簽名。(9) 落實(shí)宣教期間，在空格內(nèi)記錄不同階段的宣教內(nèi)容，

19、如：入院、術(shù)前、 術(shù)后、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院等。手術(shù)患者護(hù)理交接單是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及 所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成，并與病房護(hù) 士做好交接。1、書寫內(nèi)容：包括一般項(xiàng)目、術(shù)前交接項(xiàng)目、麻醉室恢復(fù)室項(xiàng)目、 術(shù)后交接評(píng)估、手術(shù)物品清單等2、書寫要求：（1）記錄內(nèi)容必須真實(shí)及明確，清楚、逐項(xiàng)填寫。（2）與麻醉記錄單重復(fù)的內(nèi)容以麻醉記錄單為據(jù)。（3）手術(shù)物品清點(diǎn)單前后數(shù)字一致。（4）嚴(yán)格落實(shí)交接班制度，交接清楚后雙方簽名，以示負(fù)責(zé)。醫(yī)囑本書寫內(nèi)容及要求醫(yī)囑本是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。是護(hù)士執(zhí)行治 療護(hù)理等工作的重要依據(jù)，也是護(hù)士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。1、醫(yī)囑內(nèi)

20、容：包括日期、時(shí)間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、 藥物(名稱、劑量、濃度、用法等)，各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備、 醫(yī)師、執(zhí)行護(hù)士、核對(duì)者簽名等。2、醫(yī)囑分類：(1) 長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失 效。(2) 臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次。有的臨 時(shí)醫(yī)囑有限定執(zhí)行時(shí)間，如各項(xiàng)特殊檢查等，有的臨時(shí)醫(yī)囑需立即 執(zhí)行。 備用醫(yī)囑：長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：有效時(shí)間在 24小時(shí)以上，必要時(shí) 用，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。臨時(shí)備用醫(yī)囑：有效時(shí)間12小時(shí)以內(nèi)，必要時(shí)用，過期如未執(zhí)行則失效。(4)停止醫(yī)囑：應(yīng)先在相應(yīng)的治療執(zhí)行單上將此項(xiàng)目注銷，簽全名 并注明停止時(shí)間、日期；然后

21、轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單，在醫(yī)囑本上打紅 勾。(5) 重整醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑超過三頁(yè)，需重整醫(yī)囑；轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分 娩也需重整醫(yī)囑，重整醫(yī)囑后即以示前面醫(yī)囑一律作廢。3、書寫要求：(1) 醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫。無(wú)處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必 須由上級(jí)醫(yī)師審查后簽名方有效。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng) 醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。(2) 除搶救病人外，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰?達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師表示無(wú)誤后，方可執(zhí)行。 搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士填執(zhí)行時(shí)間并簽名。(3) 臨時(shí)醫(yī)囑“護(hù)士簽名”欄內(nèi)應(yīng)由執(zhí)行該醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以示對(duì) 醫(yī)囑

22、的正確性負(fù)責(zé)。(4) 備血(抽血交叉)、輸血需兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對(duì) 人均應(yīng)在“護(hù)士簽名”欄內(nèi)簽名。 藥物皮膚試驗(yàn)，陰性用藍(lán)墨水筆 在醫(yī)囑上書寫(一)；陽(yáng)性用藍(lán)墨水筆書寫“()”，用紅墨水筆 標(biāo)注“+”。同時(shí)在病歷夾、病人床頭、體溫單等六處做醒目標(biāo)記。 住院期間青霉素試驗(yàn)陽(yáng)性，用藍(lán)墨水筆在同一醫(yī)囑欄記錄青霉素批 號(hào)。(5) 某項(xiàng)醫(yī)囑開錯(cuò)，或因故取消時(shí)，由醫(yī)師用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑的第一 行右側(cè)書寫作廢或“取消”，并在右下角簽名欄內(nèi)由醫(yī)生簽全名。 護(hù)士對(duì)此醫(yī)囑不需處理。(6) 處理多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時(shí) 地按排執(zhí)行順序。(7) 需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑要交班，在劃勾欄中用 鉛筆注“”；由下一班護(hù)士執(zhí)行后，擦去“”劃鉛筆“V”并 簽全名。(8) 醫(yī)囑本的三勾位置固定，要求整齊劃一，從左到右依次為鉛勾、 紅勾、藍(lán)勾。藍(lán)勾表示醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單上，紅勾表示長(zhǎng)期醫(yī) 囑轉(zhuǎn)抄到執(zhí)行單上，鉛勾表示臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后。(9) 醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，每班醫(yī)囑均需進(jìn)行三班連續(xù)查對(duì)并簽全 名。交班本書寫內(nèi)容及要求交班本是由值班護(hù)士書寫的書面交班材料，是值班護(hù)士在值班時(shí)對(duì) 本病室的護(hù)理工作動(dòng)態(tài)、患者的流動(dòng)情況和需要交代事宜的交班表 述。1、書寫內(nèi)容：按眉欄各項(xiàng)目的先后順序書寫內(nèi)容。