2014早產(chǎn)兒極低出生體重兒護理查房記錄

1、2014年護理部業(yè)務查房記錄科 室新生兒科日期2014年4月22日記錄人：歐梅湘查房形式教學查房患者姓名劉X之子床 號：7床查房病例早產(chǎn)兒護理查房查房護士一級護士胡慧二級護士嚴珊媛三級護士姚麗娟參加人員兒科片區(qū)一、二級護士各一名考核人員劉文峰副主任護師、朱慧娟副主任護師、戴可蓉主管護師、一、業(yè)務查房內(nèi)容：1、新生兒科護士長姚麗娟致詞 ：大家好，歡迎護理部主任，各科護士長和各位老師參加新生兒科的護理三級查房。今 天我們進行的是早產(chǎn)兒護理查房，查房的流程是這樣的：由于新生兒是監(jiān)護病房，為了嚴 格執(zhí)行消毒隔離制度，請大家到新生兒學習室進行模擬患兒的床旁查房，由胡慧一級護士 匯報病例，護士長和護理部主

2、任對這次查房進行點評。希望通過本次查房，掌握早產(chǎn)兒的護理常規(guī)，提出護理問題，制定護理措施，做好病情觀 察與護理，及時進行效果評價。讓早產(chǎn)兒護理質(zhì)量進一步提高。由主管護師姚麗娟、護師 嚴珊媛、護士胡慧組成的小組查房，下面由責任護士胡慧匯報簡要病史。2、查房步驟：（1）聽：? 簡要病史：7床，劉艷之子，男，生后 45分鐘新生兒。胎齡 29+3周伴體重1150g出 生45分鐘?；純阂蚰赣H 中央型前置胎盤大出血”在我院剖宮娩出，出生時羊水清亮， 無自主呼吸，四肢松軟，全身青紫，立即予以置預熱輻射臺，新生兒復蘇，在氣管 插管正壓通氣下于 2014年3月10號1 : 42由手術(shù)室轉(zhuǎn)入我科。? 入院體查：?

3、 體溫 不升，心率 160次/分，呼吸 不規(guī)則，? 體重 1.15KG，血壓 52/25（ 34）mmHg? SP02 50%。早產(chǎn)兒貌，胎齡評估29周，精神反應差，三凹征明顯，唇周和四肢發(fā)紺明顯，四肢肌張力低。實驗室檢查邙日性體征）：? 入院時：? 1、血氣分析：PH 7.108，Pco2 27.8mmHg，氧分壓 114.5mmHg。?2、X線檢查：雙肺紋理走形規(guī)則，雙肺野透明度減低。?3、頭顱B超:腦實質(zhì)回聲增強，左側(cè)大腦前動脈血流頻譜異常。?4、心臟彩超：卵圓孔未閉，動脈導管未閉。? 現(xiàn)存：?1、貧血。（輸血2次）?2、X線檢查：雙肺野透亮度較前增高，左心后肺野模糊，可見空氣支氣管相。

4、?3、心臟彩超：卵圓孔未閉，動脈導管未閉，較前有縮小。入院診斷：?1、早產(chǎn)兒、極低出生體重兒、生活能力低下?2、新生兒重度窒息復蘇后?3、新生兒呼吸窘迫綜合征?4、早產(chǎn)兒腦損傷？? 治療情況：?1、頭孢匹胺”抗感染?2、維生素K1 ”預防出血?3、氨溴索”改善呼吸?4、補液維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療?5、肺泡表面活性物質(zhì)改善肺透明膜病6、病情穩(wěn)定后護腦治療 病情變化的觀察重點：?1.嚴密觀察生命體征，神志，面色，皮膚彈性，顏色，肌張力，腹部及腸鳴音，進奶，大小便等全身情況。?2、密切觀察有無呼吸暫停現(xiàn)象。?3、皮膚完整性? 4、保持輸液管道通暢， 注意輸液的速度、量，尤其是特殊藥物，并觀察藥

5、物的療效及不良反應。?護理問題：?1、清理呼吸道無效，低效型呼吸形態(tài)，有窒息的危險：與呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟有關(guān)?2、有體溫改變的危險：與極低出生體重兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善有關(guān)?3、有感染的風險：與免疫功能不足及皮膚黏膜屏障功能差有關(guān)?4、營養(yǎng)失調(diào)：與低于機體需要量，攝入不足及吸收功能差有關(guān)。?5、潛在并發(fā)癥：呼吸暫停，壞死性小腸炎，顱內(nèi)出血，肺透明膜病，核黃疸，呼吸機相關(guān)性肺炎?6、疼痛：與各種診療和護理操作有關(guān)? 護理目標：? 不發(fā)生潛在并發(fā)癥? 呼吸平穩(wěn)，維持正常血氧分壓? 維持正常體溫? 補充機體營養(yǎng)所需量? 住院期間不發(fā)生院感護理措施：?1嚴密觀察病情? 監(jiān)測生命體征，密切觀察口唇、面

6、色、神志，四肢肌張力，大小便的情況，并及時記錄。?2、維持有效呼吸? 仰臥時墊肩墊，避免頸部彎曲，呼吸道梗阻? 遵醫(yī)囑呼吸機輔助通氣，加強呼吸道清潔護理? 如遇呼吸暫停給予拍打足底，托背，刺激皮膚? 肺泡表面活性物質(zhì)的應用及配合?3、維持患兒正常體溫? 予置暖箱保溫? 保持室內(nèi)環(huán)境在 26 C左右，濕度60%-70%，暖箱溫度根據(jù)體溫體重調(diào)節(jié)在32-34度，濕度保持在65%-75%左右? 各項治療，護理操作集中進行? 暴露操作應在輻射床保暖下進行?4、保證營養(yǎng)供給? 合理喂養(yǎng)，給予早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)? 吸吮力差和吞咽困難、不協(xié)調(diào)者予鼻飼和腸外營養(yǎng)?5、保護性隔離? 入早產(chǎn)兒室穿隔離衣，戴口罩，接

7、觸患兒前用1:20的絡合碘或快速干手消毒劑? 病房使用空氣凈化機 24小時動態(tài)消毒，每班開窗通風15-30分鐘? 暖箱每日用1:20的絡合碘擦抹溫箱，每日更換溫箱內(nèi)濕化水? 嚴格執(zhí)行各項無菌操作?6、預防顱內(nèi)出血? 頭部制動，各項護理操作集中進行? 遵醫(yī)囑使用止血藥物? 注意觀察患兒神志、瞳孔、肌張力及囟門張力等改變? 定期復查頭顱B超?7、預防核黃疸? 定時經(jīng)皮測膽紅素? 觀察患兒一般反應，面色、呼吸、肌張力、神經(jīng)反射?8、預防呼吸機相關(guān)性肺炎? 積極治療原發(fā)病，縮短機械通氣時間? 防止氣管導管脫落? 保持呼吸道通暢? 切斷外源性傳播途徑，定期消毒，使用一次性材料? 選擇合適的體位?9、基礎

8、護理? 予新生兒早期干預? 保持皮膚清潔干燥? 加強口腔，臍部護理護理效果評價：?1、患兒置暖箱中體溫正常，在整個住院過程中體溫一直維持在正常范圍內(nèi)? 2、在鼻塞CPAP下血氧飽和度維持在 90%以上，偶有血氧飽和度下降， 可自行恢復至90%以上, 無呼吸暫停，出院時能完全脫氧呼吸?3、保護性隔離措施到位，未發(fā)生醫(yī)院感染? 4、經(jīng)過有計劃的予以腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，患兒體重增長滿意，出院時進奶好，體重達到2.5千克5、通過嚴密監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)膽紅素增高時及時采取有效的措施，患兒未發(fā)現(xiàn)核黃疸、顱內(nèi)出血等潛?3、保護性隔離措施到位，未發(fā)生醫(yī)院感染? 4、經(jīng)過有計劃的予以腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，患兒體重增長滿意，出院時

9、進奶好，體重達到2.5千克?5、通過嚴密監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)膽紅素增高時及時采取有效的措施，患兒未發(fā)現(xiàn)核黃疸、顱內(nèi)出血等潛在并發(fā)癥? 下面請二級護士嚴珊媛老師給我指導一下，補充下還有哪些不全面的護理問題與護理措施? 二級護士嚴珊媛發(fā)言：? 首先與寶寶交流，進行全身體格檢查，剛才一級護士匯報的病歷非常全面，護理問題與護理措 施也很到位，我就根據(jù)寶寶情況還補充幾點護理問題與相對應的護理措施。? 護理問題：早產(chǎn)兒寶寶存在潛在并發(fā)癥還包括核黃疸、顱內(nèi)出血、小兒壞死性結(jié)腸炎? 護理措施：?1、核黃疸方面要嚴格觀察皮膚顏色，監(jiān)測黃疸指數(shù)，膽紅素的值，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，四肢肌張力等；?2、預防顱內(nèi)出血，減少聲光刺激，所以

10、操作治療集中進行，動作輕柔，頭部制動，遵醫(yī)囑用止血藥? 3、小兒壞死性結(jié)腸炎，合理喂養(yǎng)，嚴密監(jiān)測大便顏色，有無腹脹、嘔吐等3、姚麗娟護士長指導：(1) 對兩位護士進行點評指導，我科兩名護士經(jīng)過了精心的準備，在網(wǎng)上翻閱了很多新資料，新進展， 教學查房形式很成功。(2) 補充兩點病情觀察重點：一是出血癥狀的觀察，一定要嚴密觀察有無出血癥狀，例如全身皮膚有無 出血點，大小便顏色、胃內(nèi)情況等；二是皮膚的觀察，特別是輸液部位的皮膚觀察，因為早產(chǎn)寶寶皮膚 嫩，血管壁薄，如果輸液外滲會引起一系列并發(fā)癥如皮膚壞死，破損等，所以我們一定要保護好血管， 減少穿刺。(3) 下面有請幾位評委老師進行點評二、對相關(guān)知識

11、點進行提問1、相關(guān)知識提問： 姚麗娟護士長提問1、早產(chǎn)兒進行氧療的注意事項？?李維回答：1、嚴格掌握氧療指針，嚴密監(jiān)測生命體征，根據(jù)病情選擇適應的給氧方式，告知患兒家屬 用氧的必要性和危害性。2、顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)？張玉芳回答：易激惹或嗜睡，腦性尖叫，前囟隆起，嘔吐，雙眼斜視，呼吸增快，減慢 節(jié)律不規(guī)則， 出血貧血和黃疸3、什么是新生兒干預？曾潔回答：控制病室環(huán)境刺激，人性化的護理，保持屈曲體位，新生兒撫觸，聽音樂，非營養(yǎng)性吸吮4、什么是核黃疸？易玲回答：核黃疸”又名膽紅素腦病，指新生兒高膽紅素血癥時，未結(jié)合膽紅素通過血腦屏障，損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，大腦基底核，視丘下核等神經(jīng)核被黃染，導致腦性癱瘓

12、。5、早產(chǎn)兒潛在并發(fā)癥有哪些？譚星回答：核黃疸、感染、壞死性小腸結(jié)腸炎、顱內(nèi)岀血、呼吸機相關(guān)性肺炎、呼吸暫停6、什么是呼吸暫停？彭藝嫻回答：呼吸停止 20S或更長時間稱作呼吸暫停，多伴有青紫或呼吸減慢7、早產(chǎn)兒置溫箱中，如何根據(jù)體重調(diào)節(jié)溫箱溫度？出生暖箱溫度相對體重35 C34 C33 C32 C濕度1.0出生10天內(nèi)10天后3周后5周后1.5出生10天內(nèi)10天后4周后55%-2.0出生2天內(nèi)2天后3周后65%2.5出生2天內(nèi)2天后8、新生兒管飼的注意事項？梁月文回答：管飼按時按量，每次管飼前證實胃管在胃內(nèi)，妥善固定，防脫出，每周更換鼻飼管三、護士長姚麗娟對本次查房進行分析和總結(jié)：本次查房嚴珊

13、媛、胡慧她們做了充分的準備，雖然是普通的教學查房，但是她們認真學習了早產(chǎn)兒護理 的所有相關(guān)資料，還在網(wǎng)上查閱最新進展， 并且很流暢，條理清晰，護理問題與護理措施列舉比較充分、 全面。通過本次查房，主要是讓大家熟悉早產(chǎn)兒的專科知識與?？撇僮?，希望大家能做到學以致用，在 臨床工作中更好的運用，進一步提高我們的護理質(zhì)量。請考評組護士長點評，我們會虛心聽取，不斷改 進我們的工作。四、考核組人員講評：1戴可蓉護士長：我點評一級護士對護理措施不行系、不具體，沒有心理護理；二級護士未檢查呼吸 機管道是否完好通暢，呼吸道管理措施不全面2、朱慧娟護士長：新生兒科做了充分的準備，做了PPT，擴大學習的面，下面我就查房存在的問題提出我的建議：（1）本次查房的亮點：責任護士很有親和力；二、三級護士臨床經(jīng)驗豐富。三級護士對一二級護士有具體的評價與總結(jié)。（2）存在的不足：一級護士應提出需解決的問題，要注意條理性出院指導不需要三級護士針對 一二級的存在的問題進行補充，可以更全面些，可以提出更多的新進展與