學(xué)校開學(xué)復(fù)課家庭責(zé)任告知書及家長承諾書_第1頁
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學(xué)校開學(xué)復(fù)課家庭責(zé)任告知書及家長承諾書_第3頁
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v1.0 可編輯可修改常春藤培訓(xùn)中心開學(xué)復(fù)課家庭責(zé)任告知書學(xué)生姓名家長 （監(jiān)護(hù)人）所屬學(xué)校 及年級(jí)、班級(jí)聯(lián)系電話當(dāng)前住址需填報(bào)事項(xiàng)（在相應(yīng)選項(xiàng)后打或填寫具體情況）綠碼或社區(qū)健康申 報(bào)卡狀態(tài)紅碼人員是否已完紅 黃 綠1. 學(xué)生近 15 天內(nèi)是否 有市外旅居史，健康碼 或社區(qū)健康申報(bào)卡狀 態(tài)，隔離觀察等情況有市外旅居史成在指定場所隔離 滿 14 天黃碼人員是否已完 成居家隔離滿 14 天綠碼人員是否 已返諸暨滿 7 天是是是否否否無市外旅居史2. 學(xué)生當(dāng)前健康狀況健康 咳嗽發(fā)熱 乏力其他異常癥狀3. 需要填報(bào)的其他情況（包括近 15 天內(nèi)學(xué)生是否與國（境）外來諸暨人員有接觸史、家庭成員健康有無異常等其他需要說明的情況）疫情防控人人有責(zé)，孩子安全重于泰山。請(qǐng)各位家長在開學(xué)之際如實(shí)填報(bào) 本告知書，由學(xué)生返校時(shí)提交給相關(guān)管理老師，學(xué)校統(tǒng)一留存。如有隱瞞或不 真實(shí)情況，家長（監(jiān)護(hù)人）須承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。學(xué)校：年月日學(xué)生開學(xué)返校家庭承諾書1v1.0 可編輯可修改本人承諾：以上填報(bào)事項(xiàng)真實(shí)準(zhǔn)確，如有不實(shí)、隱瞞或錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)，愿承 擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。家長（監(jiān)護(hù)人）簽名：年月日2

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