老年人健康檢查和健康管理登記表

1、附件1： 年度老年人健康檢查和健康管理登記表姓名： 編號-體檢日期年 月 日責任醫(yī)生內 容檢 查 項 目癥狀1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 /一般狀況體溫脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓 左 側/ mmHg右 側/ mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估1滿意 2基本滿意 3說不清楚 4不太滿意 5不滿意老年人生活自理能力自我評估1

2、 可自理（03分） 2輕度依賴（48分）3 中度依賴（918分) 4 不能自理（19分）老年人認知功能1粗篩陰性2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 老年人情感狀態(tài)1粗篩陰性2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 日吸煙量平均 支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經常 4每天 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 開始飲酒年齡歲近一年內是

3、否曾醉酒1是 2否 飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒 4黃酒 其他 /職業(yè)病危害因素接觸史1無 2有（工種 從業(yè)時間 年） 毒物種類 粉塵 防護措施1無 2有 放射物質 防護措施1無 2有 物理因素 防護措施1無 2有 化學物質 防護措施1無 2有 其他 防護措施1無 2有 臟器功能口 腔口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力1聽見 2聽不清或無法聽見運動功能1可順利完成 2無法獨立完成其中任何一個動作查體 眼 底*1正常 2異常 皮 膚1正常 2 潮紅 3蒼白

4、4發(fā)紺 5黃染 6色素沉著 7其他 鞏 膜1正常 2 黃染 3充血 4其他 淋巴結1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常 2異常 羅 音：1無 2干羅音 3濕羅音 4其他 心 臟心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對不齊雜音：1無 2有 腹 部壓痛：1無 2有 包塊：1無 2有 肝大：1無 2有 脾大：1無 2有 移動性濁音：1無 2有 下肢水腫1無 2單側 3雙側不對稱 4雙側對稱 足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側弱或消失4觸及右側弱或消失 肛門指診1未及異常 2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 6拒檢 乳 腺1未見異常 2乳房切除 3異常泌

5、乳4乳腺包塊 5其他 6拒檢 /婦科外陰1未見異常 2異常 3拒檢 陰道1未見異常 2異常 3拒檢 宮頸1未見異常 2異常 3拒檢 宮體1未見異常 2異常 3拒檢 附件1未見異常 2異常 3拒檢 其 他輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白 g/L 白細胞 109/L 血小板 109/L 其他 尿常規(guī)尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 其他 尿微量白蛋白* mg/dL空腹血糖 mmol/L 或 mg/dL糖化血紅蛋白* %大便潛血*1陰性 2陽性 乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽性心電圖1正常 2異常 肝功能血清谷丙轉氨酶 U/L 血清谷草轉氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L結合膽紅素 mol/L 腎功

6、能血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血 脂總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L胸部X線片*1正常 2異常 B 超*1正常 2異常 宮頸涂片*1正常 2異常 其 他中醫(yī)體質辨識*平和質1是 2基本是 氣虛質1是 2傾向是陽虛質1是 2傾向是陰虛質1是 2傾向是痰濕質1是 2傾向是濕熱質1是 2傾向是血瘀質1是 2傾向是氣郁質1是 2傾向是特秉質1是 2傾向是住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機構名稱病案號/家 庭病床史建/撤床日期原 因醫(yī)療機構名稱病案號

7、/主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預防接種史名稱接種日期接種機構123健康評價1體檢無異常 2有異常 異常1 異常2 異常3 異常4 健康指導 1納入慢性病患者健康管理2建議復查3建議轉診/危險因素控制： / 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標 ） 6建議接種疫苗 7其他 預約下次健康評估時間（初定時間）： 年 月填 表 說 明1本表用于60歲以上老年人的年度健康檢查和健康管理登記；60歲以上的高血壓患者、糖尿病患者和重性精神病患者的年度健康檢查使用此表，并作為一次健康管理服務的登記。2“輔助檢查”中帶有*號的項目，在201

8、3年度老年人健康體檢時不作為免費檢查項目。有條件地區(qū)可增加免費檢查項目?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構可根據(jù)自身條件和老年人健康狀況建議進行必要的輔助檢查。3一般狀況體質指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人生活自理能力評估：60歲及以上老年人需填寫此項，詳見老年人健康管理服務規(guī)范附表。老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復”。過1分鐘后請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回

9、答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。4生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目。“日飲酒量”應折合相當于白酒“兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳。5臟器功能視力：

10、填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下?！迸袛啾粰z查者運動功能。6查體：如有異常請在橫線上具體說明，如其他淋巴結部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對高血壓或糖尿病患者。眼底：如果有異常，具體描述異常結果。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。乳腺：主要詢問乳房是否隨月經有周期性疼痛，檢

11、查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰 記錄發(fā)育情況及婚產式（未婚、已婚未產或經產式），如有異常情況請具體描述。陰道 記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸 記錄大小、質地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體 記錄位置、大小、質地、活動度；有無壓痛等。附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關系。左右兩側分別記錄。7輔助檢查：建議輔助檢查項目與年度城鄉(xiāng)參保居民健康體檢的項目相銜接。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結果，陰性填“”，陽性根據(jù)檢

12、查結果填寫“”、“”、“”或“”，也可以填寫定量檢查結果，定量結果需寫明計量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結果若有異常，請具體描述異常結果。其中B超寫明部位。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結果填寫在“其他”一欄。8中醫(yī)體質辨識該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)醫(yī)務人員或經過培訓的其他醫(yī)務人員填寫。體質辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學會頒布的中醫(yī)體質分類與判定標準進行測評。根據(jù)不同的體質辨識，提供相應的健康指導。9住院治療情況：指最近1年內的住院治療情況。應逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構名稱應寫全稱。10主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內的主要用藥情況，西藥填寫化學名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內一共服用此藥的時間，單位為年、月或日。