徐紅冰講課終板

1、 一、抗感染治療的利弊抗感染治療的利弊 二、抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用-政策法規(guī)簡介政策法規(guī)簡介 三、病例討論與分享病例討論與分享 四、抗感染領(lǐng)域當(dāng)前熱點抗感染領(lǐng)域當(dāng)前熱點 五、臨床藥師工作經(jīng)驗分享臨床藥師工作經(jīng)驗分享 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 青霉素的發(fā)現(xiàn)者-英國細(xì)菌學(xué)家弗萊明 19281928年，弗萊明在一次實驗研究中，年，弗萊明在一次實驗研究中， 由于沒有蓋好培養(yǎng)皿蓋子，他發(fā)現(xiàn)葡萄由于沒有蓋好培養(yǎng)皿蓋子，他發(fā)現(xiàn)葡萄 球菌被青霉菌污染。使他感到震驚的是球菌被青霉菌污染。使他感到震驚的是 ，葡萄球菌的生長明顯收到抑制。，葡萄球菌的生長明顯收到抑制。 青霉素在二戰(zhàn)中的應(yīng)用 由于青霉素的發(fā)現(xiàn)和臨床

2、應(yīng)由于青霉素的發(fā)現(xiàn)和臨床應(yīng) 用，第二次世界大戰(zhàn)中拯救了無用，第二次世界大戰(zhàn)中拯救了無 數(shù)的傷兵員。這在當(dāng)時成為了醫(yī)數(shù)的傷兵員。這在當(dāng)時成為了醫(yī) 學(xué)史的一項奇跡。學(xué)史的一項奇跡。 與雷達(dá)、原子彈一起被稱為與雷達(dá)、原子彈一起被稱為 二戰(zhàn)時期的三個重大發(fā)明。二戰(zhàn)時期的三個重大發(fā)明。 利 正確的抗感染經(jīng)驗治療顯著提高生存率 抗感染經(jīng)驗治療同時也帶來細(xì)菌耐藥的問題 指由抗菌藥物濫用引起的細(xì)菌生態(tài)學(xué)損害及不良反應(yīng)，包括： 篩選出耐藥菌株 篩選出MDR菌株 篩選出致病性增加的菌株 促進(jìn)定植以及增加感染菌株致病能力 耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重 耐青霉素金葡菌耐青霉素金葡菌, 1941, 1941年年 PRSAPRSA，

3、Penicillin Resistant Penicillin Resistant Staphylococcus AureusStaphylococcus Aureus 耐青霉素肺炎鏈球菌，耐青霉素肺炎鏈球菌， 19611961年年 PRSP, Penicillin Resistant PRSP, Penicillin Resistant Streptococcus PneumoniaStreptococcus Pneumonia 產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶革蘭陰性桿菌，內(nèi)酰胺酶革蘭陰性桿菌， 2020世紀(jì)世紀(jì)8080年代年代 ESBLsESBLs，extendspectrum -lactama

4、seextendspectrum -lactamase 耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌, 20, 20世紀(jì)世紀(jì)9090年代年代 MRSA, Methicillin Resistant MRSA, Methicillin Resistant Staphylococcus AureusStaphylococcus Aureus 耐萬古霉素腸球菌，耐萬古霉素腸球菌，2020世紀(jì)世紀(jì)9090年代年代 VRE, Vancomycin Resistant VRE, Vancomycin Resistant EnterococcusEnterococcus 耐藥菌耐藥菌后果之一后果之一： 除此之外還有以下

5、耐藥菌除此之外還有以下耐藥菌 耐青霉素金葡菌（耐青霉素金葡菌（PRSAPRSA） 耐青霉素肺炎鏈球菌（耐青霉素肺炎鏈球菌（ PRSPPRSP） 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA(MRSA） 產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶(ESBLs) (ESBLs) 菌株菌株 耐甲氧西林表皮葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE) (MRSE) 耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素腸球菌(VRE)(VRE) 產(chǎn)質(zhì)粒型頭孢菌素酶產(chǎn)質(zhì)粒型頭孢菌素酶 (AmpC(AmpC酶酶) )菌株菌株 多重耐藥多重耐藥(MDR)(MDR)銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 多重耐藥多重耐藥(MDR)(MDR)不動桿

6、菌、不動桿菌、 泛耐藥的不動桿菌（泛耐藥的不動桿菌（XDRXDR）僅對一、二種抗菌藥物敏感、（多粘菌素，米諾環(huán)素）僅對一、二種抗菌藥物敏感、（多粘菌素，米諾環(huán)素） 高致病性難辨梭狀芽孢桿菌高致病性難辨梭狀芽孢桿菌 產(chǎn)產(chǎn)NDM-1NDM-1的超級細(xì)菌（大腸埃希菌）的超級細(xì)菌（大腸埃希菌） 抗生素濫用造成了嚴(yán)重的后果抗生素濫用造成了嚴(yán)重的后果 后果之二后果之二： 耐青霉素的肺炎鏈球菌 8080年代在歐洲流行情況年代在歐洲流行情況 40 % 西班牙 44 % 匈牙利 58 % 波蘭 27 % 法國 12 % 芬蘭 1.7 % 英國 2.5 % 瑞士瑞士 2.3 % 德國 6.8 % 青霉素 40 %

7、 法國法國 25 % 英國英國 3 -20 % 葡萄牙葡萄牙24 % 冰島冰島 35 % 芬蘭芬蘭 1.7 % 挪威挪威 7 % 瑞典瑞典 2 % 波蘭波蘭 7 % 意大利意大利 0.8 % 西班牙 40 % 羅馬尼亞羅馬尼亞 25 % 保加利亞保加利亞 24 % 牙匈利牙匈利 40 % 耐青霉素的肺炎鏈球菌 9090年代在歐洲流行情況年代在歐洲流行情況 (The Alexander Project 1999) 耐青霉素肺炎鏈球菌 9090年代在全球流行情況年代在全球流行情況( (Alexander Alexander 項目項目) ) Brazil 30 % Mexico 52 % South

8、 Africa 79 % Saudi 62 % USA 31 % Europe 20 % Japan 64 % Singapore 52 % Hong Kong 80 % 抗菌藥物應(yīng)用不合理的類型抗菌藥物應(yīng)用不合理的類型 類型類型構(gòu)成比（構(gòu)成比（%） 治療病毒性或非感染性疾病治療病毒性或非感染性疾病12.6912.69 用作退熱藥用作退熱藥8.988.98 無預(yù)防用藥的適應(yīng)癥無預(yù)防用藥的適應(yīng)癥9.389.38 選用品種不合理選用品種不合理5.875.87 術(shù)前用藥時間過長術(shù)前用藥時間過長22.0422.04 術(shù)后用藥時間過長術(shù)后用藥時間過長29.8229.82 治療療程太短治療療程太短6.23

9、6.23 治療療程太長治療療程太長3.353.35 不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥1.201.20 抗菌藥物引起的不良反應(yīng)抗菌藥物引起的不良反應(yīng)1010. .4444 合劑合劑 無適應(yīng)癥抗感染用藥：無適應(yīng)癥抗感染用藥：80% 一、抗感染治療的利弊一、抗感染治療的利弊 二、抗菌藥物合理應(yīng)用二、抗菌藥物合理應(yīng)用-政策法規(guī)簡介政策法規(guī)簡介 三三、病例討論與分享、病例討論與分享 四四、抗感染領(lǐng)域當(dāng)前熱點、抗感染領(lǐng)域當(dāng)前熱點 五、臨床藥師工作分享五、臨床藥師工作分享 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 學(xué)習(xí)掌握國家相關(guān)部門出臺的最新政策、文件學(xué)習(xí)掌握國家相關(guān)部門出臺的最新政策、文件 20042004年衛(wèi)生部：年衛(wèi)生部：

10、 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 20072007年上海市出臺：年上海市出臺： 上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細(xì)則實施細(xì)則 20082008.3.3衛(wèi)生部衛(wèi)生部4848號、號、20092009.3.3衛(wèi)生部衛(wèi)生部3838號文件：號文件：“衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 ” ” 嚴(yán)格控制嚴(yán)格控制I I類切口手術(shù)復(fù)方用藥，加強圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用管理類切口手術(shù)復(fù)方用藥，加強圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用管理 喹諾酮類藥物的合理使用（喹諾酮類藥物的合理使用（4848號文件：消化道、泌尿

11、道；號文件：消化道、泌尿道；3838號文件：多了呼吸道感染）號文件：多了呼吸道感染） 抗菌藥物分級管理制度抗菌藥物分級管理制度 加強臨床微生物檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作。加強臨床微生物檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作。 20112011年衛(wèi)生部年衛(wèi)生部5656號文：號文： 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治 20122012年衛(wèi)生部年衛(wèi)生部3232號文：進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治號文：進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治 2012.8.12012.8.1衛(wèi)生部衛(wèi)生部8484號文：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法號文：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 一、抗感染治療的利弊一、抗感染治療的利弊 二、抗菌藥物

12、合理應(yīng)用二、抗菌藥物合理應(yīng)用-政策法規(guī)簡介政策法規(guī)簡介 三三、病例討論與分享、病例討論與分享 四四、抗感染領(lǐng)域當(dāng)前熱點、抗感染領(lǐng)域當(dāng)前熱點 五、臨床藥師工作分享五、臨床藥師工作分享 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 16 病例病例1-CAP1-CAP 病史摘要：病史摘要：患者，男，58歲，體重：62公斤，身高：170cm。 主訴主訴: : 發(fā)熱、咳嗽伴活動后氣促一周，咳嗽 癥狀逐步加重。 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者一周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，測得體溫37.5 ，咳嗽不劇，痰少色白，伴活動后氣促， 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示W(wǎng)BC:11.0*109/L，N：75.0%, 胸片示：右下肺大片實變影。予環(huán)丙沙星 、頭 孢哌酮等治療一

13、周后， 因癥狀、體征 無明顯好轉(zhuǎn)而入院。為進(jìn)一步治療，擬肺炎收治入院。 既往病史：既往病史： （1）高血壓病史10年，血壓最高165/105mmHg，口服海捷亞， qd po，血壓控制在 140/90mmHg （2）痛風(fēng)病史10年，間斷服用別嘌呤治療。 （3）腦梗史：2年前發(fā)生腦梗，并長期居住養(yǎng)老院 （4）高血壓史：使用氯沙坦/氫氯噻嗪 17 體格檢查體格檢查 患者神志清楚，發(fā)育正常。全身皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大 。頭顱無畸形，雙瞳等大等圓，對光反射存在。雙眼球各向活動正常。鼻中隔無偏 區(qū)，耳廓無畸形?？诖讲唤C，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸軟，頸靜脈未 見怒張，氣管居中，

14、雙側(cè)甲狀腺未及腫大，質(zhì)軟，表面光滑無壓痛，可隨吞咽上下 活動，未聞及血管雜音。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，雙肺呼吸音粗，右下肺 可聞及濕羅音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，見陳舊性手術(shù)疤痕， 腸鳴音正常。生殖器及肛門未檢，脊柱四肢無畸形，肌張力正常。NS（-）。 18 實驗室檢查實驗室檢查 血常規(guī)：WBC 11.0*109/L，N：75.0%, ，PLT 326*109/L 胸部CT：右下肺大片實變影，炎癥表現(xiàn)。 生化：Cr：140umol/L，尿酸：596umol/L ；余：正常。 輔助檢查輔助檢查胸部胸部CTCT v 檢查結(jié)論：檢查結(jié)論：右肺下葉大片狀實變影右肺下葉大片狀實變影，考

15、慮為炎癥。，考慮為炎癥。 討討 論：論： v CAPCAP常見感染病原體有哪些？常見感染病原體有哪些？ v 該病例入院前抗菌藥選用是否合理？該病例入院前抗菌藥選用是否合理？ v 針對病原體如何合理選用抗菌藥物治療？針對病原體如何合理選用抗菌藥物治療？ v 基礎(chǔ)疾病的藥物應(yīng)用是否合理？基礎(chǔ)疾病的藥物應(yīng)用是否合理？ 21 CAPCAP病原體構(gòu)成和變化病原體構(gòu)成和變化 細(xì)菌細(xì)菌非典型病原體非典型病原體其它致病菌其它致病菌 病原體病原體 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 肺炎衣原體肺炎衣原體 肺炎支原體肺炎支原體 嗜肺菌團(tuán)菌嗜肺菌團(tuán)菌 病毒病毒 卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌

16、 結(jié)合分支桿菌結(jié)合分支桿菌 抗生素抗生素 時代以前時代以前808090902 21010 2 21010 近年近年 40 40 36 3660602 22525 特點特點 下降下降 耐青霉素上升耐青霉素上升 上升上升 成為主要病原體成為主要病原體 分析一：分析一： v 環(huán)丙沙星：體外抗菌廣譜、抗菌活性強；對革蘭氏陽性菌和陰性菌均 有抗菌作用，尤其對腸桿菌屬細(xì)菌如大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等尤為腸桿菌屬細(xì)菌如大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等尤為 突出突出，對，對綠膿假單胞菌綠膿假單胞菌、金黃色葡萄球菌等也有良好抗菌作用。但但肺肺 炎球菌及炎球菌及A A組鏈球菌則對之不甚敏感組鏈球菌則對之不甚敏感。不屬于呼吸

17、喹諾酮類。不屬于呼吸喹諾酮類。 入院前抗菌藥物使用評價入院前抗菌藥物使用評價 頭孢哌酮在頭孢哌酮在CAPCAP中應(yīng)用的臨床價值中應(yīng)用的臨床價值 分析二：頭孢哌酮對分析二：頭孢哌酮對PSSPPSSP有一定療效，但對有一定療效，但對PRSPRS作用較差。作用較差。 第三、四代頭孢菌素抗菌活性第三、四代頭孢菌素抗菌活性 鏈球菌科鏈球菌科銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 頭孢曲松頭孢曲松 頭孢噻肟頭孢噻肟 +- - 頭孢哌酮頭孢哌酮 頭孢他啶頭孢他啶 + + 頭孢吡肟頭孢吡肟+ 喹諾酮藥物品種選擇喹諾酮藥物品種選擇 左氧氟沙星左氧氟沙星 莫西沙星莫西沙星 喹諾酮類藥物的四個階段： 時間時間代表藥物代表藥物抗菌

18、作用抗菌作用藥代動力學(xué)藥代動力學(xué)適應(yīng)癥適應(yīng)癥 第一階段：第一階段： 1962-19691962-1969 萘啶酸萘啶酸 吡咯酸吡咯酸 G-G-菌菌 口服吸收良好，口服吸收良好，2424小時尿中回小時尿中回 收率為收率為50%-90%50%-90%； 原藥和活性代謝物僅占給藥量原藥和活性代謝物僅占給藥量 的的10%10%左右。左右。 泌尿道、膽道泌尿道、膽道 、腸道、腸道 第二階段第二階段: : 1970-19771970-1977 吡哌酸吡哌酸 西諾沙星西諾沙星G-G-菌，菌， 綠膿桿菌綠膿桿菌 代謝穩(wěn)定，尿中代謝穩(wěn)定，尿中2424小時回收率小時回收率 近近90%90%，原藥含量，原藥含量50

19、%50%，組織滲，組織滲 透性好透性好 泌尿道、膽道泌尿道、膽道 、腸道、耳、腸道、耳、 鼻鼻 第三階段第三階段: : 1978-19641978-1964 諾氟沙星、諾氟沙星、 氧氟沙星、氧氟沙星、 環(huán)丙沙星、環(huán)丙沙星、 G+G+菌、菌、G-G-菌菌 葡萄糖非酵解菌葡萄糖非酵解菌 良好的組織滲透性，除腦組織良好的組織滲透性，除腦組織 和腦脊液外，對各種組織均有和腦脊液外，對各種組織均有 良好的分布良好的分布 廣泛適應(yīng)癥廣泛適應(yīng)癥 第四階段第四階段: : 19861986年以后年以后 G+G+、G-G-菌菌 支原體、衣原體、支原體、衣原體、 軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌 吸收迅速，分布良好，血藥濃吸收迅速，分

20、布良好，血藥濃 度大，半衰期長，生物利用度度大，半衰期長，生物利用度 高高 廣泛適應(yīng)癥廣泛適應(yīng)癥 方案一：左氧氟沙星劑量調(diào)整方案一：左氧氟沙星劑量調(diào)整 內(nèi)生肌酐清除率公式為內(nèi)生肌酐清除率公式為: : Ccr=(140-Ccr=(140-年齡年齡) )體重體重k kg)/0.818g)/0.818Scr(umol/L)Scr(umol/L) 該患者該患者CcrCcr：44ml/min44ml/min 劑量：劑量：0.5g ivgtt qod0.5g ivgtt qod 氟喹諾酮的作用機理氟喹諾酮的作用機理 方案二：抗感染治療方案優(yōu)化方案二：抗感染治療方案優(yōu)化 （1）莫西沙星注射液0.4g ivg

21、tt qd （2）NS250ml+喘定 0.5g ivgtt qd （3）NS20ml+氨溴索 60mg ivgtt bid （4）絡(luò)活喜 1粒 po qd 29 問題一：問題一： 對于該病例，還有其他藥物治療方案？對于該病例，還有其他藥物治療方案？ 社區(qū)獲得性肺炎抗菌治療主要存在哪些問題？社區(qū)獲得性肺炎抗菌治療主要存在哪些問題？ 國外國外CAPCAP為什么單用大環(huán)內(nèi)酯類藥物即可？國內(nèi)外為什么單用大環(huán)內(nèi)酯類藥物即可？國內(nèi)外CAPCAP指南有何區(qū)別？指南有何區(qū)別？ 如何評價喹諾酮類藥物在如何評價喹諾酮類藥物在CAPCAP中的價值？中的價值？ 如何界定細(xì)菌感染、非典型病原體感染還是病毒感染。如何界

22、定細(xì)菌感染、非典型病原體感染還是病毒感染。 此患者患有多種疾病，作為臨床藥師如何注意橫向知識的擴展？此患者患有多種疾病，作為臨床藥師如何注意橫向知識的擴展？ 二代、三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類藥物 20072007年年IDSA/ATSIDSA/ATS CAPCAP常見病原體及其藥物選擇常見病原體及其藥物選擇 懷疑細(xì)菌懷疑細(xì)菌首選藥物首選藥物替代藥物替代藥物 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 (PSSP(PSSP、PISP)PISP) MIC2ug/mlMIC2ug/mlMIC2ug/ml 根據(jù)藥敏選擇藥物根據(jù)藥敏選擇藥物 頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢曲松、 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 萬古霉素、利奈唑胺 大劑量阿

23、莫西林 （青霉素MIC3-4ug/ml） 流血嗜血桿菌流血嗜血桿菌 不產(chǎn)不產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶阿莫西林阿莫西林 氟喹諾酮類、多西環(huán)素、阿奇霉 素、克拉霉素 產(chǎn)產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 第二、第三代頭孢菌素第二、第三代頭孢菌素 阿莫西林阿莫西林- -克拉維酸鉀克拉維酸鉀 氟喹諾酮類、多西環(huán)素、 阿奇霉素、克拉霉素 非典型病原體非典型病原體大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素氟喹諾酮類 CLSI:美國臨床與實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會美國臨床與實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會 20062006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會“社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南” 32 問題一：問題一：

24、對于該病例，還有其他藥物治療方案？對于該病例，還有其他藥物治療方案？ 社區(qū)獲得性肺炎抗菌治療主要存在哪些問題？社區(qū)獲得性肺炎抗菌治療主要存在哪些問題？ 國外國外CAPCAP為什么單用大環(huán)內(nèi)酯類藥物即可？國內(nèi)外為什么單用大環(huán)內(nèi)酯類藥物即可？國內(nèi)外CAPCAP指南有何區(qū)別？指南有何區(qū)別？ 如何評價喹諾酮類藥物在如何評價喹諾酮類藥物在CAPCAP中的價值？中的價值？ 如何界定細(xì)菌感染、非典型病原體感染還是病毒感染？如何界定細(xì)菌感染、非典型病原體感染還是病毒感染？ 此患者患有多種疾病，作為臨床藥師如何注意橫向知識的擴展？此患者患有多種疾病，作為臨床藥師如何注意橫向知識的擴展？ 降鈣素原（降鈣素原（PC

25、T） 1 1、閾值、閾值:0.5ng/ml:2.0ng/mlPCT2.0ng/ml，合并其他危險因素，如，合并其他危險因素，如 機械通氣、低氧血癥、血壓下降、脈搏加快、機械通氣、低氧血癥、血壓下降、脈搏加快、 雙肺可聞及濕啰音等，高度懷疑膿毒癥。雙肺可聞及濕啰音等，高度懷疑膿毒癥。 33 病例二病例二-HAP-HAP： 基本病情：基本病情：患者，男，59歲。食道癌根除術(shù)后一周。 實驗室檢查：實驗室檢查： WBC:16.0 x109/L, N:86.0%。體溫：一直處于38左右。 胸部胸部CTCT示示: :肺部感染。 臨床診斷：臨床診斷： 肺部感染、I型呼衰。 醫(yī)囑：醫(yī)囑：予以氣管插管，呼吸機輔

26、助通氣 抗感染：抗感染：馬斯平、泰能、舒普深（3.0g bid ）、特治新、美滿霉素（ 50mg，bid）。 抗感染20天，效果不佳 v之后痰微生物培養(yǎng)：之后痰微生物培養(yǎng)： 多次痰培養(yǎng)：泛耐藥鮑曼不動桿菌。多次痰培養(yǎng)：泛耐藥鮑曼不動桿菌。 僅一次藥敏：僅一次藥敏：M M：舒普深：舒普深 35 討討 論：論： （1 1）抗感染不佳原因？）抗感染不佳原因？ （2 2）下一步該如何處理？）下一步該如何處理？ 頭孢曲松 左氧氟沙星 莫西沙星 環(huán)丙沙星 氨芐西林-舒巴坦 厄他培南 推薦藥物 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感的 金葡菌 抗菌藥敏感的革 蘭陰性桿菌 致病菌 早發(fā)型早發(fā)型 經(jīng)驗治療經(jīng)驗治

27、療 晚發(fā)型晚發(fā)型 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌（產(chǎn)肺炎克雷伯菌（產(chǎn) ESBLESBL） 不動桿菌不動桿菌 MRSAMRSA 嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌 致病菌致病菌推薦藥物推薦藥物 有抗銅綠假單胞菌活性的頭孢菌有抗銅綠假單胞菌活性的頭孢菌 素類（頭孢他啶、頭孢吡肟）素類（頭孢他啶、頭孢吡肟） 有抗銅綠假單胞菌活性的碳青霉烯有抗銅綠假單胞菌活性的碳青霉烯 類（亞胺培南、美羅培南）類（亞胺培南、美羅培南） -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/-/-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑 聯(lián)合抗銅綠假單胞菌的喹諾酮類或聯(lián)合抗銅綠假單胞菌的喹諾酮類或 氨基苷類氨基苷類 替考拉寧，萬古霉素或利奈唑胺替考拉寧，萬古霉素或利奈唑

28、胺 經(jīng)驗治療經(jīng)驗治療 針對致病菌的治療原則針對致病菌的治療原則 2 1 經(jīng)驗治療經(jīng)驗治療 初始適當(dāng)?shù)膹V初始適當(dāng)?shù)膹V 譜抗生素，覆譜抗生素，覆 蓋蓋G+、G- 目標(biāo)治療目標(biāo)治療 根據(jù)臨床療效根據(jù)臨床療效 和微生物結(jié)果和微生物結(jié)果 評價評價，調(diào)整抗調(diào)整抗 感染方案感染方案 不動桿菌形態(tài) 革蘭氏染色陰性、無芽孢、兩端鈍圓、散在或個別成雙排列、革蘭氏染色陰性、無芽孢、兩端鈍圓、散在或個別成雙排列、 大小在大小在(0610) m(1016) m 的桿狀的桿狀(球桿狀球桿狀)細(xì)菌細(xì)菌 陳翠珍 瓊氏不動桿菌形態(tài)型I的主要性狀及系統(tǒng)發(fā)育分析 海洋水產(chǎn)研究 2 0 0 5年8 月第26卷 第4期 不動桿菌臨床感

29、染的儲存庫不動桿菌臨床感染的儲存庫 臨床感染臨床感染 定植定植 污染的環(huán)境污染的環(huán)境 住院患者發(fā)生住院患者發(fā)生 不動桿菌感染主要不動桿菌感染主要 源自于交叉感染或源自于交叉感染或 被污染的環(huán)境，而被污染的環(huán)境，而 很少是內(nèi)源性感染。很少是內(nèi)源性感染。 v 產(chǎn)生各種水解酶是主要機制產(chǎn)生各種水解酶是主要機制 AmpCAmpC酶酶 ESBLsESBLs 碳青霉烯酶碳青霉烯酶( (B B、DD類酶類酶) ) v PBPsPBPs親和力的改變親和力的改變 v 外膜通透性下降或外膜蛋白表達(dá)缺失外膜通透性下降或外膜蛋白表達(dá)缺失 v 外排泵機制外排泵機制 不動桿菌的耐藥機制非常復(fù)雜不動桿菌的耐藥機制非常復(fù)雜

30、Livermore DM. Journal of antimicrobial chemotherapy,1998;41(Suppl D):25-41 泛耐藥鮑曼不動桿菌治療方案之一 -含舒巴坦制劑的聯(lián)合用藥 v 舒巴坦對不動桿菌具有獨特的殺菌作用舒巴坦對不動桿菌具有獨特的殺菌作用 針對結(jié)合位點：針對結(jié)合位點： 不可逆結(jié)合作用于細(xì)菌的PBP2 ,而多數(shù)青霉素、頭孢菌素類作用于 PBP1及PBP3 針對產(chǎn)酶耐藥：針對產(chǎn)酶耐藥： 抑制細(xì)菌產(chǎn)生的廣譜內(nèi)酰胺酶(TEM1，TEM2, SHV1) 多數(shù)ESBLs 泛耐藥鮑曼不動桿治療方案之一泛耐藥鮑曼不動桿治療方案之一 -2005 -2005年年ATSAT

31、S指南推薦舒巴坦復(fù)合制劑指南推薦舒巴坦復(fù)合制劑 v ATS和IDSA發(fā)布的成人醫(yī)院 獲得性肺炎，呼吸機相關(guān)肺炎 和醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)肺炎處理指南 2005年版指出： v “舒巴坦對不動桿菌屬有 直接的抗菌活性” v “如果確實存在不動桿菌屬， 那么活性最強的藥物有舒巴坦 ” Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Criti

32、cal Care Medicine: 2005.Vol.171, 4; 388-416 鮑曼不動桿菌是院內(nèi)鮑曼不動桿菌是院內(nèi) 感染的多見耐藥感染的多見耐藥G-菌菌 1. Song JY et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2007;60:317322 2. Pongpech P et al. J Med Assoc Thai 2010; 93 (2): 161-71 單藥治療單藥治療 單藥治療單藥治療MDR不動桿菌感染臨床失敗率高不動桿菌感染臨床失敗率高 聯(lián)合治療聯(lián)合治療 如何聯(lián)合？如何聯(lián)合？ 專家提出碳青霉烯類與對鮑曼不動桿菌具有較強抗菌

33、活專家提出碳青霉烯類與對鮑曼不動桿菌具有較強抗菌活 性的藥物聯(lián)合，可用于性的藥物聯(lián)合，可用于MDR鮑曼不動桿菌的治療鮑曼不動桿菌的治療 舒巴坦和多粘菌素對鮑曼不動桿菌具有較強的抗菌活性，舒巴坦和多粘菌素對鮑曼不動桿菌具有較強的抗菌活性， 可作為聯(lián)合治療的選擇可作為聯(lián)合治療的選擇 鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌 多重耐藥多重耐藥(MDR) 鮑曼不動桿菌在鮑曼不動桿菌在 ICU的院內(nèi)感染的院內(nèi)感染 中需要關(guān)注中需要關(guān)注 新觀點新觀點 研究評估了以碳青霉烯為基礎(chǔ)的兩種或三種藥物聯(lián)合對研究評估了以碳青霉烯為基礎(chǔ)的兩種或三種藥物聯(lián)合對MDR鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌 的抗菌活性，為臨床用藥提供依據(jù)的抗菌活性，為

34、臨床用藥提供依據(jù) 泛耐藥鮑曼不動桿治療方案之二泛耐藥鮑曼不動桿治療方案之二 -以碳?xì)涿赶☆悶榛A(chǔ)的聯(lián)合用藥以碳?xì)涿赶☆悶榛A(chǔ)的聯(lián)合用藥 碳?xì)涿赶☆惤Y(jié)構(gòu)式 （氨基酸取代物） (pKa=9.9) (pKa=10.9) (pKa=7.4) 碳青霉烯類主要品種特點 亞胺培南亞胺培南/ /西司他丁西司他丁 泰能泰能 Imipenem Imipenem 美羅培南美羅培南 美平美平 Meropenem Meropenem 帕尼培南帕尼培南/ /倍他米隆倍他米隆 克倍寧克倍寧 PanipenemPanipenem G+G+-+-+-+-+ 腸桿菌科腸桿菌科+-+-+ 綠膿桿菌綠膿桿菌+-+-+ 厭氧菌厭氧菌+

35、 對去氫肽酶穩(wěn)對去氫肽酶穩(wěn) 定性定性 不穩(wěn)不穩(wěn)穩(wěn)定穩(wěn)定尚穩(wěn)尚穩(wěn) 中樞毒性中樞毒性+ + + 厄他培南與亞胺培南比較厄他培南與亞胺培南比較 亞胺培南亞胺培南 厄他培南厄他培南 抗抗G G、腸桿菌科、腸桿菌科 抗非發(fā)酵抗非發(fā)酵G G桿菌桿菌 抗脆弱類桿菌抗脆弱類桿菌 T T ，h h 對去氫肽酶對去氫肽酶 中樞毒性中樞毒性 1 1 不穩(wěn)定不穩(wěn)定 1.5%1.5% 4.34.34.64.6 穩(wěn)定穩(wěn)定 0.5%0.5% 厄他培南：默沙東，主要針對ESBLs的大腸桿菌，肝膽排泄。 而對MRSA,銅綠，鮑曼不動桿菌作用較弱。 主要適應(yīng)癥：CAP、腹腔感染、盆腔感染等。1g，qd給藥方便 Pankey GA

36、. J Antimicrob Chemother. 2005;56:470-480. A derivative a minocycline, tigecycline is formed by the addition of a 9-tert-butyl glycylamido side chain to the D ring at the 9th position (minocycline) Empirical formula: C29H39N5O8 9位上增加了一個叔丁基甘氨酰胺位上增加了一個叔丁基甘氨酰胺 泛耐藥鮑曼不動桿治療方案之三泛耐藥鮑曼不動桿治療方案之三 - -替加環(huán)素替加環(huán)素 D

37、ata on file, Wyeth Pharmaceuticals Inc.14 Binding of Tigecycline to the Binding of Tigecycline to the Ribosome 30S SubunitRibosome 30S Subunit EEnterococcus faecium（腸桿菌） SStaphylococcus aureus（金黃色葡萄球菌） CClostridium difficile（難辨梭狀芽孢桿菌） AAcinetobacter baumannii（鮑曼不動桿菌） PPseudomonas aeruginosa（銅綠假單胞菌）

38、EEnterobacteriaceae（腸球菌） 51 臨床藥師建議：臨床藥師建議： 增加舒普深劑量，并聯(lián)合使用四環(huán)素類藥物美滿霉素：舒普深增加舒普深劑量，并聯(lián)合使用四環(huán)素類藥物美滿霉素：舒普深3.0g3.0g， ivgtt ivgtt q6h +q6h +美滿美滿0.1g po bid 0.1g po bid 。 盡早拔除氣管插管。盡早拔除氣管插管。 加強營養(yǎng)支持、增加患者免疫力。加強營養(yǎng)支持、增加患者免疫力。 嚴(yán)密隨訪肝腎功能。嚴(yán)密隨訪肝腎功能。 二周后，病人感染得到及時控制，氣管插管得以順利拆除，一月后，生命體征二周后，病人感染得到及時控制，氣管插管得以順利拆除，一月后，生命體征 平穩(wěn)，

39、予以出院平穩(wěn)，予以出院 52 問題二問題二 所有含舒巴坦制劑抗鮑曼不動桿的作用都一樣強嗎？所有含舒巴坦制劑抗鮑曼不動桿的作用都一樣強嗎？ 如對青霉素過敏的泛耐藥鮑曼不動桿菌，如何制定治療方案？如對青霉素過敏的泛耐藥鮑曼不動桿菌，如何制定治療方案？ 如患者血培養(yǎng)大腸桿菌，咽拭子：鮑曼不動桿菌（泛耐藥），又如何制定藥物治療如患者血培養(yǎng)大腸桿菌，咽拭子：鮑曼不動桿菌（泛耐藥），又如何制定藥物治療 方案？方案？ 咽拭子不斷檢出泛耐藥鮑曼不動桿菌，是否需要干預(yù)處理？咽拭子不斷檢出泛耐藥鮑曼不動桿菌，是否需要干預(yù)處理？ 鮑曼不動桿菌菌血癥是否需要處理？抗感染療程如何掌握？鮑曼不動桿菌菌血癥是否需要處理？抗

40、感染療程如何掌握？ 骨科手術(shù)外傷培養(yǎng)出多種耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，如何處理。骨科手術(shù)外傷培養(yǎng)出多種耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，如何處理。 一、抗感染治療的利弊一、抗感染治療的利弊 二、抗菌藥物合理應(yīng)用二、抗菌藥物合理應(yīng)用-政策法規(guī)簡介政策法規(guī)簡介 三、病例討論與分享三、病例討論與分享 四、抗感染領(lǐng)域當(dāng)前熱點四、抗感染領(lǐng)域當(dāng)前熱點 五、臨床藥師工作分享五、臨床藥師工作分享 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 細(xì)菌耐藥性定義 多重耐藥多重耐藥(Multidrug Resistance, MDR(Multidrug Resistance, MDR）定義：）定義： 對對3 3種或種或3 3種以上不同種類的抗

41、菌藥物耐藥稱為多重耐藥種以上不同種類的抗菌藥物耐藥稱為多重耐藥 泛耐藥泛耐藥 (Pandrug Resistance, PDR)(Pandrug Resistance, PDR)定義：定義： 僅對現(xiàn)有的（或可獲得的）替加環(huán)素和多粘菌素耐藥，其他都耐藥，稱為泛耐藥。僅對現(xiàn)有的（或可獲得的）替加環(huán)素和多粘菌素耐藥，其他都耐藥，稱為泛耐藥。 全耐全耐藥藥 (XPandrug Resistance, XPDR)(XPandrug Resistance, XPDR)定義：定義： 對所有抗菌藥物都耐藥，包括替加環(huán)素和多黏菌素對所有抗菌藥物都耐藥，包括替加環(huán)素和多黏菌素 交叉耐藥交叉耐藥(Cross res

42、istance)(Cross resistance)定義：定義： 病原體對某種藥物產(chǎn)生耐藥性后，對作用機制相同的其它藥物也出現(xiàn)耐藥的現(xiàn)象。病原體對某種藥物產(chǎn)生耐藥性后，對作用機制相同的其它藥物也出現(xiàn)耐藥的現(xiàn)象。 細(xì)菌耐藥狀況國內(nèi)外比較細(xì)菌耐藥狀況國內(nèi)外比較 n耐青霉素肺炎鏈球菌：耐青霉素肺炎鏈球菌： n 國外肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥性高于國內(nèi)。國外肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥性高于國內(nèi)。 n 國內(nèi)國內(nèi)PISPPISP和和PRSPPRSP株高于成人（兒童株高于成人（兒童13-15%13-15%，成人，成人3-4%3-4%）。）。 n耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌：耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌：國內(nèi)耐藥性明顯高于國

43、外國內(nèi)耐藥性明顯高于國外90%90% n金葡菌：金葡菌：MRSAMRSA檢出率高檢出率高5060%5060%，明顯高于國外，尤其歐洲。，明顯高于國外，尤其歐洲。 n 但無萬古霉素耐藥的金葡菌，國外已有報道。但無萬古霉素耐藥的金葡菌，國外已有報道。 n大腸及肺克：大腸及肺克：產(chǎn)產(chǎn)ESBLsESBLs株株40-50%40-50%，對喹諾酮類耐藥性明顯高于國外，對喹諾酮類耐藥性明顯高于國外 n腸桿菌科細(xì)菌：腸桿菌科細(xì)菌：對亞胺培南和美羅培南仍敏感，耐藥率對亞胺培南和美羅培南仍敏感，耐藥率5-10%5-10% n銅綠假單胞菌：銅綠假單胞菌：對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為3

44、0-40%30-40% n不動桿菌屬：不動桿菌屬：對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為30-60%30-60%，泛耐藥，泛耐藥5-50%5-50% 我國抗感染領(lǐng)域當(dāng)前熱點我國抗感染領(lǐng)域當(dāng)前熱點 1 1、當(dāng)前國內(nèi)細(xì)菌對常用抗菌藥物的耐藥性較高。當(dāng)前國內(nèi)細(xì)菌對常用抗菌藥物的耐藥性較高。 2 2、肺炎鏈球菌：對青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類耐藥高。、肺炎鏈球菌：對青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類耐藥高。 3 3、MRSAMRSA發(fā)生率高。發(fā)生率高。 4 4、銅綠假單胞菌、不動桿菌：對亞胺培南和美羅培、銅綠假單胞菌、不動桿菌：對亞胺培南和美羅培 南耐藥不斷增高，且泛耐藥菌株不斷增多。南耐藥不斷增高，且泛

45、耐藥菌株不斷增多。 細(xì)菌耐藥機制研究熱點細(xì)菌耐藥機制研究熱點 n 革蘭氏陽性菌革蘭氏陽性菌： n 肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥性：青霉素結(jié)合蛋白肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥性：青霉素結(jié)合蛋白 n MRSAMRSA：青霉素結(jié)合蛋白：青霉素結(jié)合蛋白PBP2aPBP2a n CA-MRSACA-MRSA：（社區(qū)獲得性耐甲氧西林金葡菌）：（社區(qū)獲得性耐甲氧西林金葡菌） n 革蘭陰性菌：革蘭陰性菌： n ESBLsESBLs（產(chǎn)超廣譜（產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶）、內(nèi)酰胺酶）、AmpCAmpC酶、產(chǎn)碳青霉烯酶酶、產(chǎn)碳青霉烯酶 n 泛耐藥菌研究：不動桿菌、銅綠假單胞菌泛耐藥菌研究：不動桿菌、銅綠假單胞菌 耐藥菌感染的抗菌

46、藥物選用耐藥菌感染的抗菌藥物選用 耐藥菌耐藥菌宜選藥物宜選藥物可選藥物可選藥物 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 （PRSP） （MRSA） 頭頭孢曲松、頭孢噻肟萬古霉素 利福平 萬古霉素替考拉寧、利奈唑胺、達(dá)托霉素、 SMZ/TMP、磷霉素、利福平、夫西地酸 銅鋁假單胞菌銅鋁假單胞菌 吡肟或他啶，哌酮或碳青霉烯類頭孢哌酮頭孢哌酮 氨基糖苷類 哌拉西林 氨曲南 不動桿菌屬不動桿菌屬 碳青霉烯、他啶+阿米卡星氨芐西林 舒巴坦 頭孢哌酮 他啶、哌酮耐藥他啶、哌酮耐藥 美羅培南、亞胺培南、帕尼培南哌拉西林 他唑巴坦 普卡西林 克拉維酸 碳青霉烯類耐藥碳青霉烯類耐藥 多粘菌素B或黏菌素環(huán)丙沙星+抗銅綠假單胞菌氨基

47、糖苷類 碳青霉烯類、三代碳青霉烯類、三代 頭孢等泛耐藥株頭孢等泛耐藥株 氨芐西林 舒巴坦 頭孢哌酮黏菌素或多粘菌素、替加環(huán)素 2010.8.11柳葉刀雜志發(fā)表一篇文章：報道超級細(xì)菌柳葉刀雜志發(fā)表一篇文章：報道超級細(xì)菌 超級細(xì)菌超級細(xì)菌 高誘導(dǎo)耐藥抗菌藥物使用 是導(dǎo)致“超級細(xì)菌”產(chǎn)生的重要原因之一 NDM-1的出現(xiàn)是碳青霉烯類抗菌藥物的濫用，特別是其仿制品的大量應(yīng)的出現(xiàn)是碳青霉烯類抗菌藥物的濫用，特別是其仿制品的大量應(yīng) 用造成的。而實質(zhì)上，第三代頭孢菌素的濫用才是根源用造成的。而實質(zhì)上，第三代頭孢菌素的濫用才是根源 隨著耐藥性不斷產(chǎn)生和隨著耐藥性不斷產(chǎn)生和 廣泛傳播，醫(yī)生很多時廣泛傳播，醫(yī)生很多

48、時 候被迫選擇碳青霉烯類候被迫選擇碳青霉烯類 藥物作為這類細(xì)菌感染藥物作為這類細(xì)菌感染 的治療選擇的治療選擇 第三代頭孢菌素大量使第三代頭孢菌素大量使 用勢必導(dǎo)致產(chǎn)超廣譜用勢必導(dǎo)致產(chǎn)超廣譜 內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶(ESBL(ESBL，特別，特別 是腸桿菌科是腸桿菌科) )細(xì)菌的出細(xì)菌的出 現(xiàn)現(xiàn). . 最終，不合理使用最終，不合理使用 抗菌藥物帶來的后抗菌藥物帶來的后 果形成惡性循環(huán)果形成惡性循環(huán) . 惡性循環(huán)惡性循環(huán) 2010 年被媒體稱為年被媒體稱為“超級細(xì)菌超級細(xì)菌”的產(chǎn)的產(chǎn) 型新德里金屬型新德里金屬內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶(NDM-1)腸腸 桿菌科細(xì)菌引起了全球廣泛關(guān)注，也桿菌科細(xì)菌引起了全球廣泛關(guān)注

49、，也 引發(fā)了公眾的普遍憂慮。引發(fā)了公眾的普遍憂慮。 產(chǎn)產(chǎn)KPC*細(xì)菌是另一種全球廣泛傳播的細(xì)菌是另一種全球廣泛傳播的 “超級細(xì)菌超級細(xì)菌”，造成了對包括碳青霉，造成了對包括碳青霉 烯類在內(nèi)的幾乎所有烯類在內(nèi)的幾乎所有-內(nèi)酰胺類抗菌內(nèi)酰胺類抗菌 藥物耐藥。藥物耐藥。 “超級細(xì)菌超級細(xì)菌”的產(chǎn)生是當(dāng)前最迫切需要關(guān)注的耐藥菌的產(chǎn)生是當(dāng)前最迫切需要關(guān)注的耐藥菌 株株 20201111年中國年中國CHINETCHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測細(xì)菌耐藥性監(jiān)測 20201111年上海地區(qū)年上海地區(qū)ICUICU* *共分離共分離688688株細(xì)菌株細(xì)菌 細(xì)菌細(xì)菌數(shù)量數(shù)量(%)(%) 鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌21821

50、83232 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌1371372020 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌1021021515 大腸埃希菌大腸埃希菌61619 9 肺炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌27274 4 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌27274 4 屎腸球菌屎腸球菌21213 3 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌15152 2 洋蔥伯克霍爾德菌洋蔥伯克霍爾德菌14142 2 糞腸球菌糞腸球菌14142 2 陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌11112 2 奇異變形桿菌奇異變形桿菌7 71 1 其它其它34344 4 1 鮑曼鮑曼 2 銅綠銅綠 3 金葡金葡 4 大腸大腸 注注*：ICU包括外科監(jiān)護(hù)室、外科監(jiān)護(hù)室包括外

51、科監(jiān)護(hù)室、外科監(jiān)護(hù)室A、急診監(jiān)護(hù)室、急診監(jiān)護(hù)室、CCU、心外科監(jiān)護(hù)室、心外科監(jiān)護(hù)室 20201111年上海地區(qū)年上海地區(qū) ICUICU與非與非ICUICU鮑曼不動桿菌耐藥率比較（鮑曼不動桿菌耐藥率比較（%R%R） 20201111年上海地區(qū)年上海地區(qū) ICUICU與非與非ICUICU銅綠假單胞菌耐藥率比較（銅綠假單胞菌耐藥率比較（%R%R） 20201111年上海地區(qū)年上海地區(qū) ICUICU與非與非ICUICU金黃色葡萄球菌耐藥率比較（金黃色葡萄球菌耐藥率比較（%R%R） MRSAMRSA流行病學(xué)解讀流行病學(xué)解讀 1 1、19611961年，英國學(xué)者年，英國學(xué)者JevonsJevons報道了首

52、株報道了首株MRSAMRSA。 2 2、2020世紀(jì)世紀(jì)5050年代，年代，100%SASA對青霉素敏感，到了對青霉素敏感，到了2020世紀(jì)世紀(jì)9090年代，年代， 90%SA 90%SA對青霉素耐藥。對青霉素耐藥。 3 3、19801980年首次發(fā)現(xiàn)年首次發(fā)現(xiàn)VRE VRE 4 4、G+G+中中MRSAMRSA所占比率：所占比率：50%50%，ICUICU中中G+G+中中MRSAMRSA所比率：所比率：60%60%。 5 5、萬古對、萬古對MRSAMRSA的抗菌活性存在在敏感折點范圍內(nèi)的抗菌活性存在在敏感折點范圍內(nèi)MICMIC向上飄移動現(xiàn)象向上飄移動現(xiàn)象 2001 2001年：年：0.62m

53、g/L 0.62mg/L 2005 2005年：年：0.90.94mg/L4mg/L 。 6 6、VISA(VISA(萬古中介的金黃色葡萄球菌萬古中介的金黃色葡萄球菌):1%-20%/MRSA):1%-20%/MRSA。 7 7、VRSA:9VRSA:9例例/ /全球，國外已有報道我國尚未發(fā)現(xiàn)。全球，國外已有報道我國尚未發(fā)現(xiàn)。 8 8、20022002年發(fā)現(xiàn)對萬古高水平耐藥的分離株（年發(fā)現(xiàn)對萬古高水平耐藥的分離株（GRSA,GRSA,文獻(xiàn)報告文獻(xiàn)報告1313例）。例）。 折點：折點：mic、PK/PD、臨床微生物學(xué)數(shù)據(jù)、臨床微生物學(xué)數(shù)據(jù) 20201 11 1年上海地區(qū)年上海地區(qū) ICUICU與

54、非與非ICUICU大腸埃希菌耐藥率比較（大腸埃希菌耐藥率比較（%R%R） ESBLsESBLs流行病學(xué)解讀流行病學(xué)解讀 1 1、定義：對三代頭孢菌素中任何一個品種及氨曲南、定義：對三代頭孢菌素中任何一個品種及氨曲南 耐藥，即可視為產(chǎn)耐藥，即可視為產(chǎn)ESBLsESBLs菌株。菌株。 2 2、產(chǎn)、產(chǎn)ESBLsESBLs的菌株主要有：大腸埃希菌（的菌株主要有：大腸埃希菌（56.2%56.2%）、肺）、肺 炎克雷伯菌（炎克雷伯菌（43.6%43.6%）、奇異變形桿菌（）、奇異變形桿菌（5.5%5.5%）。）。 3 3、大腸埃希菌中超過、大腸埃希菌中超過50%50%產(chǎn)產(chǎn)ESBLsESBLs，其中，其中70%70%對喹諾酮類對喹諾酮類 抗菌藥物耐藥?？咕幬锬退帯?4 4、對、對ESBLsESBLs治療藥物：首選碳?xì)涿赶☆?、次選酶抑治療藥物：首選碳?xì)涿赶☆悺⒋芜x酶抑