住院病歷模板

1、住院姓病名歷XXX性別男年齡46歲婚姻已婚民族漢族職業(yè)農(nóng)民籍貫河南省民權(quán)縣住址王莊寨鄉(xiāng)吳屯自然村入院時(shí)間2017 年 8 月 22 日 13：記錄日期2017 年 8 月 22 日 13： 3930聯(lián)系電敏史未發(fā)現(xiàn)病史敘述者患者本人可靠程度供參考主訴：左手食指中指被機(jī)器切傷致流血疼痛兩小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者半小時(shí)前干活時(shí)不慎，左手食指及中指被機(jī)器皮帶軋?jiān)覀?，?dāng)即疼痛，流血，活動(dòng)正常，自行往傷口上涂抹清涼油，行簡單包扎 后急來我院就診?；颊咦圆∫詠頍o體重減輕，飲食差，睡眠差、二 便正常，精神尚可。既往史：平素身體健康，無急慢性傳染病及傳染病接觸史；無“肝炎，肺結(jié)核”等傳染病

2、史，無“高血壓，糖尿病”史。預(yù)防接種史不詳；無 手術(shù)外傷史；無輸血史；個(gè)人史：出生生長于原籍。二十歲開始吸煙，3包/天。二十歲開始喝酒，2瓶/餐。未到過流行病疫區(qū)，無特殊嗜好，無毒物接觸史，無重大精 神創(chuàng)傷史。婚姻史：25歲結(jié)婚。婚后育有三子一女，妻子及兒女身體健康。家族史：父母已逝，死因不詳，家族中否認(rèn)“高血壓，糖尿病”等遺傳病史。否認(rèn)“肝炎，傷寒，肺結(jié)核”等傳染病史。體格檢查一般情況： 體溫37.1C，脈搏67次/min，呼吸20次/min，血壓138/75mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，被動(dòng)體位，神志清楚，對答切題， 查體合作，急痛苦性病容。皮膚、粘膜：無明顯黃染，無皮下水腫、皮疹、出血點(diǎn)

3、、血管蛛及肝掌。彈性佳，毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)：未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。頭顱：無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無禿發(fā)。眼 部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜無充血，無水腫。鞏膜無黃染，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光 反應(yīng)良好。耳 部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測正常。鼻 部：無鼻翼扇動(dòng)，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛?？谇唬嚎诖綗o發(fā)紺、無皰疹。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫?？谇徽衬o潰瘍，咽后壁無充血。扁桃體 不腫大，無膿性分泌物。軟腭運(yùn)動(dòng)對稱，懸雍垂居中。

4、頸部：柔軟，對稱，頸靜脈無怒張，未見動(dòng)脈異常搏動(dòng)。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)、觸痛，未聞及血管雜音。胸部胸廓：無畸形，兩側(cè)對稱，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約 90o,胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對稱。肺臟視 診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)。觸 診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，語顫一致無胸膜摩擦感。叩 診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm。聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，未聞胸膜摩擦音。心臟：視 診：未見心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無局限隆起。觸 診：心尖搏動(dòng)未觸及，心前區(qū)無抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩擦感。叩 診：心濁音界如附表。鎖骨中線距前正中線 9cm。右(cm)肋間左(cm)2n22 m3

5、3 IV4.5V6聽 診：心率67次/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音， A2 P2無 心包摩擦音。腹部視診：腹膨隆，兩側(cè)對稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見腸型、蠕動(dòng) 波及異常搏動(dòng)。觸 診：腹壁柔軟，中上腹有輕壓痛，未觸及包塊及異常搏動(dòng)。肝下緣在右肋 緣下1.5cm，劍突下3cm，邊緣鈍，質(zhì)中，表面光滑，無壓痛。脾平 臥位未觸及，右側(cè)臥位左肋緣下剛觸及。雙腎均未觸及。叩 診：肝濁音上界在鎖骨中線第6肋間，上下徑全長13cm，肝脾區(qū)均無叩 擊痛，無移動(dòng)性濁音。聽 診：腸鳴音存在，不亢進(jìn)，未聞氣過水聲及血管雜音。外陰及肛門：尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。肛門無肛裂及外痔。脊柱及四肢：脊柱生理彎曲消失，4.5.6腰椎椎體壓痛。肋脊角無叩擊痛。四肢無畸形，下肢無浮腫，無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾。 關(guān)節(jié)無紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。神經(jīng)系統(tǒng)肢體感覺正常，運(yùn)動(dòng)無障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。外科檢查外科情況：四肢關(guān)節(jié)無畸形，活動(dòng)正常，雙下肢無浮腫，肌張力正常，左手食指與中指指間關(guān)節(jié)背側(cè)均可見一橫行傷口，長約4cm深約1cm