外科學(xué)總論（經(jīng)典實(shí)用）

1、外科學(xué)總論重點(diǎn)一、無菌術(shù)的內(nèi)容包括：滅菌、消毒法、操作規(guī)則、管理制度常用的物理滅菌方法有：高溫、紫外線、電離輻射 等應(yīng)用最普遍的滅菌方法為：高壓蒸氣法。 121126，維持30分鐘，可殺滅芽胞病人手術(shù)區(qū)的消毒范圍及無菌區(qū)：涂擦消毒藥液時，應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦。如為感染傷口?；蚋亻T區(qū)手術(shù)，則應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周涂向感染傷口或會陰肛門處。已經(jīng)解除污染部位的藥液紗布。不應(yīng)再返清潔處手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15 cm的區(qū)域。如有手術(shù)有延長切口的可能，則應(yīng)事先相應(yīng)擴(kuò)大皮膚消毒范圍。手術(shù)人員的有菌區(qū)：背部、腰部以下、肩部以上。手術(shù)人員的無菌區(qū)：上肢、腰部以上的前胸、側(cè)胸?zé)o菌包的保存時間為：2周

2、二、體液失調(diào)正常血漿滲透壓為290-310mmol/L。等滲性缺水：（急性缺水或混合性缺水、最常見）水鈉成比例的喪失，血清鈉仍正常，細(xì)胞外液的滲透壓保持正常；病因消化液的急性喪失（腸外瘺、大量嘔吐）；體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)。治療治療原發(fā)?。混o注含電解質(zhì)的等滲溶液，補(bǔ)充血容量；不及日需水量2000ml、NaCl4.5g；尿量達(dá)40ml后開始補(bǔ)鉀。低滲性缺水：（慢性缺水或繼發(fā)性缺水）水鈉同時丟失，失鈉大于失水，血清鈉低于正常，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)病因消化液的慢性丟失；大創(chuàng)面的慢性滲液補(bǔ)鈉量不足；應(yīng)用排鈉利尿劑未補(bǔ)給適量的鈉鹽；等滲缺水治療時補(bǔ)水過多。分類輕度缺鈉者血鈉濃度135mmol/L；中度

3、130mmol/L；重度120mmol/L。治療積極治療原發(fā)??；糾正休克處理腦水腫；糾正體液低滲狀和補(bǔ)充血容量，晶膠結(jié)合；選用含鈉高滲溶液，輕中度可選用等滲或50%GNS，重度5%氯化鈉200300ml。低滲性缺水分度與臨表：輕度缺鈉,血鈉濃度135mmol/L以下,病人疲乏頭暈,手足麻木,尿中鈉減少.中度濃度130以下,除上述癥狀外還有惡心嘔吐均速血壓不穩(wěn)或下降,脈壓變小,淺靜脈萎縮,視力模糊,站立性暈倒,尿量少,尿中幾乎不含鈉.重度120以下,病人神志不清,肌痙攣性抽搐,腱反射淺弱或消失.出現(xiàn)木訥甚至昏迷,常發(fā)生休克.低滲性脫水最易引起外周循環(huán)衰竭：水鈉同時缺失，失鈉多于失水，血清鈉低于正

4、常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，一方面水分從細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)液，細(xì)胞外液總量減少，另一方面機(jī)體調(diào)節(jié)滲透壓抗利尿激素分泌減少，腎小管重吸收減少，尿量排出增多從而提高滲透壓，但這樣使細(xì)胞外液總量更為減少易發(fā)生外周循環(huán)衰竭。高滲性缺水：（原發(fā)性缺水）水鈉同時丟失，失水大于失鈉，血清鈉高于正常，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。病因攝入水分不夠；水分丟失過多（大面積燒傷）。治療解除病因；靜注5%葡萄糖或低滲的0.45%氯化鈉溶液；輸液總量=每天正常需要量（2000ml）+每喪失體重的1%補(bǔ)液400500ml計算。高滲脫水代償機(jī)制高滲狀態(tài)刺激位于丘腦下部口渴中樞,病人感到口渴而飲水,使體內(nèi)水分增加,以降低細(xì)胞外液滲透

5、壓細(xì)胞外液的高滲狀態(tài)可引起抗利尿激素增多使腎小管對水的再吸收增加,尿量減少缺水加重致循環(huán)血量顯著減少,又會引起醛固酮分泌增加,加強(qiáng)對鈉和水的再吸收以維持血容量.鉀代謝低鉀血癥：定義血鉀濃度低于3.5mmol/L而引起的一些列代謝紊亂的疾病。病因長期進(jìn)食不足應(yīng)用呋噻米,依他尼酸等利尿劑補(bǔ)液病人長期接受不含鉀鹽的液體或靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足嘔吐,持續(xù)胃腸減壓腸瘺等鉀從腎外喪失鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移見于大量輸出葡萄糖和胰島素或代謝性呼吸性堿中毒時。臨表最早的臨床表現(xiàn)是肌無力先是四肢軟弱無力以后可延及軀干和呼吸肌一旦呼吸肌受累,可致呼吸困難活窒息,還可有軟癱,腱反射減退或消失.病人有厭食,惡心,嘔吐和腹脹,

6、腸蠕動消失和腸麻痹表現(xiàn).心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常. 低鉀血癥典型心電圖改變:早期T波變低變平或倒置,隨后出現(xiàn)ST段降低QT間期延長和U波。治療去除原發(fā)病；盡量口服；腎功能正常補(bǔ)鉀最好；靜脈補(bǔ)鉀濃度要40mmol/L速度20mmol/L（尿量超過40ml/h用10%氯化鉀、）高鉀血癥定義血甲濃度超過5.5mmol/L.病因補(bǔ)鉀太多太快（使用含鉀藥物大量輸入保存期較久的血庫等）；腎排泄功能減退；鉀分布異常。臨表微循環(huán)障礙，皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓；常有心動過緩或心律不齊，最危險的是高血鉀可致心搏驟停，典型心電圖改變?yōu)樵缙赥波高尖、QT間期延長、QRS贈寬、PR間期縮短。治療停止補(bǔ)鉀

7、；處理原發(fā)?。唤档脱洕舛龋ㄝ斪⑻妓釟溻c、輸注葡糖糖及胰島素、陽離子交換樹脂、透析療法）；對抗心律失常（靜注葡萄糖酸鈣）。血鈣濃度：2.252.75mmol/L 血鎂濃度：0.701.10mmol/L 血磷濃度0.961.62mmol/L臨床上最常見的酸堿平衡紊亂是：代謝性酸中毒代酸的臨床表現(xiàn)：輕度可無明顯癥狀重癥病人可有疲乏、頭昏、嗜睡，可有感覺遲鈍或煩躁。最明顯的表現(xiàn)是呼吸深而快。其他面色潮紅、心律加快等。代酸的治療：病因治療糾正缺水和電解質(zhì)失衡補(bǔ)堿。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。輸血的適應(yīng)癥為：大量失血、貧血或低蛋白血癥、嚴(yán)重感染、凝血異常最常見的早期輸血并發(fā)癥：發(fā)熱反應(yīng)最嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥：

8、溶血反應(yīng) 溶血反應(yīng)的典型癥狀：病人輸入十幾毫升血型不合后，立即出現(xiàn)沿輸血靜脈的紅腫及疼痛，寒戰(zhàn)、高熱、休克，隨之出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疸。溶血反應(yīng)的原因：絕大多數(shù)是因誤輸了ABO血型不合的血液引起溶血反應(yīng)的治療：1.抗休克：補(bǔ)充血容量，糾酸，激素，升壓2. 防治腎衰：A .堿化小便B.利尿C.透析3.防治DIC：4.血漿置換：能去除循環(huán)血內(nèi)不配合的Rbc及其他破壞物質(zhì)和抗原、抗體、復(fù)合物。三、休克：休克是一個由多種病因引起、最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。休克分類：1.低血容量性休克（包括失血和創(chuàng)傷）2.感染性休克3.心源性休克4

9、.神經(jīng)源性休克5.過敏性休克休克的病理生理有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足是各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)。還包括有：1.微循環(huán)的變化2.代謝的變化3.內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害休克的一般監(jiān)測的分類和意義：1.精神狀態(tài)：是腦灌注和全身循環(huán)的反應(yīng)，休克則淡漠、不安、嗜睡或昏迷。2.皮膚溫度、色澤：休克則濕冷，好轉(zhuǎn)則溫暖干燥。3.血壓：收縮壓90mmHg、脈壓2.0為嚴(yán)重休克。5尿量：是反映腎灌注情況的有用指標(biāo)，尿25ml/h、比重增加表明有腎血管收縮和供血不足，血壓正常尿量仍少且比重低提示有腎衰可能，尿量30ml/h以上則休克己糾正。中心靜脈壓（CVP）：正常值5-10cmH2O，代表右心房或胸腔靜脈壓，

10、在反應(yīng)全身血容量及心功能狀態(tài)上比動脈壓早。CVP15cm水柱則提示心功能不全，20cm水柱則存在充血性心力衰竭。肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：反應(yīng)肺靜脈、左心房和左心室壓。正常值6-15mmHg。低于正常反映血容量不足（較CVP敏感）。增高常見于肺循環(huán)阻力增高。休克的治療：（一）一般緊急治療1.積極處理原發(fā)傷，制動、止血、保持呼吸道通暢。2.頭、軀干抬高20o-30o，下肢抬高15o-20o，以增加回心血量。3.給氧、保溫、及早建立靜脈通路。（二）補(bǔ)充血容量。重中之重1.通常先采用晶體液（維持?jǐn)U容作用時間僅1小時），再準(zhǔn)備全血、濃縮紅細(xì)胞、血漿、清蛋白或血漿增量劑等。2.或用3%-7.5%高滲鹽

11、溶液進(jìn)行休克復(fù)蘇，通過其高滲作用吸出組織間隙和腫脹細(xì)胞內(nèi)的水分起到擴(kuò)容效果，高鈉還有增加堿儲備和糾正酸中毒的作用。（三）積極處理原發(fā)病1.在積極抗休克的同時，處理原發(fā)傷、原發(fā)病。如內(nèi)臟大出血、消化道穿孔等。2.原發(fā)病需手術(shù)時，應(yīng)盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時手術(shù)，以免延誤搶救時機(jī)。（四）糾正酸堿平衡失調(diào)（五）血管活性藥物的應(yīng)用1.血管收縮劑 a.去甲腎上腺素b.間羥胺c.多巴胺d.異丙腎上腺素2.血管擴(kuò)張劑 a.-受體阻滯劑 b.抗膽堿能藥c.硝普鈉3.強(qiáng)心藥 多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭；血管收縮劑與擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用。（六）治療DIC改善微循環(huán)（七）皮質(zhì)類固醇和其他藥物低血容量性休克包括：失血性休

12、克、損傷性休克低血容量性休克常因大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，致有效循環(huán)量降低所致。中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CPV血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對過多給強(qiáng)心藥物，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功不全或容量不足補(bǔ)液試驗*補(bǔ)液試驗取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘內(nèi)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，則提示心功能不全。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：是由細(xì)菌內(nèi)毒素促使炎性介質(zhì)釋放引起的全身炎癥反應(yīng)。判斷指標(biāo)：a.體溫380C或90次/分；

13、c.呼吸急促20次/分或過度通氣，PaCO212109/L或0.1%感染性休克可分為：高動力型、低動力型暖休克與冷休克的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克（低動力型）暖休克（高動力型）神志躁動、淡漠、嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、紫紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗比較溫暖干燥毛細(xì)血管充盈時間延長1-2秒脈博細(xì)速慢、博動清楚脈壓（kpa）4尿量/小時30ml暖休克：以革蘭氏陽性菌引起，外周血管擴(kuò)張，阻力降低，心排出量正?；蛟龈撸ǚQ高排低阻型），有血流分布異常和動靜脈短路開放增加，病人皮膚比較干燥溫暖，故稱暖休克。冷休克：多見，革蘭氏陰性菌感染引起，外周血管收縮，微循環(huán)瘀滯，大量毛細(xì)血管滲出致血容量減少和心排出量減少，

14、（又稱低排高阻型）病人皮膚濕冷，又稱冷休克。休克的治療a.補(bǔ)充血容量：先輸平衡液為主，配合適當(dāng)膠體液、血漿或全血。作cpv監(jiān)測，要求血紅蛋白100g/L，血細(xì)胞比容30-35%。b.控制感染：應(yīng)用抗生素和處理原發(fā)感染灶。c.糾正酸堿失衡：在補(bǔ)充血容量的同時，從另一靜脈通道補(bǔ)充5%Soda200ml，然后再根據(jù)血?dú)夥治鰶Q定是否再補(bǔ)充。d.心血管藥物的應(yīng)用：e.皮質(zhì)激素：能抑制多種炎性介質(zhì)的釋放和穩(wěn)定溶酶體膜緩解全身炎癥反應(yīng)綜合征。應(yīng)于早期大劑量應(yīng)用，達(dá)正常量的10-20倍。f.其它治療：包括營養(yǎng)支持及其它并發(fā)癥的處理。細(xì)菌移位：正常粘膜上皮細(xì)胞屏蔽功能受損，導(dǎo)致腸道內(nèi)的細(xì)菌或其毒素經(jīng)淋巴或門靜脈

15、途徑侵害機(jī)體成為細(xì)菌移位或內(nèi)毒素移位，形成腸源性感染，是導(dǎo)致休克繼續(xù)發(fā)展和形成多器官功能障礙的重要原因。四、MODS：由休克、創(chuàng)傷、感染等打擊導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控造成的急性多系統(tǒng)或器官的功能損害。 MODS的發(fā)病基礎(chǔ)是全身炎癥反應(yīng)綜合癥SIRSMODS的病因：1.各種外科感染引起的膿毒癥； 2.嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)致失血、缺水；3.各種原因的休克、心跳呼吸驟停復(fù)蘇后；4.各種原因?qū)е轮w、大面積的組織或器官缺血再灌注損傷；5.合并臟器壞死或感染的急腹癥；6.輸血、輸液、藥物或機(jī)械通氣；7.患某些疾病的病人：心臟、肝、腎及肺的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下等 急性腎衰（AFR）是指由各種原因引起

16、的腎功能損害，在短時間（幾小時至幾日）內(nèi)出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥，是一種嚴(yán)重的臨床綜合病征。少尿：少于400ml/d，無尿：少于100ml/d急性腎衰的病因包括：腎前性、腎性、腎后性少尿期或無尿期死亡原因：水中毒：是ARF的主要死亡原因之一高鉀血癥：是ARF死亡的常見原因之一酸中毒：致死因素之一多尿期死亡因素：非少尿型急性腎衰竭少尿期的臨床表現(xiàn)：三高（高鉀血癥、高鎂血癥、高磷血癥）、三低（低鈉、低氯、低鈣）、三中毒（水中毒、代謝性酸中毒、尿毒癥）、一出血傾向少尿期的治療（問答題）1.控制入水量：輸液量=顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生水 原則：量出為入，寧少勿多，

17、以每天體重減少0.5kg為最佳2.電解質(zhì)的調(diào)整：嚴(yán)禁攝入鉀，同時進(jìn)行降低血鉀的治療；血鉀濃度6.5mmol/L是透析的指征；血鈉維持在130mmol/L左右；適當(dāng)補(bǔ)充鈣。高血鉀的緊急處理（5.5mmol/L） 靜注10%葡萄糖酸鈣 20 ml 靜滴5%碳酸氫鈉 100 ml 高滲糖+胰島素靜滴（35gG:1U）3.糾正酸中毒HCO3-低于15mmol/L時，應(yīng)予以小蘇打治療（CAVH或CVVH是治療嚴(yán)重酸中毒的最佳方法）4.維持營養(yǎng)和供給熱量5.控制感染多尿期的治療：治療原則：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加強(qiáng)營養(yǎng)，防治感染注意水電解質(zhì)平衡 腎功能監(jiān)測 補(bǔ)液量=前一日尿量的1/2-2/3，機(jī)體輕度負(fù)平衡而不

18、出現(xiàn)脫水現(xiàn)象。ARDS：各種疾病和損傷累及呼吸系統(tǒng)而造成急性低氧血癥,稱為急性呼吸衰竭綜合征。（因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥）5、 麻醉術(shù)前準(zhǔn)備（一）糾正或改善病理生理狀態(tài)1.改善營養(yǎng)不良 Hb 80g/L以上 白蛋白30g/ L以上2.糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)3.改善心功能4.治療高血壓 SBP180mmHg，DBP100mmHg5.改善肺功能 戒煙至少2周6.糖尿病患者 Gs8.3mmol/L（二）心理方面準(zhǔn)備（三）胃腸道的準(zhǔn)備（四）麻醉設(shè)備、用具、藥品的準(zhǔn)備 麻醉前用藥的目的消除病人的緊張，焦慮及恐懼的心情，使病人在

19、麻醉前能夠情緒穩(wěn)定，容易合作。同時增強(qiáng)全身麻藥的效果，減輕麻藥用量及副作用。對一些不良反應(yīng)刺激可產(chǎn)生遺忘作用。提高病人痛閾使病人安靜合作。抑制呼吸道腺體分泌，保持呼吸道通暢。消除因手術(shù)或麻醉引起的不良反射，特別是迷走神經(jīng)反射。全身麻醉：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。 吸入麻醉*MAC：指某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時能使50%病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動等反應(yīng)時的最低肺泡濃度。*CVP：中心靜脈壓，是反映循環(huán)功能和血容量的常用指標(biāo)，正常值為61

20、2cmH2O。氣管插管術(shù)的目的：1.保持呼吸道通暢；2.人工或機(jī)械通氣，防止缺氧和二氧化碳蓄積；3.吸入麻醉藥的應(yīng)用。氣管插管術(shù)的操作步驟1、頭后仰，雙手將下頜向前上提起以使口張開；2、左手持喉鏡由右口角放入口腔，將舌推向左側(cè)后推進(jìn)，可見腭垂。將鏡片提起，直到見到會厭；3、挑起會厭顯露聲門；4、右手持筆式持住導(dǎo)管，由右口角進(jìn)入口腔，目視進(jìn)入聲門。全麻并發(fā)癥：1、反流與誤吸、2、呼吸道梗阻（上呼吸道梗阻常見原因為機(jī)械性梗阻如舌后墜、處理將頭后仰挺起下頜）、3、通氣量不足、4、低氧血癥、5、低血壓、6高血壓、7心律失常8、高熱抽搐和驚厥。 局部麻醉 用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導(dǎo)，使受

21、這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。局部麻醉的不良反應(yīng)有：毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)。毒性反應(yīng)：局麻藥入血后，當(dāng)藥物濃度超過一定閾值時，就會發(fā)生局麻藥的全身毒性反應(yīng)，可致死。原因：用量超過病人耐量；藥內(nèi)未加腎上腺素或未酌情減量；脂類麻醉藥引起的過敏反應(yīng)。處理：發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)后，應(yīng)立即停止用藥，吸入氧氣，對輕度毒性反應(yīng)病人可用地西泮0.1mg /kg靜注，此藥有預(yù)防控制抽搐作用。如已發(fā)生抽搐或驚厥，一般主張靜注硫噴妥鈉1-2mg/kg 如出現(xiàn)低血壓，可用麻黃堿或間羥胺等升壓藥，心率慢則用阿托品靜注，一旦發(fā)生呼吸心跳停止立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。椎管內(nèi)麻醉對生理影響：1、呼吸抑制 2、心律變慢，

22、血壓下降3、惡心 嘔吐 尿儲留蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）：腰麻術(shù)中并發(fā)癥：血壓下降、心率減慢、呼吸抑制、惡心嘔吐；術(shù)后并發(fā)癥：頭痛、尿潴留（一定要置導(dǎo)尿管）、化膿性腦脊膜炎、神經(jīng)并發(fā)癥（腦神經(jīng)麻痹、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、馬尾叢綜合征（穿刺時應(yīng)慢）。麻醉平面的調(diào)節(jié)：1局麻藥容積2穿刺間隙3導(dǎo)管方向4注藥方式5病人情況硬膜外阻滯并發(fā)癥:1術(shù)中并發(fā)癥有全脊椎麻醉,局麻藥毒性反應(yīng),血壓下降,呼吸抑制,惡心嘔吐;2術(shù)后并發(fā)癥有神經(jīng)損傷,硬膜外水腫,脊髓前動脈綜合癥,硬膜外膿腫,導(dǎo)致拔出困難或折斷.局麻的方法包括：表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯。六、心肺復(fù)蘇(CPR) 針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施

23、，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動。心肺腦復(fù)蘇(CPCR)由于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因，導(dǎo)致呼吸、心跳停止，緊急采取和促進(jìn)心臟、呼吸功能恢復(fù)的措施，從而促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。1心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵不僅是自主呼吸和心跳的恢復(fù)更重要的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。2初期復(fù)蘇：任務(wù)和步驟可歸納為：A（airway） 指保持呼吸道順暢；B（breathing）指進(jìn)行有效的人工呼吸；C（circulation）指建立有效的人工循環(huán)。人工呼吸和心臟按壓是初期復(fù)蘇的主要措施。心跳驟停即呼吸循環(huán)驟停的診斷標(biāo)準(zhǔn)：病人神志突然喪失大動脈搏動消失（觸診頸總

24、動脈或股動脈）及無自主呼吸。心臟按壓部位：劍突以上4-5cm，即胸骨上2/3與下1/3的交接處為按壓點(diǎn)；按壓度：是胸骨下陷4-5cm；按壓頻率：80-100次/分。判斷胸外按壓有效：心臟按壓有效時可觸及頸總動脈或股動脈搏動。監(jiān)測呼氣末CO2分壓（ETCO2）用于判斷CPR的效果更為可靠，ETCO2升高表明心排出量增加，肺和組織灌注改善。3后期復(fù)蘇：藥物治療目的：為了激發(fā)心臟復(fù)跳并增強(qiáng)心肌收縮力，防治心律失常，調(diào)整急性酸堿失衡，補(bǔ)充體液和電解質(zhì)。給藥途徑：首選靜脈內(nèi)給藥，其次氣管內(nèi)給藥，當(dāng)兩者途徑仍未建立時采用心內(nèi)注射腎上腺素。常用藥：腎上腺素（心肺復(fù)蘇中的首選藥物）、阿托品、氯化鈣、利多卡因（

25、治室性心律失常）、碳酸氫鈉（復(fù)蘇時糾正急性代酸中毒的主藥）。4復(fù)蘇后治療：心跳復(fù)跳后首要處理的是：維護(hù)和支持呼吸循環(huán)功能；防止腦水腫。腦復(fù)蘇：體征：估計心腦復(fù)蘇不夠及時，心臟停搏時間超過4分鐘且呈現(xiàn)明顯的腦缺氧性損傷體征者。原則即主要任務(wù)：防止腦水腫和顱內(nèi)壓升高，以減輕或避免腦組織的再灌注損傷，保護(hù)腦功能。防止急性腦水腫的措施：脫水、降溫、腎上腺皮質(zhì)激素。7、 外科營養(yǎng)支持方式包括：腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)。創(chuàng)傷感染后代謝變化：1神經(jīng)內(nèi)分泌2機(jī)體代謝變化營養(yǎng)治療包括：蛋白質(zhì)代謝、能量代謝 兩方面。非蛋白熱量（kcal）與供應(yīng)的蛋白氮（克）之比稱熱、氮比：Q：N=100150:1腸外營養(yǎng) 制劑：葡萄糖

26、、脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸溶液、電解質(zhì)、維生素、微量元素輸入途徑：外周淺靜脈輸入適合兩周以內(nèi)采用雙能源（糖、脂肪）的腸外營養(yǎng) 中心靜脈輸入適合長期使用或單能源（糖）腸外營養(yǎng)適應(yīng)證：不能經(jīng)口攝食超過天都可視為適應(yīng)證并發(fā)癥：技術(shù)性并發(fā)癥 、代謝性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)輸入途徑：管飼 胃、12指腸、空腸管、造瘺管（胃、空腸、回腸）適應(yīng)證：1.胃腸功能正常但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足如昏迷、燒傷病人等。2.胃腸功能不良者。腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理，副作用小，在可能的情況下應(yīng)是首先選用并發(fā)證：1、誤吸2、腹脹、腹痛、腹瀉八、外科感染：需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、器械檢查等并發(fā)的感染。外科感染按病程，可分為

27、：急性感染、慢性感染、亞急性感染非特異性感染的結(jié)果：炎癥好轉(zhuǎn)、局部化膿、炎癥擴(kuò)散、變成慢性特異性感染的局部癥狀：紅、腫、熱、痛及功能障礙感染的治療原則：消除感染病因和毒性物質(zhì)，制止病菌生長，增強(qiáng)人的抗感染能力以促使組織修復(fù)。局部處理和全身性治療。癤是單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。癰指鄰近多個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，或多個癤融合而成。金黃色葡萄球菌丹毒：皮膚淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。常先有皮損如癬、潰瘍危險三角區(qū) 的癤癥狀常較重，嚴(yán)重時病菌可進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎。甲溝炎：甲溝及其周圍組織的感染 ，多因甲溝周圍組織的刺傷、逆剝等引起，致病菌多為S

28、A金黃色葡萄球菌 。膿性指頭炎Felon：手指未節(jié)掌面的皮下組織急性化膿性感染，俗稱“蛇頭疔” 。常因指頭刺傷，合并金葡菌感染 。手術(shù)排膿為縱行切口。膿毒癥 (sepsis)：有SIRS表現(xiàn)的外科感染，因病原菌因素引起的全身性炎癥，如體溫、呼吸、循環(huán)、神志有明顯改變者。菌血癥 (bacteremia）：是膿毒癥的一種，細(xì)菌侵入血液循環(huán)，血培養(yǎng)呈陽性者。比較G+、G-膿毒癥特點(diǎn)：G+細(xì)菌引起的膿毒癥（主要由金葡菌引起）1可有或無寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。2病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，有轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。3休克發(fā)生時間晚，血壓下降慢，病人多有譫妄和昏迷。G-細(xì)菌引起的膿

29、毒癥（大腸桿菌、綠膿桿菌等）（低溫、低白細(xì)胞、低血壓）1突然寒戰(zhàn)起始，發(fā)熱呈間歇熱，嚴(yán)重時體溫不升或低于正常。2有時白細(xì)胞計數(shù)增加不明顯或反見減少。3休克發(fā)生早、持續(xù)時間長，四肢厥冷，紫紺，少尿無尿。4多無轉(zhuǎn)移性膿腫。膿毒癥共同的臨床表現(xiàn) 起病急、重，快，體溫高達(dá)4041或低體溫。 頭痛、惡心、嘔吐、腹脹、貧血以及神志淡漠、煩燥、譫妄和昏迷。 心率快、脈搏細(xì)速，呼吸急促或困難肝脾大、黃疸、皮下瘀斑?？砂l(fā)展為膿毒性休克，器官衰竭。實(shí)驗室檢查 WBC達(dá)23萬以上，核左移出現(xiàn)幼稚型和毒性顆粒。 酸中毒、肝腎損害，蛋白尿、管型及酮體。細(xì)菌培養(yǎng)（+)全身性感染的治療（綜合治療-關(guān)鍵原發(fā)病灶的處理）1、原

30、發(fā)感染灶的處理：首要明確原發(fā)灶 a清創(chuàng)引流，b解除梗阻，c注意靜脈導(dǎo)管d腸源性 2、抗菌藥物的應(yīng)用：采用及早、聯(lián)合、足量的原則。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥。注意真菌感染3、支持療法：補(bǔ)充血容量、輸血漿、蛋白。4、對癥療法：降溫、糾正電解質(zhì)紊亂等5、抵抗炎癥介質(zhì)：活化蛋白C、中藥等9、 疼痛：國際疼痛研究協(xié)會把疼痛定義為與實(shí)際的或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)、或可以用手術(shù)損傷描述的一種不愉快的感覺和情緒上的體驗。10、 圍手術(shù)期處理術(shù)前準(zhǔn)備：擇期手術(shù)（胃大部分切除）、限期手術(shù)（惡性腫瘤、甲亢手術(shù)）、急癥手術(shù)（肝脾破裂、狡詐性腸梗阻等搶救手術(shù)。術(shù)前一般準(zhǔn)備：心理準(zhǔn)備、生理準(zhǔn)備（適應(yīng)性鍛煉、輸血和輸液、預(yù)防感染、

31、胃腸道準(zhǔn)備、熱量蛋白質(zhì)和維生素）術(shù)前特殊準(zhǔn)備：營養(yǎng)不良腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持；腦血管病對無癥狀頸動脈雜音或近期短暫腦缺血發(fā)作的應(yīng)進(jìn)一步檢查與治療；心血管病高血壓者繼續(xù)服用降壓藥，避免戒斷綜合征，心臟危險因素評估處理用Goldman指數(shù)；肺功能障礙戒煙，鼓勵病人呼吸訓(xùn)練。糖尿病人術(shù)前評估血糖控制；糖尿病禁食病人靜脈輸注葡萄糖加胰島素維持血糖5.6-11.2。術(shù)后處理：1.常規(guī)處理：術(shù)后醫(yī)囑、監(jiān)測（生命體征、尿量、出入水量、中心靜脈壓）、靜脈輸液、引流管。2.臥位。3.各種不適處理（疼痛、呃逆）。4.胃腸道。5.活動。6.縫線拆除（頭、面、頸術(shù)后4-5日，下腹部會陰部6-7日，胸部、上腹部、背部、臀部7

32、-9日，四肢10-12日）術(shù)后肺膨脹不全預(yù)防治療：叩擊胸背部，鼓勵咳嗽和深呼吸，經(jīng)鼻器官吸引分泌物，嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病患者霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑和溶粘蛋白。11、 創(chuàng)傷按傷后皮膚完整性分類：閉合傷、開放傷。開放傷根據(jù)傷道類型分為：貫通傷、盲管傷、切線傷、反跳傷影響創(chuàng)傷愈合的因素：主要有局部和全身兩個方面。局部因素中1.傷口感染最常見，2.損傷范圍大、壞死組織多或有異物存留傷口3.局部血液循環(huán)障礙使組織缺氧缺血，或由于采取措施不當(dāng)造成組織激發(fā)損傷。全身因素：1.營養(yǎng)不良，2.大量使用細(xì)胞增生抑制劑，3.免疫功能低下及全身性嚴(yán)重并發(fā)癥等。開放性創(chuàng)傷的處理：擦傷、表淺的小刺傷和小切割傷可用非手術(shù)療法

33、。1.清潔傷口：指未被細(xì)胞沾染的傷口，如在醫(yī)院進(jìn)行的無菌手術(shù)切口，一般經(jīng)對合縫合，可達(dá)一期愈合。2.污染傷口：為沾染細(xì)菌但未發(fā)展成感染的傷口。污染傷口的處理早期是清創(chuàng)術(shù)，直接縫合或延期縫合。3.感染傷口先要引流。清創(chuàng)術(shù):處理污染傷口，改善局部組織修復(fù)的條件，使其轉(zhuǎn)變成或接近于清潔傷口，爭取達(dá)到一期愈合。破傷風(fēng)：常和創(chuàng)傷相關(guān)聯(lián)的一種特異性感染，革蘭陽性菌。破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)1、潛伏期 24小時30日甚至數(shù)月，平均為7日 潛伏期越短，癥狀愈重，死亡率越高2、前驅(qū)期 乏力、頭暈、頭痛、項肌或嚼肌酸痛，反射亢進(jìn)等 一般持續(xù)1224小時 3、典型癥狀：肌肉強(qiáng)烈收縮 （1)、順序：嚼肌面頸項背腹肌四肢膈、肋

34、間肌。 (2)、表現(xiàn)：開口困難；苦笑面容；頸項強(qiáng)直；角弓反張；四肢屈曲；呼吸困難。 (3）、時間：持續(xù)數(shù)秒數(shù)分 （4）、特點(diǎn)：意識清楚；無高熱鑒別診斷1 化膿性腦膜炎： 有“角弓反張”狀和頸項強(qiáng)直等癥狀，無陣發(fā)性痙攣，劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐等，神志有時不清。腦脊液檢查有壓力增高、白細(xì)胞計數(shù)增多等 2、狂犬?。河携偣?、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽肌應(yīng)激性增強(qiáng)，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大量流涎。3、顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癲、癔病等。破傷風(fēng)預(yù)防早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)（關(guān)鍵）人工被動免疫：對傷口污染嚴(yán)重而又未經(jīng)過基礎(chǔ)免疫者， 應(yīng)立即注射破傷風(fēng)抗毒素 （TAT）以做緊急預(yù)防

35、。早期 ，足量，注射前應(yīng)做皮膚試驗，皮試陽性的病人應(yīng)采取脫敏療法。 此外，應(yīng)同時使用抗生素以殺死局部細(xì)菌。 治療：1.傷口處理 敞開引流 清除壞死組織及異物用氧化劑如雙氧水，高錳酸鉀溶液沖洗及濕敷傷口2.中和毒素 3.解除痙攣 4.全身支持 5.防治并發(fā)癥外科應(yīng)用抗菌藥的適應(yīng)癥1.用于治療感染：較嚴(yán)重的感染、無局限化傾向的感染、特異性感染2.用于預(yù)防感染：潛在繼發(fā)感染率較高者一旦感染后果嚴(yán)重者十二、燒傷、冷傷、咬螫傷燒傷新九分法P179 3，3，3；7、6、5；13、13、1；5、21、13、7將全身體表面積劃分為11個9%的等分，成人頭頸部占體表面積9%；雙上肢各占9%；前后軀干及會陰部占3

36、9%；臀部及雙下肢占59%+1%。兒童因頭部較大而下肢較小，應(yīng)相應(yīng)地增減。用于大面積燒傷。燒傷深度的鑒別：深度燒傷深度外觀體征感覺拔毛試驗溫度轉(zhuǎn)歸I度傷及皮層紅斑無泡痛覺明顯痛增高37天痊愈淺II度真皮乳頭水泡水腫劇痛痛增高12周痊愈深I(lǐng)I度及真皮層小出血點(diǎn)跳痛微痛略低34周愈合III度皮膚全層焦黃碳化痛覺喪失不痛易拔發(fā)涼周向心長燒傷嚴(yán)重性分度分度指標(biāo) TBSA 度 復(fù)合傷 并發(fā)癥輕度燒傷 10% 無 無 無中度燒傷 1130% 10% 無 無重度燒傷 TBSA3150% 1120% 無 / 有 無/有 TBSA 30% 50% 20% 或已有嚴(yán)重并發(fā)癥 吸入性損傷習(xí)慣稱呼吸道燒傷，較為危重的

37、部位燒傷燒傷治療原則：小淺表燒傷清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面，能自然愈合。大面積燒傷：1.早期及時補(bǔ)液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量性休克。2.深度燒傷組織是全身性感染主要來源，應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋。3.及時糾正休克，控制感染，防止MODS。4.重視形態(tài)功能的恢復(fù)。傷后第一個24小時補(bǔ)液：補(bǔ)多少：總量 =晶膠體+生理量（ 5%GS） 晶膠體 生理量成 人： 燒傷面積X 體重（Kg）X 1.5ml + 2000ml 兒 童： TBSA X W（Kg）X 2.0ml +6080ml/Kg 嬰 兒： TBSA X W（Kg）X 2.0ml +100ml/Kg 補(bǔ)什么：晶體：電解質(zhì)（平衡鹽液） 膠體：Pl

38、asma or Albumin 晶膠比：中重度燒傷體為0.5:1 特重?zé)齻麨?:1如何補(bǔ)：補(bǔ)液應(yīng)先快后慢，前8小時輸入晶膠體的1/2， 另1/2在第2、3個8小時輸入。生理量平均每8 小時輸1/3。電解質(zhì)、膠體和水分應(yīng)交替輸入。燒傷抗休克期監(jiān)測指標(biāo)：1. 每小時尿量：不低于20ml，3050ml為宜， 小兒每公斤體重每小時尿量不低于1ml。2. 病人安靜，無煩躁不安。3. 無明顯口渴。4. 脈搏、心跳有力，脈率在120次/分以下。5. 收縮壓維持在90mmHg、脈壓在20mmHg以上。6. 呼吸平穩(wěn)。7. CVP 510cmH2O。燒傷全身性感染的診斷1. 性格改變：興奮多語-幻覺幻想-神志淡

39、漠。2. 體溫驟升或驟降，波動大（12），伴寒戰(zhàn)。3. 心率加快（成人在140次/分以上）。4. 呼吸急促。5. 創(chuàng)面驟變：創(chuàng)面生長停滯，創(chuàng)緣變銳、干枯、出 血、壞死斑。6. 白細(xì)胞記數(shù)驟升或驟降。7. 其他如尿素氮、肌酐清除率、血糖、血?dú)夥治龆?可能變化。燒傷全身性感染的防治 及時積極地糾正休克，維護(hù)機(jī)體的防御功能，保護(hù)腸粘膜的組織屏障。 正確處理創(chuàng)面。 抗生素的應(yīng)用和選擇：防二重感染。 營養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)紊亂，維護(hù)臟器功能等綜合措施。燒傷的創(chuàng)面處理度燒傷：無需特殊處理，或涂有止痛作用的燒傷外用藥。小面積淺度燒傷：清創(chuàng)后，水皰皮完整者予保留。如水皰皮已撕脫，用無菌油性敷料或活性敷料包扎。

40、十三、腫瘤腫瘤：機(jī)體中正常細(xì)胞在不同始動與促進(jìn)因素長期作用下所產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物。癌：來自上皮組織的惡性腫瘤肉瘤：來自間葉組織的惡性腫瘤惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程，包括：癌前期、原位癌、浸潤癌 三個階段惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移方式為：直接蔓延、淋巴或血行轉(zhuǎn)移、種植。淋巴道轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)“跳躍式”，不經(jīng)區(qū)域淋巴結(jié)而轉(zhuǎn)移至“第二、三站”淋巴結(jié)腫瘤分期T是指原發(fā)腫瘤、N為淋巴結(jié)、M為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。再根據(jù)腫塊程度在字母后標(biāo)以0至4的數(shù)字，表示腫瘤發(fā)展程度。有臨床分期和術(shù)后的臨床病例分期。期 T1N0M0 期 T02N1M0 期 T12N2M0或T3N02M0 期 T13N02M1或T0N02M1癌癥的預(yù)防分

41、為一級預(yù)防、二級預(yù)防、三級預(yù)防。一級預(yù)防：消除或減少可能致癌的因素。目的在于降低癌癥的發(fā)病率。二級預(yù)防：是指癌癥一旦發(fā)生，如何在其早期階段發(fā)現(xiàn)它，予以及時治療。主張早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。目的為降低癌癥死亡率。三級預(yù)防：即診斷治療后的康復(fù)，提高生活質(zhì)量，減輕痛苦，延長生命。三級預(yù)防的基本原則：最初用非嗎啡類藥，效果不明顯時追用嗎啡類藥，仍不明顯換為強(qiáng)嗎啡類藥，再者考慮藥物以外的治療。從小劑量開始，是止痛效果逐漸增量。口服為主，無效是直腸給藥，最后注射用藥。定期給藥。惡性腫瘤的治療原則期以手術(shù)切除為主。期以局部治療為主，原發(fā)腫瘤切除或放療，必須包括轉(zhuǎn)移灶的治療，輔以有效的全身化療。期采取綜合治療

42、，手術(shù)前、手術(shù)后及術(shù)中方療或化療。期全身治療，局部對癥治療。（1） 手術(shù)治療（仍是最有效的治療方法）（二）化療（三）放療（四）生物治療（五）中醫(yī)中藥治療根治手術(shù)：包括原發(fā)癌所在的器官部分或全部，連同周圍正常組織和區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除，并應(yīng)用不接觸技術(shù)阻隔腫瘤細(xì)胞沾污或擴(kuò)散，結(jié)扎回流靜脈血流等措施。皮膚癌常見為季度細(xì)胞癌與鱗狀細(xì)胞癌，多見于頭面部及下肢。14、 移植異種移植：供受者屬于不同種族，目前尚限于動物實(shí)驗。同種異體移植：供受者屬于同一種族，如人與人，狗與狗之間的移植，這是臨床上應(yīng)用最廣的一種移植。移植術(shù)：將一個體的細(xì)胞、組織或器官用手術(shù)或其他方法，移植到自己體內(nèi)或另一個體的某一部位，統(tǒng)稱移

43、植術(shù)(transplantation)。自體移植：供受者為同一個體，叫做自體移植。在自體移植時，移植物重新移植到原來的解剖位置，稱為再植術(shù)，如斷肢再植術(shù)。同質(zhì)移植是指供受者的抗原結(jié)構(gòu)，完全相同，移植后不會發(fā)生排斥反應(yīng)，如同卵孿生之間的移植。1、正常人血中與H2CO3之比應(yīng)為（ c ）。A、10：1 B、15：1 C、20：1 D、25：1 E、30：12、體液平衡中細(xì)胞外液最重要的陰離子為（d ）。A、 B、 C、 D、Cl E、蛋白質(zhì)3、幽門梗阻所致持續(xù)嘔吐可造成( e ).A、低鉀性酸中毒 B、低氯低鉀性酸中毒 C、低氯高鉀性堿中毒D、低氯高鈉性酸中毒 E、低氯低鉀性堿中毒4、低鉀血癥病人

44、，經(jīng)補(bǔ)充鉀治療后，病情仍無改善時，應(yīng)考慮有（ d ）。A、低謝性酸中毒 B、低鈉血癥 C、高鈣血癥 D、低鎂血癥 E、低氯血癥5、低滲性缺水的體積容量改變?yōu)椋?d ）。A、細(xì)胞內(nèi)，外液等量減少 B、細(xì)胞內(nèi)液減少，細(xì)胞外液正常C、細(xì)胞內(nèi)液顯著減少，細(xì)胞外液輕度減少 D、細(xì)胞內(nèi)液輕度減少，細(xì)胞外液顯著減少 E、細(xì)胞內(nèi)液正常，細(xì)胞外液減少6、下列哪些項是輕度高滲性缺水早期的主要臨床表現(xiàn)（ e ）。口渴A、乏力 B、尿少 C、躁狂 D、譫妄 E、以上都不是7、代謝性堿中毒多見于（ b ）。A、吸呼道梗阻 B、幽門梗阻 C、結(jié)腸梗阻 D、休克 E、昏迷8、代謝性酸中毒的常見原因中，下列哪項是錯誤的（ d

45、 ）。A急性腹膜炎 B、休克 C、腸瘺 D、長期反復(fù)嘔吐 E、急性腎功能衰竭9、嚴(yán)重低滲性缺水補(bǔ)液治療應(yīng)首選（ a ）。A、生理鹽水 B、5%高滲鹽水 C、5%葡萄糖溶液 D、10%葡萄糖溶液 E、5%碳酸氫鈉溶液10、高血鉀病人，通過補(bǔ)液來降低血鉀應(yīng)選擇（ c ）。A、5%葡萄糖溶液 B、生理鹽水 C、5%碳酸氫鈉溶液 D、11.2%乳酸鈉溶液 E、低分子右旋糖酐11、休克代償期的臨床表現(xiàn)（ d ）。A、血壓稍低，脈快，脈壓縮小 B、血壓正常，脈快，脈壓縮小 C、血壓稍快，脈快，脈壓正常 D、血壓稍升高，脈搏無變化，脈壓縮小E、血壓稍升高，脈快，脈壓縮小12、休克的根本問題是（ a ）。A、

46、組織、細(xì)胞缺氧 B、低血壓 C、酸中毒 D心功能不全 E、尿少13、診斷休克的主要依據(jù)是（ d ）。A、低血壓 B、尿少 C、脈快 D、臨床表現(xiàn) E、神志不清14、各型休克的共同特點(diǎn)是（ b ）。A、血壓下降 B、有效循環(huán)血量的急劇減少 C、皮膚蒼白 D、四肢濕冷 E、煩躁不安15、休克代償期的微循環(huán)變化主要是（ c ）。A、微循環(huán)擴(kuò)張期 B、微循環(huán)收縮期 C、微循環(huán)衰竭期 D、直接通道關(guān)閉 E、動靜脈短路關(guān)閉16、抗休克的首要而基本的措施是（ c ）。A、改善周圍血管張力 B、改善心功能 C、補(bǔ)充血容量 D、糾正酸中毒 E、防止出血急性腎功能衷竭17、決定休克補(bǔ)液量較可靠的依據(jù)是（ c ）。

47、A、血壓 B、尿量 C、中心靜脈壓 D、脈搏 E、精神狀態(tài)18、暖休克以下列哪種微生物感染所致居多（ a ）。A、革蘭陽性細(xì)菌 B、革蘭陰性細(xì)菌 C、病毒 D、支原體 E、螺旋體19、下列哪項不是外科感染的特點(diǎn)（ d ）。A、多由幾種細(xì)菌引起的混合感染 B、常有明顯的局部癥狀 C、病變往往集中在某個局部，而后化膿、壞死 D、一般需要手術(shù)治療的感染 E、不會引起嚴(yán)重的全身感染20、腸道手術(shù)后引起感染的常見厭氧菌是（ b ）。A、糞球菌 B、類桿菌 C、大腸桿菌 D、沙雷菌 E、克雷白菌21、丹毒指的是( c ).A、急性管狀淋巴管炎 B、急性蜂窩組織炎 C、急性網(wǎng)狀淋巴管炎D、急性淋巴結(jié)炎 E、

48、多發(fā)性毛囊炎22、革蘭陰性桿菌敗血癥發(fā)熱特點(diǎn)是（ d ）。A、無寒戰(zhàn)、呈間歇熱 B、有寒戰(zhàn)，呈稽留熱 C、有寒戰(zhàn)、呈稽留熱D、有寒戰(zhàn)，呈間歇熱 E、無寒戰(zhàn)，呈弛張熱23、關(guān)于清創(chuàng)術(shù)，下列哪項是錯誤的（ e ）。A、清創(chuàng)術(shù)最好在傷后68小時內(nèi)施行 B、污染較輕的傷口，傷后12小時一般仍可一期縫合 C、超過12小時的傷口，清創(chuàng)后一般不予縫合D、面頸部、關(guān)節(jié)附近、神經(jīng)血管暴露的傷口，即使超過24小時，仍應(yīng)縫合E、戰(zhàn)地傷早期作一期縫合24、判斷燒傷深度的主要依據(jù)是（ e ）。A、創(chuàng)面的腫脹程度 B、創(chuàng)面有無水泡 C、創(chuàng)面疼痛情況 D、創(chuàng)面滲出情況 E、創(chuàng)面組織損傷的層次25病人雙手手掌被開水燙傷，其受

49、傷面積為（ e ）。A、1% B、2% C、2.5% D、4% E、5%26、深I(lǐng)I度燒傷是指（ c ）。A、傷及角質(zhì)層，表皮生發(fā)層健在 B、傷及真皮淺層，部分生發(fā)層健在C、傷及真皮深層，部分皮膚附件健在 D、真皮層全部損壞 E、傷及皮膚全層及皮下組織27、大面積燒傷早期發(fā)生的休克多為（ e ）。A、神經(jīng)源性休克 B、心源性休克 C、低血容量性休克 D、過敏性休克 E、感染性休克28、一青年男性病人，胃大部切除術(shù)后十二指腸殘端瘺15天，進(jìn)食很少，未正規(guī)補(bǔ)液，全身乏力，應(yīng)考慮有以下哪項水電解質(zhì)失調(diào)（ e ）。A、低鉀血癥，高滲性缺水 B、高鉀血癥，低滲性缺水 C、低鉀血癥，低滲性缺水 D、高鉀血

50、癥，高滲性缺水 E、低鉀血癥，等滲性缺水29、男性40歲病人，因等滲性缺水、低鉀血癥，經(jīng)快速大量補(bǔ)液后，感覺全身不適，心率不齊，神志淡漠，血壓正常，心電圖示T波高尖。緊急治療措施是（ de ）。A、血容量不足，繼續(xù)大量補(bǔ)液 B、補(bǔ)液過多，用利尿劑 C、補(bǔ)充鎂劑 D、靜脈注射10%葡萄糖酸鈣 E、補(bǔ)充5%碳酸氫鈉30、一名幽門梗阻病人,反量大量嘔吐,查血清鉀3mmol/L,血?dú)夥治?pH7.52,BE10mmol/L,二氧化碳分壓4mmHg。應(yīng)診斷為（ b ）。A、高滲性缺水合并低鉀血癥 B、代謝性堿中毒合并低鉀血癥C、代謝性酸中毒合并低鉀血癥 D、代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒E、代謝性堿中毒合

51、并呼吸性酸中毒31、休克病人補(bǔ)液后，血壓仍低，中心靜脈壓不高，510分鐘內(nèi)靜脈輸入等滲鹽水250ml，如血壓升高，而中心靜脈壓仍低，提示（ c ）。A、心功能不全 B、血容量過多 C、血容量不足 D、腎功能不全 E、血管張力過高32、感染性休克病人，經(jīng)積極抗休克治療無好轉(zhuǎn)，擬早期一次靜脈滴注地塞米松，下列哪項不是其抗休克作用（ e ）。A、阻斷受體興奮，使血管管張，改善微循環(huán) B、保護(hù)細(xì)胞溶酶體，增進(jìn)線粒體功能 C、增強(qiáng)心肌收縮力，增加新排出量 D、促進(jìn)糖原異生，有利于減輕酸中毒 E、減低血液粘滯性，可預(yù)防血栓形成和栓塞。33、一創(chuàng)傷性休克病人需緊急擴(kuò)容，應(yīng)首選下列何種液體（ ）。A、葡萄糖溶

52、液 B、血漿 C、全血 D、平衡鹽溶液 E、低分子右旋糖酐34、男性病人，寒戰(zhàn)發(fā)熱38.8，頸后局限性腫痛。抗生素治療3天后，檢查頸后發(fā)際下方紅腫，質(zhì)軟有波動感，血常規(guī)示白細(xì)胞16109/L，中性粒細(xì)胞90%，最恰當(dāng)?shù)闹委熓牵?c ）。A、繼續(xù)大劑量的抗生素 B、理療 C、切開引流 D、外敷中藥膏 E、免疫治療35、病人男性，右足被鐵釘刺傷1周，出現(xiàn)突感胸悶，緊縮感，進(jìn)而張口困難，抽搐，導(dǎo)致上述癥狀的致病菌是（ ）。A、革蘭陽性厭氧芽胞桿菌 B、革蘭陽性厭氧梭狀芽胞桿菌 C、革蘭陰性厭氧擬桿菌 D、革蘭陰性變形桿菌 E、革蘭陰性大腸桿菌36、一工人勞動時踏鐵釘刺傷足底半日，出血不多，傷口邊緣腫

53、脹，污染嚴(yán)重，下列急診處理哪項是錯誤的（ e ）。A、清創(chuàng)后一期縫合 B、徹底清除傷口內(nèi)異物 C、注射破傷風(fēng)抗毒素D、給予抗生素 E、限制活動，抬高患肢37、面、頸部燒傷病人，有水泡，部分水泡破損，創(chuàng)面基底紅白相間，有疼痛，該病人燒傷面積和深度是（ d ）。A、4%淺 B、4%深 C、9%淺 D、9%深 E、4%38、休重60kg病人，燒傷面積為30%，第一個24小時輸液總量是（ d ）。A、1700ml B、2700ml C、3700ml D、4700ml E、5700ml30601.520001、 外科名解：無菌術(shù)：針對感染來源所采取的一系列預(yù)防措施，其包括滅菌法、抗菌法和一定的操作規(guī)則及管理制度。 消毒又稱抗菌法，指應(yīng)用化學(xué)方法來消滅病原或有害微生物，并不要求清除或殺滅所有微生物(如芽胞等)。淺燒傷是指達(dá)真皮淺