《早產(chǎn)兒出院后管理》

1、 2012年年5月月2日日 WHO等組織發(fā)布：等組織發(fā)布： 全球早產(chǎn)兒報告 Born Too Soon The Global Action Report on Preterm Birth 世界衛(wèi)生組織 March of Dimes基金會 國際孕產(chǎn)婦新生兒和兒童健康伙伴組織 英國兒童救助基金會 報告共同撰寫者報告共同撰寫者 全球早產(chǎn)兒發(fā)生率全球早產(chǎn)兒發(fā)生率 全球早產(chǎn)兒發(fā)生率超過10% 全球每年有1500萬早產(chǎn)兒出生 在全世界兒童中早產(chǎn)兒占了11.1% 報告背景報告背景 WHO第一次就早產(chǎn)兒問題提出一個專題報告 第一次提出早產(chǎn)兒已成為全球公共衛(wèi)生問題 設(shè)立“世界早產(chǎn)兒日” 聯(lián)合國秘書長潘基文聯(lián)合國

2、秘書長潘基文 作序作序 潘基文為該報告寫了序言： 早產(chǎn)問題已經(jīng)成為了一個被忽略、忽視的問題 所有的新生兒都很脆弱，但早產(chǎn)兒格外如此 減少早產(chǎn)率及早產(chǎn)兒死亡率是 “婦女兒童健康問題全球策略”一個不可缺的部 分 p早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的必要性早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的必要性 p早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的方式早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的方式 p早產(chǎn)兒管理中需注意的問題早產(chǎn)兒管理中需注意的問題 p早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng) p圍產(chǎn)期因素、新生兒嚴重疾病和早產(chǎn)是造圍產(chǎn)期因素、新生兒嚴重疾病和早產(chǎn)是造 成腦癱、智力落后等殘疾的重要原因。成腦癱、智力落后等殘疾的重要原因。 p高危兒的系統(tǒng)管理和早期干預(yù)是高危兒的系統(tǒng)管理和早期干預(yù)是NICU

3、NICU工作工作 的延續(xù)的延續(xù) p搶救存活只是成功的第一步，全面改善預(yù)搶救存活只是成功的第一步，全面改善預(yù) 后才是最高境界后才是最高境界 p盡早識別及處理高危因素，避免不良結(jié)局 p及早發(fā)現(xiàn)體格、運動和智力的發(fā)育異常，及 早糾正 p及時發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥 p對家長進行咨詢、指導(dǎo)和健康教育 p反饋有關(guān)信息給產(chǎn)兒科大夫 p定期隨診：由專人負責定期的隨診。半年內(nèi)每定期隨診：由專人負責定期的隨診。半年內(nèi)每 月一次，半年后根據(jù)情況月一次，半年后根據(jù)情況1-21-2個月一次，一年個月一次，一年 后后3-43-4個月一次不等。個月一次不等。 p提供更細化和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。內(nèi)容包括生長發(fā)育提供更細化和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。內(nèi)容

4、包括生長發(fā)育 監(jiān)測、喂養(yǎng)及早期教育指導(dǎo)、心理行為發(fā)育測監(jiān)測、喂養(yǎng)及早期教育指導(dǎo)、心理行為發(fā)育測 評、評、 神經(jīng)發(fā)育、神經(jīng)發(fā)育、住院問題隨訪住院問題隨訪、熱線咨詢、熱線咨詢、 家長課堂和活動等。家長課堂和活動等。 p低體重早產(chǎn)兒，尤其低體重早產(chǎn)兒，尤其VLBWVLBW、ELBWELBW p有圍產(chǎn)期缺氧、宮內(nèi)感染史有圍產(chǎn)期缺氧、宮內(nèi)感染史 p嚴重并發(fā)癥，如嚴重并發(fā)癥，如IVHIVH、敗血癥、敗血癥、BPDBPD等等 p呼吸機、吸氧時間較長呼吸機、吸氧時間較長 p腸外營養(yǎng)時間較長腸外營養(yǎng)時間較長 p宮內(nèi)外生長遲緩宮內(nèi)外生長遲緩 p體格發(fā)育和營養(yǎng)狀況評價：根據(jù)校正月齡體格發(fā)育和營養(yǎng)狀況評價：根據(jù)校正月

5、齡 p并發(fā)癥的治療恢復(fù)情況，如貧血、膽汁淤積并發(fā)癥的治療恢復(fù)情況，如貧血、膽汁淤積 pNBNANBNA、神經(jīng)運動檢查、神經(jīng)運動檢查、CDCCCDCC p特殊檢查，如眼底檢查、聽力評估、頭顱超特殊檢查，如眼底檢查、聽力評估、頭顱超 聲、心臟超聲等聲、心臟超聲等 p咨詢和早期干預(yù)指導(dǎo)咨詢和早期干預(yù)指導(dǎo) n隨訪頻率：出院后隨訪頻率：出院后 6 6個月：每月一次個月：每月一次 6 6個月個月 1212個月：每兩個月一次個月：每兩個月一次 1 12 2歲：每三個月一次歲：每三個月一次 n評估標準：評估標準：2 2歲以內(nèi)按照校正年齡進行評估歲以內(nèi)按照校正年齡進行評估 早產(chǎn)兒的出院標準是體重達早產(chǎn)兒的出院標

6、準是體重達2000 g2000 g左右并左右并 持續(xù)增長，完全經(jīng)口喂養(yǎng)，在室溫下體溫持續(xù)增長，完全經(jīng)口喂養(yǎng)，在室溫下體溫 和各項生命體征維持穩(wěn)定。和各項生命體征維持穩(wěn)定。 此時大多數(shù)胎齡小的早產(chǎn)兒還未到預(yù)產(chǎn)期此時大多數(shù)胎齡小的早產(chǎn)兒還未到預(yù)產(chǎn)期 （胎齡（胎齡4040周），有些并發(fā)癥多的早產(chǎn)兒由周），有些并發(fā)癥多的早產(chǎn)兒由 出生時的適于胎齡兒成為小于胎齡兒，即出生時的適于胎齡兒成為小于胎齡兒，即 發(fā)生發(fā)生EUGREUGR。 不理想的生長狀態(tài)將影響遠期健康和增加不理想的生長狀態(tài)將影響遠期健康和增加 成人期慢性疾病發(fā)生的風險。成人期慢性疾病發(fā)生的風險。 ClarkClark和和ThomasThoma

7、s等提出，它是相對于等提出，它是相對于 IUGRIUGR而言的，其定義是出生后的體重、身而言的，其定義是出生后的體重、身 高或頭圍低于相應(yīng)胎齡的第高或頭圍低于相應(yīng)胎齡的第1010百分位。百分位。 Clark RH, et al. Pediatrics. 2003;111 (5):986-990. 單紅梅,蔡威,孫建華等. 中華兒科雜志.2007;45(3):183-188. 早產(chǎn)兒營養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組. 中華兒科雜志.2009;47(1):12-17 . 研究發(fā)現(xiàn)：中國早產(chǎn)兒宮外生長遲緩發(fā)生率較高研究發(fā)現(xiàn)：中國早產(chǎn)兒宮外生長遲緩發(fā)生率較高 大多數(shù)小早產(chǎn)兒尚未成熟大多數(shù)小早產(chǎn)兒尚未成熟 營養(yǎng)物質(zhì)的累積

8、欠缺營養(yǎng)物質(zhì)的累積欠缺 對蛋白質(zhì)和能量關(guān)注較多，對礦物質(zhì)、鐵、對蛋白質(zhì)和能量關(guān)注較多，對礦物質(zhì)、鐵、 LCPUFALCPUFA和維生素和維生素D D關(guān)注較少關(guān)注較少 生長不足的早產(chǎn)兒出院后需要繼續(xù)強化營養(yǎng)支持生長不足的早產(chǎn)兒出院后需要繼續(xù)強化營養(yǎng)支持 喂養(yǎng)策略喂養(yǎng)策略院內(nèi)強化院內(nèi)強化出院后過渡出院后過渡常規(guī)營養(yǎng)常規(guī)營養(yǎng) 喂養(yǎng)方案喂養(yǎng)方案 母乳+母乳強化劑 或院內(nèi)專用配方 母乳+母乳強化劑或 出院后專用配方 母乳或 足月兒配方 喂養(yǎng)目的喂養(yǎng)目的達到宮內(nèi)生長速率 幫助實現(xiàn)追趕性生長 支持正常生長發(fā)育 n早產(chǎn)兒出院后繼續(xù)強化營養(yǎng)的目的是幫早產(chǎn)兒出院后繼續(xù)強化營養(yǎng)的目的是幫 助早產(chǎn)兒達到理想的營養(yǎng)狀態(tài)

9、，滿足其助早產(chǎn)兒達到理想的營養(yǎng)狀態(tài)，滿足其 正常生長和追趕性生長兩方面的需求。正常生長和追趕性生長兩方面的需求。 早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng) n母乳：對于出生體重母乳：對于出生體重20002000克、無營養(yǎng)不良高克、無營養(yǎng)不良高 危因素的早產(chǎn)兒，母乳仍是出院后首先的選擇。危因素的早產(chǎn)兒，母乳仍是出院后首先的選擇。 要注意母親的飲食和營養(yǎng)均衡。要注意母親的飲食和營養(yǎng)均衡。 n母乳母乳+ +母乳強化劑：極（超）低出生體重兒和母乳強化劑：極（超）低出生體重兒和 出院前評價營養(yǎng)狀況不滿意者需要繼續(xù)強化母出院前評價營養(yǎng)狀況不滿意者需要繼續(xù)強化母 乳喂養(yǎng)至胎齡乳喂養(yǎng)至胎齡4040周。此后母乳強化的熱

10、卡密度周。此后母乳強化的熱卡密度 應(yīng)較住院期間略低，如半量強化應(yīng)較住院期間略低，如半量強化，根據(jù)生長情根據(jù)生長情 況而定。況而定。 早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng) n早產(chǎn)配方奶：人工喂養(yǎng)的極（超）低出生體重 兒需要喂至胎齡40周；如母乳喂養(yǎng)體重增長 不滿意或母乳不足可混合喂養(yǎng)，早產(chǎn)配方奶不 超過每日總量的1/2，作為母乳的補充。 早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng) n早產(chǎn)兒出院后配方奶（PDF）：適用于人工喂 養(yǎng)的早產(chǎn)兒或母乳不足時混合喂養(yǎng)，作為母乳 的補充。 早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng) n嬰兒配方奶：適用于出生體重嬰兒配方奶：適用于出生體重20002000克、無營克、無營 養(yǎng)不良高危因素、出院后體重增長滿意、人工養(yǎng)不

11、良高危因素、出院后體重增長滿意、人工 喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒或作為母乳不足時的補充。喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒或作為母乳不足時的補充。 不同配方奶的主要成分 營養(yǎng)成分嬰兒配方奶早產(chǎn)兒配方奶早產(chǎn)兒出院后配方奶 能量（kcal） 67.268.080.081.072.074.0 蛋白質(zhì)（g） 1.451.692.202.40 1.851.90 蛋白/能量 （g/100kcal） 2.2 2.52.8 脂肪（g） 3.53.64.14.3 3.44.1 碳水化合物（g） 7.37.6 8.69.0 7.78.0 鈣（mg） 5153134146 7790 磷（mg） 28366773 4649 鐵（mg） 1.01.21.

12、21.4 1.31.4 鈉（mmol） 0.711.17 1.31.5 1.01.1 鉀（mmol） 1.741.892.12.7 1.92.2 氯（mmol） 1.131.44 1.92.0 1.51.7 VitA（IU） 2002042501000 330340 VitD（IU） 40.541.0 70.0192.0 52.059.0 VitE（IU） 1.351.36 3.25.0 2.63.0 VitK（g） 5.45.5 6.59.7 5.98.0 n極（超）低出生體重兒極（超）低出生體重兒 n有宮內(nèi)外生長遲緩表現(xiàn)有宮內(nèi)外生長遲緩表現(xiàn) n出生后病情危重、并發(fā)癥多出生后病情危重、并發(fā)癥

13、多 n出生體重出生體重2000 g44周周 n出院前體重增長不滿意出院前體重增長不滿意15g/66個月的早產(chǎn)兒有較好的個月的早產(chǎn)兒有較好的 體重增長和線性生長，至糾正月齡體重增長和線性生長，至糾正月齡1818個月時身個月時身 高顯示出明顯優(yōu)勢。高顯示出明顯優(yōu)勢。 在強化營養(yǎng)在強化營養(yǎng)9 9個月的隊列，研究中止時兩組的個月的隊列，研究中止時兩組的 體重分別位于第體重分別位于第2525和第和第1010百分位，身高分別位百分位，身高分別位 于第于第5050和第和第2525百分位。百分位。 在神經(jīng)運動發(fā)育方面兩組無明顯統(tǒng)計學(xué)差別，在神經(jīng)運動發(fā)育方面兩組無明顯統(tǒng)計學(xué)差別， 對骨代謝的影響似乎對男嬰更有利

14、。對骨代謝的影響似乎對男嬰更有利。 Henderson G. 個體化的出院后營養(yǎng)管理策略個體化的出院后營養(yǎng)管理策略 n嬰兒的正常生長軌跡受遺傳學(xué)和性別的影響，嬰兒的正常生長軌跡受遺傳學(xué)和性別的影響， 而追趕性生長則取決于胎齡、出生體重、疾病而追趕性生長則取決于胎齡、出生體重、疾病 程度、住院期間的營養(yǎng)和出院前的生長狀況等程度、住院期間的營養(yǎng)和出院前的生長狀況等 多種因素，個體之間的差異很大，因此出院后多種因素，個體之間的差異很大，因此出院后 的營養(yǎng)管理策略是個體化的。的營養(yǎng)管理策略是個體化的。 個體化的出院后營養(yǎng)管理策略個體化的出院后營養(yǎng)管理策略 n出院后強化營養(yǎng)能保證早產(chǎn)兒良好的生長和神出院

15、后強化營養(yǎng)能保證早產(chǎn)兒良好的生長和神 經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，但過度喂養(yǎng)反而會引起將來的肥經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，但過度喂養(yǎng)反而會引起將來的肥 胖以及成年慢性疾病，如何在兩者之間掌握平胖以及成年慢性疾病，如何在兩者之間掌握平 衡是目前仍有爭議、尚未解決的問題。衡是目前仍有爭議、尚未解決的問題。 nWHO WHO 兒童生長曲線兒童生長曲線 p20062006年頒布年頒布 p人群樣本：美國、巴西、挪威、加納、阿人群樣本：美國、巴西、挪威、加納、阿 曼和印度曼和印度7 7個國家個國家 n中國兒童生長曲線（中國兒童生長曲線（20052005） p9 9城市：北京、哈爾濱、西安、上海、南京、城市：北京、哈爾濱、西安、上海、南京

16、、 武漢、廣州、福州、昆明武漢、廣州、福州、昆明 p樣本人群符合實際需求樣本人群符合實際需求 2030405060708090100 Post conceptionnal age (weeks) 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 Body weight in boys (g) Fenton + CDC WHO 2006 n出院后早產(chǎn)出院后早產(chǎn)/ /低出生體重兒的追趕性生長常表低出生體重兒的追趕性生長常表 現(xiàn)在現(xiàn)在1 1歲以內(nèi)，尤其前半年歲以內(nèi)，尤其前半年 n校正校正6 6個月以內(nèi)理想的體重增長水平應(yīng)在同月個月以內(nèi)理想的體重增長水平應(yīng)在同月 齡標準的

17、第齡標準的第2525百分位百分位 n也有認為生長曲線的百分位達到出生時的百分也有認為生長曲線的百分位達到出生時的百分 位為宜（位為宜（IUGRIUGR除外）除外） n頭圍的增長對神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育評估尤為重要，頭圍的增長對神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育評估尤為重要， 頭圍的追趕最早出現(xiàn)，其次是體重，身長最后頭圍的追趕最早出現(xiàn)，其次是體重，身長最后 如何運用生長曲線進行評估？如何運用生長曲線進行評估？ n早產(chǎn)兒本身的生長曲線至少應(yīng)該維持和早產(chǎn)兒本身的生長曲線至少應(yīng)該維持和 標準生長曲線呈平行趨勢，否則要考慮標準生長曲線呈平行趨勢，否則要考慮 是否有攝入奶量不足或營養(yǎng)以外的其他是否有攝入奶量不足或營養(yǎng)以外的其他 原因

18、存在原因存在 n注意身高別體重的指標，反映生長的勻注意身高別體重的指標，反映生長的勻 稱程度稱程度 出院后強化營養(yǎng)的時間出院后強化營養(yǎng)的時間 n根據(jù)目前循證醫(yī)學(xué)的原則，大多數(shù)專家推薦應(yīng)根據(jù)目前循證醫(yī)學(xué)的原則，大多數(shù)專家推薦應(yīng) 用至校正月齡用至校正月齡3 3個月到個月到6 6個月。理想的目標是所個月。理想的目標是所 有生長參數(shù)（包括體重、身長和頭圍）均達到有生長參數(shù)（包括體重、身長和頭圍）均達到 校正月齡的第校正月齡的第2525百分位，即可轉(zhuǎn)換為純母乳或百分位，即可轉(zhuǎn)換為純母乳或 嬰兒配方奶喂養(yǎng)。嬰兒配方奶喂養(yǎng)。 出院后強化營養(yǎng)的時間出院后強化營養(yǎng)的時間 n要考慮到每個早產(chǎn)兒出生時的胎齡和體重、

19、有要考慮到每個早產(chǎn)兒出生時的胎齡和體重、有 無宮內(nèi)外生長受限和慢性疾病等多種因素無宮內(nèi)外生長受限和慢性疾病等多種因素。 n要在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)早產(chǎn)兒出院后定期隨訪要在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)早產(chǎn)兒出院后定期隨訪 中營養(yǎng)狀況及其體格發(fā)育監(jiān)測指標包括體重、中營養(yǎng)狀況及其體格發(fā)育監(jiān)測指標包括體重、 身長、頭圍的生長曲線和營養(yǎng)生化指標是否正身長、頭圍的生長曲線和營養(yǎng)生化指標是否正 常等進行判斷，充分考慮個體差異。常等進行判斷，充分考慮個體差異。 關(guān)于關(guān)于PDFPDF使用時間的建議使用時間的建議 n胎齡胎齡3434周的嬰兒周的嬰兒: : 出院后使用出院后使用PDFPDF喂養(yǎng)，并持續(xù)至喂養(yǎng)，并持續(xù)至3-63-6個

20、月個月 n胎齡胎齡34-3634-36周的嬰兒周的嬰兒 出院后使用出院后使用PDFPDF喂養(yǎng)直至胎齡喂養(yǎng)直至胎齡40-5040-50周周 n建議用替換頓數(shù)的方法建議用替換頓數(shù)的方法 n每增加一頓新配方（減少一頓老配方）觀察每增加一頓新配方（減少一頓老配方）觀察 1-21-2天，了解有無不良反應(yīng)如嘔吐、腹瀉、天，了解有無不良反應(yīng)如嘔吐、腹瀉、 便秘便秘 n如反應(yīng)良好，則按此步驟繼續(xù)增加如反應(yīng)良好，則按此步驟繼續(xù)增加 小于胎齡兒的喂養(yǎng)小于胎齡兒的喂養(yǎng) n出生時的小于胎齡兒（出生體重低于同胎齡的出生時的小于胎齡兒（出生體重低于同胎齡的 第十百分位）而出生后生長迅速者更容易發(fā)生第十百分位）而出生后生長

21、迅速者更容易發(fā)生 成年慢性疾病，因此足月小樣兒、早產(chǎn)小于胎成年慢性疾病，因此足月小樣兒、早產(chǎn)小于胎 齡兒與早產(chǎn)適于胎齡兒不同，在幫助他們實現(xiàn)齡兒與早產(chǎn)適于胎齡兒不同，在幫助他們實現(xiàn) 追趕生長時不能操之過急。追趕生長時不能操之過急。 小于胎齡兒的喂養(yǎng)小于胎齡兒的喂養(yǎng) n小于胎齡兒常有喂養(yǎng)方面的問題，早期喂養(yǎng)不小于胎齡兒常有喂養(yǎng)方面的問題，早期喂養(yǎng)不 耐受，出院后也會出現(xiàn)喂奶困難、易嘔吐、消耐受，出院后也會出現(xiàn)喂奶困難、易嘔吐、消 化功能紊亂等情況，從而影響其生長速度。化功能紊亂等情況，從而影響其生長速度。 n目前不建議對足月小樣兒使用強化營養(yǎng)的配方，目前不建議對足月小樣兒使用強化營養(yǎng)的配方， 如

22、早產(chǎn)兒出院后配方奶或強化母乳喂養(yǎng)，避免如早產(chǎn)兒出院后配方奶或強化母乳喂養(yǎng)，避免 過度追趕生長的弊端。過度追趕生長的弊端。 n早產(chǎn)兒引入其他食物的年齡有個體差異，與其早產(chǎn)兒引入其他食物的年齡有個體差異，與其 發(fā)育成熟水平有關(guān)。發(fā)育成熟水平有關(guān)。 n胎齡小的早產(chǎn)兒引入時間相對較晚，一般不宜胎齡小的早產(chǎn)兒引入時間相對較晚，一般不宜 早于校正月齡早于校正月齡4 4個月，不遲于校正月齡個月，不遲于校正月齡6 6個月。個月。 n引入的順序介于校正月齡和實際月齡之間。引入的順序介于校正月齡和實際月齡之間。 中華兒科雜志中華兒科雜志編輯委員會編輯委員會 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會 兒童保健學(xué)組兒童保健學(xué)組. . 早產(chǎn)早產(chǎn)/ /低出生體重兒喂養(yǎng)建議低出生體重兒喂養(yǎng)建議, ,中華兒科雜志中華兒科雜志2009