小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點總結

1、解剖分界解剖分界 以環(huán)狀軟骨為界分上呼吸道 （包括鼻及副鼻竇、咽及咽 鼓管、喉等）和下呼吸道 （指氣管、支氣管、毛細支 氣管及肺泡） 上呼吸道 上呼吸道具有調溫、 加濕和清除異物的作 用，以保護下呼吸道 鼻鼻 嬰幼兒鼻腔比成人短、無 鼻毛、粘膜柔嫩、毛細血 管豐富，感染后充血水腫 明顯，鼻腔易堵塞而致呼 吸、吸吮困難 鼻鼻 副鼻竇尚為完全發(fā)育：蝶竇 初出時即存在，但3-5歲后 才具生理功能，上頜竇2歲 時出現，12歲后方充分發(fā)育， 額竇6歲后才可見到，因此 嬰幼兒很少發(fā)生鼻竇炎 咽咽 富于淋巴組織（咽、腭扁桃體）在 1歲后隨全身淋巴組織發(fā)育而逐漸 增大，4-10歲發(fā)育達最高峰，14- 15歲后

2、逐漸退化。咽后壁組織疏松， 當其淋巴組織感染后可致咽后壁膿 腫，易發(fā)生窒息。咽鼓管寬、直、 短，呈水平位，易患中耳炎 喉喉 較成人窄，呈漏斗形， 喉軟骨柔軟，粘膜柔嫩 富于血管和淋巴組織， 輕微炎癥后易引起呼吸 困難。 下呼吸道下呼吸道 氣管、支氣管狹小、軟骨柔軟、粘 膜血管豐富、纖毛運動差，感染后 易致充血、水腫、分泌物增多而引 起呼吸道阻塞。右支氣管粗、短、 陡直，是支氣管異物常見所在部位。 肺的彈力纖維發(fā)育較差，血管豐富， 間質發(fā)育旺盛，易致感染 生理特點生理特點 小兒呼吸頻率隨年齡增加而遞 減直至到成人水平（10-14次/ 分），呼吸節(jié)律常不規(guī)則，新 生兒和早產兒尤為常見 急性上呼吸道

3、感染急性上呼吸道感染 （acute upper respiratory infection） 第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院兒科 何念海 概述概述 急性上呼吸道感染，俗稱 “感冒”，是小兒最常見 的疾病，它主要侵犯鼻、 咽、扁桃體及喉部，它們 可單獨或同時受到累及而 發(fā)病 病因病因 病原體主要是病毒，偶由肺炎支 原體或細菌感染。常見病毒有呼 吸道合胞病毒、流感病毒、副流 感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯薩 基病毒等，易繼發(fā)細菌感染 臨床表現臨床表現-輕癥輕癥 只有局部癥狀和體征：鼻塞、 流清涕、打噴嚏，咽部不適， 干咳，聲音嘶啞等；咽、扁 桃體充血腫大，頸部或頜下 淋巴結腫大有觸痛等 臨床表現臨床表現-重癥重

4、癥 除有局部癥狀外，常伴高 熱、全身乏力酸痛、食欲 不振等。部分病例因腸道 病毒感染可見不同形態(tài)的 皮疹。病程多在1周以內 皰疹性咽峽炎皰疹性咽峽炎 柯薩基A組病毒感染所致，夏秋 季好發(fā)，常出現高熱、咽痛、流 涎、嘔吐等，查體可見咽部充血， 咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有2- 4mm大小的皰疹，周圍有紅暈， 可破潰形成潰瘍，病程1周左右 咽咽- -結合膜熱結合膜熱 腺病毒3、7型感染所致，春 夏季好發(fā)，是一種以發(fā)熱、 咽炎、眼結合膜炎為特征的 急性傳染病，頸部、耳后淋 巴結常腫大，病程1-2周 并發(fā)癥并發(fā)癥 上呼吸道炎癥常易累及鄰近器官 或向下蔓延，引起中耳炎、鼻竇 炎、淚囊炎、咽后壁膿腫、頸淋

5、巴結炎以及氣管、支氣管、肺炎 等，若伴鏈球菌感染，尚可能并 發(fā)急性腎炎、風濕熱等 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 根據臨床癥狀及體征容 易診斷，常需與流感、 急性傳染病早期（尤其 是流腦、麻疹、百日咳 等）相鑒別 一般治療一般治療 休息、多飲水、保持 空氣清新等。 對癥治療對癥治療 通過物理方法或藥 物退熱、通鼻，防 止高熱驚厥和病情 發(fā)展等。 全身治療全身治療 抗病毒治療、支持 營養(yǎng)、預防性抗菌 治療等。 急性感染性喉炎急性感染性喉炎 常為急性上感病毒或細菌感染所致 的喉部粘膜急性彌漫性炎癥，臨床 上以犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴及吸 氣性呼吸困難為特征。 治療上應以保持呼吸道通暢（吸氧、 吸痰）、

6、抗感染、激素減輕喉頭水 腫為主，嚴格掌握氣管切開的指針。 急性支氣管炎急性支氣管炎 常為上感的延續(xù)，病原可以是病毒 或細菌，或混合感染。以咳嗽為主 要癥狀，且出現咯痰，并可出現發(fā) 熱、嘔吐、腹瀉等，肺部查體可聞 及干、濕羅音，位置常不固定，可 因咳嗽、翻身等變化。 哮喘性支氣管炎哮喘性支氣管炎 特點： 多見于3歲以內，有濕疹或過敏傾向 有類似哮喘樣發(fā)作的表現，肺部除可 聞及濕羅音外，還可聞及哮鳴音 可反復發(fā)作，但不超過3次，否則考慮 嬰幼兒哮喘的診斷 治療以抗感染、對癥治療為主。 肺炎肺炎 第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院兒科 何念海 概論概論 肺炎是由不同病原體或其它因 素所致的肺部炎癥，臨床以熱、 咳

7、、氣促、肺部固定細濕羅音 為特征，是兒科常見疾病，是 兒童死亡的第一位原因 病理分類病理分類 大葉性肺炎 間質性肺炎 支氣管肺炎 病因分類病因分類 細菌性、病毒性、支原 體性、衣原體性、真菌 性、原蟲性、非感染性 因素引起的肺炎等 病程分類病程分類 急性（1月） 遷延性（1-3月） 慢性（3月） 病情分類病情分類 輕癥者只有呼吸系統(tǒng)癥狀， 無全身中毒癥狀； 重癥除呼吸系統(tǒng)受累嚴重外， 全身中毒癥狀明顯，并累及 其它系統(tǒng)（循環(huán)、消化、神 經等系統(tǒng)） 支氣管肺炎支氣管肺炎 是小兒最常見的肺炎 病因病因 細菌細菌：發(fā)展中國家多見，以 肺炎雙球菌為主，其它G+、 G-菌均可致病。 病毒病毒：發(fā)達國家多

8、見，以呼 吸道合胞病毒、腺病毒等為 主，也可混合感染。 病理病理 以肺泡炎癥為主，肺泡毛細血管擴 張充血、肺泡壁水腫、肺泡腔內有 中性粒細胞、紅細胞、纖維素性滲 出和細菌等，支氣管及細支氣管也 受炎癥累及，充血、水腫、滲出增 加，引起呼吸道阻塞，影響通氣和 換氣功能。 病理病理 病毒性肺炎以間質受 累為主 細菌性肺炎以肺實質 損害為主 病生病生 肺的通氣和換氣功能 障礙，必然引起低氧 血癥和CO2潴留，同時 合并嚴重的毒血癥將 導致系統(tǒng)損害 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 呼吸加深加快，發(fā)紺、鼻 扇、三凹征等，甚至出現 呼吸衰竭（PaO250mmHg, PaCO250mmHg） 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 病原體和毒

9、素可致中毒性 心肌炎；缺氧肺小A收 縮肺A高壓右心負荷 ；誘發(fā)心衰，甚至微循 環(huán)障礙、休克和DIC 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 缺氧和毒血癥胃腸功 能紊亂厭食、嘔吐、 腹瀉、便血、肝功能損 害，甚至中毒性腸麻痹 腹脹 CNSCNS 缺氧和CO2潴留腦血管舒縮功 能失調、腦血管擴張、血管通 透性血管源性腦水腫；同 時腦血流緩慢，腦組織缺血缺 氧和毒素Na-K-ATP酶活性 細胞中毒性腦水腫，因此 引起彌漫性腦水腫。 體液紊亂體液紊亂 呼吸性、代謝性 或混合性酸中毒； 低Na、高K等 輕癥輕癥 以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，出現發(fā) 熱（熱型不一），咳嗽（初為 干咳，后有痰），氣促（呼吸 頻率，鼻扇，重者發(fā)紺、三 凹征

10、、點頭呼吸等），肺部體 征早期不明顯，以后可出現雙 下肺固定的中、細濕羅音等 重癥重癥 患兒除出現輕癥癥 狀和體征外，多還 伴有循環(huán)、消化、 CNS等受累癥狀 心肌炎心肌炎 面色蒼白、乏力、心 動過速、心音低鈍、 心律不齊，ECG示ST段 下移、T波低平或倒置 心衰的診斷標準心衰的診斷標準 心率突然增快，達160-180次/分， 不能用發(fā)熱和呼吸困難來解釋 呼吸困難和紫紺加重，無法用肺 炎和其并發(fā)癥作解釋者 突然極度煩躁不安，面色蒼白或 發(fā)灰，不能用肺炎來解釋 心衰的診斷標準心衰的診斷標準 心音低鈍，奔馬律，頸靜 脈怒張 肝進行性增大超過2cm以上 少尿或無尿，顏面或下肢 浮腫 中毒性腸麻痹中

11、毒性腸麻痹 厭食、嘔吐、腹 瀉、便血、腹脹、 肝功能損害等 中毒性腦病中毒性腦病 開始表現為煩躁或思睡， 而后出現嗜睡、昏睡、昏 迷、反復驚厥，查體可見 前囟膨隆、呼吸不規(guī)則、 視乳頭水腫、瞳孔對光反 射遲鈍或消失等 呼吸衰竭呼吸衰竭 開始表現為周圍性呼衰呼 吸頻率的改變（呼吸加深加 快），而后出現中樞性呼衰 呼吸節(jié)律的改變（呼吸不 規(guī)則、出現點頭樣、嘆氣樣、 抽泣樣或下頜呼吸等） 并發(fā)癥并發(fā)癥 主要是由金黃色葡萄球菌 引起的肺炎常見并發(fā)癥， 如肺膿腫、膿胸、膿氣胸 和肺大泡等，有時可見并 發(fā)化膿性心包炎，X線有助 診斷 血象血象 細菌感染：WBC、 N，核左移，中毒顆 粒。 病毒感染：WBC

12、正常 或偏低。 病原學檢查病原學檢查 多次的痰培養(yǎng)有 助明確。 X線征象線征象 早期可見肺紋理增粗，以后可見 兩肺有非特異性小斑片狀陰影， 并可融合成大斑片狀浸潤陰影， 以兩肺下野、心膈角及中、內帶 居多，有時可見肺膿腫、膿胸、 膿氣胸和肺大泡等的征象 診斷診斷 根據患兒有熱、咳、 氣促、肺部中細濕羅 音即可確定診斷，X 線檢查僅作輔助手段 鑒別診斷鑒別診斷 主要與肺結核相鑒別： 卡介苗接種史、結核接 觸史、結核中毒癥狀、 PPD試驗及X線檢查等 有助鑒別 治療治療 一般治療 抗生素治療 對癥治療 支持治療 一般治療一般治療 空氣清新、休息、高蛋白和維 生素，保持呼吸道通暢吸痰， 翻身拍背利于

13、排痰，嚴格控制 液體輸用速度以防止誘發(fā)心衰 的發(fā)生，同時密切觀察病情變 化，及時發(fā)現心衰等并發(fā)癥 抗生素治療抗生素治療 抗菌和抗病毒治療 對癥治療對癥治療 氧療、吸痰、退 熱、止咳、化痰等 對癥治療對癥治療 心衰的治療 中毒性腸麻痹的治療 中毒性腦病的治療 心衰的治療心衰的治療 鎮(zhèn)靜：是關鍵，異丙嗪、 水合氯醛、魯米那等。 吸氧：1-2L/分，鼻導管 或口罩、面罩給氧。 心衰的治療心衰的治療 強心：西地蘭用法 3歲 0.02-0.03mg/kg 首次用總量的1/3-1/2，余量分2 次，間隔4-6小時給藥以飽和，無 效者可予總量的1/3-1/4每日維持， 注意不宜同時補鈣。 心衰的治療心衰的治

14、療 洋地黃中毒：地高辛中毒 嬰兒常4ng/ml，年長兒2ng/ml。 胃腸道癥狀：食欲不振、惡心、嘔 吐等。 神經系癥狀：頭痛、嗜睡、譫妄、 黃綠視等。 心律失常：早搏、心動過緩、房室 傳導阻滯。 心衰的治療心衰的治療 洋地黃中毒的救治： 補鉀：10%KCl 1-2ml/kg.d 苯妥英鈉：2-3mg/kg.d或利 多卡因：1mg/kg.d 阿托品：0.01-0.03mg/kg.d 心衰的治療心衰的治療 洋地黃中毒的救治： 利尿：速尿等 擴血管：酚妥拉明、多巴 胺等 激素：地塞米松等 中毒性腸麻痹的治療中毒性腸麻痹的治療 補鉀、胃腸減壓、肛管 排氣，聯(lián)用酚妥拉明和 阿拉明，無效者使用新 斯的明

15、 0.04mg/kg.次，H。 中毒性腦病的治療中毒性腦病的治療 鎮(zhèn)靜、吸氧、解痙， 降低顱內壓、激素等。 同時注意預防治療呼 衰和休克 支持治療支持治療 能量合劑、電解質和液體支 持治療，在此強調補液量要 少 （ 不 能 進 食 者 按 60ml/kg.d補），速度宜慢 （1-1.5滴/kg.分），以防 止誘發(fā)心衰。 幾種特殊類型的肺炎幾種特殊類型的肺炎 呼吸道合胞病毒性肺炎呼吸道合胞病毒性肺炎 腺病毒性肺炎腺病毒性肺炎 金黃色葡萄球菌性肺炎金黃色葡萄球菌性肺炎 支原體肺炎支原體肺炎 衣原體肺炎衣原體肺炎 呼吸道合胞病毒性肺炎呼吸道合胞病毒性肺炎 又稱毛細支氣管炎、喘憋性肺炎， 發(fā)病特點有：

16、 2歲以內，尤以2-6月嬰兒多見 病變部位主要在毛細支氣管 主要以喘憋癥狀為主，而全身中 毒癥狀相對較輕 呼吸道合胞病毒性肺炎呼吸道合胞病毒性肺炎 體征以喘鳴為主，易誘發(fā) 心衰 治療上以吸氧、保持呼吸 道通暢、解痙平喘為主， 輔以抗病毒治療 腺病毒性肺炎腺病毒性肺炎 主要由3、7型腺病毒致病。 多見于6-24月小兒 病變部位主要在支氣管和肺 泡間質，是以支氣管為中心的 廣泛炎性滲出，兩肺下葉為重， 可融合成大片實變區(qū) 腺病毒性肺炎腺病毒性肺炎 起病突然，全身中毒癥狀明顯， 高熱，熱程長（1-3周不等）， 并以干咳、陣發(fā)性喘憋和呼吸 困難為主。 肺部體征出現晚，多在發(fā)熱4-7 天后出現濕羅音。

17、腺病毒性肺炎腺病毒性肺炎 X線改變出現早，病變嚴 重，病灶吸收慢。 治療同上。 金黃色葡萄球菌性肺炎金黃色葡萄球菌性肺炎 由于其能產生溶血毒素、血漿 凝固酶、透明質酸酶、外毒素、 表皮剝脫素、殺白細胞素、腸 毒素、脫氧核糖核酸分解酶等， 而決定其有病灶易于遷徙而致 多器官受累、病情重且不易控 制等特性。 金黃色葡萄球菌性肺炎金黃色葡萄球菌性肺炎 多見于嬰幼兒 中毒癥狀重，除有呼吸系統(tǒng)癥 狀和體征外，常見其它部位遷徙 性化膿病灶，可合并循環(huán)、神經 及胃腸道功能障礙，皮膚常見猩 紅熱樣或尋麻疹樣皮疹。 金黃色葡萄球菌性肺炎金黃色葡萄球菌性肺炎 胸片示肺炎性浸潤明顯、多發(fā)性肺膿 腫、肺大泡、膿胸及膿

18、氣胸等，且呈 易變性 治療以抗感染為主，原則：抗生素治 療要早、劑量要足、療程要長（2-3 周）、不輕易更換抗生素（1周后無 效者方考慮換藥）。 金黃色葡萄球菌性肺炎金黃色葡萄球菌性肺炎 目前多主張聯(lián)合應用-內酰胺類 和氨基糖甙類，如新青霉素或 先鋒霉素加丁胺卡那霉素。合 并膿胸、膿氣胸者應作胸腔穿刺 排膿（腋中或后線第7肋間隙以下 進行穿刺引流）和閉式引流 支原體肺炎支原體肺炎 常有發(fā)熱，熱型不一，熱程1-3周。 刺激性干咳為突出表現似百日咳 樣咳嗽，有痰，甚至帶血絲。 肺部體征不明顯。 X線表現不一，可呈點片狀影，也 可成間質性改變等 衣原體肺炎衣原體肺炎 一般無發(fā)熱，先出現鼻塞 后出現氣

19、促和頻繁的的間 斷性咳嗽。 肺部可聞及濕羅音。 X線呈間質性改變。 衣原體肺炎衣原體肺炎 故而有人認為：6個月 以內的嬰兒無熱性支氣 管肺炎應考慮本病。 治療上多用大環(huán)內酯類 藥物 支氣管哮喘支氣管哮喘 (bronchial asthma) 第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院兒科 何念海 概述概述 支氣管哮喘簡稱哮喘，是在氣道高反應 狀態(tài)下，由于變應原或其他因素引起的 可逆性氣道阻塞性疾病。由嗜酸性粒細 胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎性 細胞參與的氣道慢性炎癥。臨床表現為 反復發(fā)作性咳嗽和帶哮鳴音的呼氣性呼 吸困難（喘息）。可自行或經治療后緩 解。常在夜間和（或）清晨發(fā)作 病因病因 哮喘的病因復雜，受遺傳

20、和環(huán)境的雙 重影響。本癥是一種多基因遺傳病， 其中過敏體質（特異性反應體質， atopy）與本病關系密切，多數患兒 以往有嬰兒濕疹、過敏性鼻炎、食物 或藥物過敏史，不少患兒有家族史。 哮喘的形成和發(fā)作往往又受環(huán)境因素 （如過敏原的吸入，呼吸道感染和寒 冷刺激）綜合作用的結果 發(fā)病機制發(fā)病機制 氣道高反應性是哮喘的基 本特征 氣道慢性（變應性）炎癥 是哮喘的基礎病變 發(fā)病機制發(fā)病機制 免疫因素 神經、精神因素 內分泌因素 免疫因素免疫因素 免疫介質、淋巴細胞、嗜 酸性粒細胞和肥大細胞參 與氣道粘膜病理改變過程 免疫因素免疫因素 IgE介導作用介導作用 過敏原與特異IgE結合，引起肥大細胞 和嗜堿

21、性粒細胞脫顆粒，釋放白三烯C、 D、E等介質，使平滑肌收縮、粘膜水 腫、分泌物增加，導致支氣管狹窄，發(fā) 生哮喘。臨床上也見到哮喘患兒血清總 IgE或過敏原特異IgE大多升高，說明不 少哮喘可能存在I型變態(tài)反應。 免疫因素免疫因素 IL-5介導作用介導作用 IL-5在哮喘患兒均升高，且證實 病人氣道粘膜T淋巴細胞能夠產 生IL-5。IL-5可促使嗜酸性粒細 胞粘附于血管內皮細胞和分化成 熟，并延長其存活時間。 免疫因素免疫因素 IL-5介導作用介導作用 已公認嗜酸性粒細胞的局部浸潤是 導致哮喘氣道慢性變應性炎癥的中 心環(huán)節(jié)，在嗜酸性粒細胞顆粒內含 有的堿性蛋白和嗜酸性細胞過氧化 酶等，都對呼吸道

22、及肺上皮細胞有 毒性作用，并可引起氣道高反應性 神經、精神因素神經、精神因素 肺支氣管的植物神經支配很復雜，包 括膽堿能神經、腎上腺素能神經和非 腎上腺素能神經非膽堿能神經等。- 腎上腺素能受體功能低下和迷走神經 張力亢進，或是同時伴有-腎上腺素 能神經的反應性增加，可使支氣管平 滑肌收縮，腺體分泌增多，哮喘發(fā)作 神經、精神因素神經、精神因素 NANC神經的抑制系統(tǒng)是使氣道平滑肌 松馳的主要神經系統(tǒng)，P物質是NANC神 經的興奮神經系統(tǒng)的神經遞質，它存在 于氣道迷走神經化學敏感性C類傳入纖維 中，當氣道上皮損傷暴露C纖維傳入神經 末梢時，可使局部病損進一步惡化。 情緒劇變可激發(fā)小兒和成人哮喘發(fā)

23、作， 尤其對那些難治性哮喘病人影響更大。 內分泌因素內分泌因素 有些兒童哮喘在青春發(fā)育期 完全消失；在月經期、妊娠 期加??；甲狀腺功能亢進時 哮喘加重。 病理病理 發(fā)病早期很少器質性病理改變；死 于哮喘持續(xù)狀態(tài)者的病變主要為氣 道粘膜水腫和以嗜酸性粒細胞和淋 巴細胞浸潤為主的炎癥，基底膜和 平滑肌都增厚，管腔狹窄，且常含 粘液栓，阻塞氣道的末端肺泡萎縮 或擴張。 臨床表現臨床表現 嬰幼兒哮喘多為呼吸道病毒感染誘發(fā)， 起病較緩慢；年長兒大多在接觸過敏 原后發(fā)作，呈急性過程。哮喘發(fā)病時 往往先有刺激性干咳，接著可咯大量 白粘痰，伴以呼氣性呼吸困難和哮吼 聲，出現煩躁不安或被迫坐位，咳喘 劇烈時還可

24、出現腹痛。 臨床表現臨床表現 體格檢查可示胸廓飽滿，呈吸氣狀， 叩診過度反響，聽診全肺有哮鳴音； 嚴重病例呼吸困難加劇時，呼吸音 可明顯減弱，哮鳴音亦之消失。在 發(fā)作間歇期可無任何癥狀和體征， 有些病例在用力時仍可聽到哮鳴音。 臨床表現臨床表現 哮喘發(fā)病以夜間嚴重，一般可自行或 用平喘藥物后緩解。 若哮喘急性嚴重發(fā)作，經合理應用擬 交感神經藥物仍不能在24小時內緩解， 稱作哮喘持續(xù)狀態(tài)，隨著病情惡化， 患兒由呼吸嚴重困難的掙扎狀態(tài)轉為 軟弱、咳嗽無力、血壓下降、出現紫 紺，甚而死于急性呼吸衰竭。 臨床表現臨床表現 病情反復發(fā)作者，可出現桶狀 胸，常伴有營養(yǎng)障礙和生長發(fā) 育落后。到成年期約有50

25、病 例癥狀體征完全消失，部分病 人可留有輕度肺功能障礙，本 病死亡率約1。 實驗室檢查實驗室檢查 外周血：嗜酸性粒細胞增高，若病 人接受腎上腺素治療后取血標本， 可出現白細胞假性增高。 X線檢查：肺過度充氣，透明度增 高，肺紋理增多，并發(fā)支氣管肺炎 或肺不張時，可見沿支氣管分布的 小片狀陰影。 實驗室檢查實驗室檢查 肺功能測定：顯示換氣流率和潮氣量降 低，殘氣容量增加。血氣分析呈PaO2減 低，病初血PaCO2可能降低，當病情嚴 重時血PaCO2 上升，后期還可出現血pH 下降。發(fā)作間歇期常只有殘氣容量增加， 而其他肺功能正常。每天檢測呼吸峰流 速值（PEF）及其一天的變異率，是判斷 亞臨床型

26、哮喘的良好指標。 實驗室檢查實驗室檢查 皮膚試驗將可疑的抗原作 皮膚試驗有助于明確過敏 原，皮膚挑刺法的結果較 為可靠。 診斷診斷 嬰幼兒哮喘診斷標準 3歲以上兒童哮喘診斷標準 咳 嗽 變 異 性 哮 喘 （ c o u g h variant asthma）診斷標準 嬰幼兒哮喘診斷標準嬰幼兒哮喘診斷標準 年齡1月，常在夜間 （或清晨）發(fā)作、 痰少、運動后加重。 臨床無感染癥象，或經較長期抗生素 治療無效。 用支氣管擴張劑可使咳嗽發(fā)作緩解 （基本診斷條件）。 有過敏史或家族過敏史，氣道呈高反 應性， 變應原皮試陽性等 咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘（cough cough variant ast

27、hmavariant asthma）診斷標準診斷標準 咳嗽變異性哮喘又名過敏性咳嗽，是 一種潛在隱匿形式哮喘，可發(fā)生任何 年齡，其唯一癥狀是慢性咳嗽，無明 顯陽性體征，易誤診為氣管炎，但其 發(fā)病機制多數認為與哮喘相同，給予 哮喘治療有效。 非急性發(fā)作期哮喘病情評價非急性發(fā)作期哮喘病情評價 重度：癥狀頻繁發(fā)作，體力活動受 限，嚴重影響睡眠，PEF或FEV60 預計值，PEF變異率30 中度：每日有癥狀，影響活動和睡 眠，夜間哮喘癥狀每周一次，PEF 或FEV150，30 非急性發(fā)作期哮喘病情評價非急性發(fā)作期哮喘病情評價 輕度：癥狀每周1次，但 每月2次，PEF或FEV180預計值， PEFR20

28、30 間歇發(fā)作：間歇出現癥狀，每周一次 短期發(fā)作（數小時數天） 夜間哮喘 每 月 2 次 ， 肺 功 能 正 常 ， P E F 或 FEV180預計值，PEFR20 哮喘急性發(fā)作期分度診斷標準哮喘急性發(fā)作期分度診斷標準 臨床特點輕度 中度 重度 急性呼吸暫停 呼吸急促走路 稍動 休息 體位平臥 坐位 前弓 談話成句 短語 單字 不能講話 激惹狀態(tài)可能 經常 經常 嗜睡意識模糊 出汗無有大汗 哮喘急性發(fā)作期分度診斷標準哮喘急性發(fā)作期分度診斷標準 臨床特點輕度 中度 重度 急性呼吸暫停 呼吸頻率輕度 增加 明顯 呼吸可暫停 輔助呼吸沒有 常有 常有 胸腹矛盾運動 肌活動及 三凹征 哮鳴音散在 彌

29、漫 彌漫 減弱乃至無 脈率120 120或脈率 （12歲） 120變慢，不規(guī)則 哮喘急性發(fā)作期分度診斷標準哮喘急性發(fā)作期分度診斷標準 臨床特點輕度 中度 重度 急性呼吸暫停 用2激動 806060或2 劑后PEF占80 激動劑作用 正常預計持續(xù)時間2小時 值或本人 最佳值比 PaO2(非正常 88可能有紫紺 吸氧kPa)10.5 哮喘急性發(fā)作期分度診斷標準哮喘急性發(fā)作期分度診斷標準 臨床特點輕度 中度 重度 急性呼吸暫停 PaCO26可能出現 （kPa）呼吸衰竭 SaO295 91 90 () 95 pH降低 治療原則治療原則 去除病因 控制發(fā)作 預防復發(fā) 治療要求治療要求 目前治療要求A、B

30、、C A:Asthma 哮喘 B:Begin 開始 C:Childhood 兒童 要求治療愈早愈好,如果時間長，其 肺功能受影響，影響兒童生活質量， 影響氣道的重塑 去除病因去除病因 避免接觸過敏原，積極治療和 清除感染病灶，去除各種誘發(fā) 因素（如吸煙、漆味、冷飲、 氣候突變） 控制發(fā)作控制發(fā)作 原則:抗炎解痙并用。長期， 持續(xù)、規(guī)范、個體化。 急性期:快速緩解 緩解期:長期維持，預防或減少 發(fā)生，保護肺功能，提高生活 質量。 控制發(fā)作（急性期）控制發(fā)作（急性期） 2受體激動劑 M膽堿受體拮抗劑 茶堿 全身激素 22受體激動劑受體激動劑 喘樂寧溶液或氣霧劑 0.03ml/kg.次，快速吸入，愈

31、快 愈好（迅速緩解），若效果不好， 可能與平時2受體氣霧劑使用有 關，使受體下調， 可在全身激 素使用后半小時2小時后再吸。 作用于小氣道。 M M膽堿受體拮抗劑膽堿受體拮抗劑 溴化異丙托品 小兒困迷走N興奮性高，使用 效果好，0.06ml/kg.次， 作 用于大氣道。 茶堿茶堿 二線藥。氨茶堿或緩釋劑。 全身激素全身激素 強的松 氫化考的松 地塞米松 甲基強的松龍 控制發(fā)作（緩解期）控制發(fā)作（緩解期） 激素 色甘酸鈉 茶堿 激素激素 丙酸倍氯素，或丁地去炎松強調局部吸入， 減少全身的副作用。 抑制肥大細胞膜上PLA2活性，減少花生 四烯酸釋放。 抑制炎癥反應， 減低毛細血管通透性， 減少滲出

32、水腫。 增加2受體數量，提高細胞內CAMP水平。 對受損氣道上皮起抗炎再生作用。 色甘酸鈉色甘酸鈉 對抗肥大細胞脫顆 粒釋放炎性介質， 阻止遲發(fā)反應。 茶堿茶堿 目前作為長期用藥，可部分減少2和 激素量。 增強氣道纖毛上皮細胞的纖毛運動， 促進分泌物的清除 改善呼吸肌的收縮，增加通氣量 減輕心臟后負荷，改善心肌收縮力 解除哮喘同時有睡眠呼吸障礙者癥狀 茶堿茶堿 抑制炎癥細胞活性及過敏介質的釋放 調節(jié)T輔助細胞（CD4）及T抑制細胞 （CD8）的比例，CD4/CD8比例下降 誘發(fā)外周血B細胞程序性凋亡 干擾TNF的活性 嬰幼兒哮喘長期治療方案嬰幼兒哮喘長期治療方案 第4級：長期控制藥物 每日用藥

33、 吸入糖皮質激素 輔以儲霧器和面罩的MDI，每日 600800g或霧化吸入丁地去炎松0.5mg,每日2次或 吸入色甘酸鈉 霧化吸入色甘酸鈉溶液20mg，每日4 次 口服小劑量茶堿類 很少需要長期加用口服糖皮質激素，如必須則以最 可能小的劑量，隔日1次，清晨服用 嬰幼兒哮喘長期治療方案嬰幼兒哮喘長期治療方案 第4級：快速緩解藥物 吸入短效支氣管舒張劑 根據癥狀按需吸入2激動劑或 溴化異丙托品，或 口服2激動劑片劑或糖漿，每 日不超過34次 口服茶堿類 嬰幼兒哮喘長期治療方案嬰幼兒哮喘長期治療方案 第3級：長期控制藥物 每日用藥 吸入糖皮質激素 輔以儲霧器和 面罩的MDI，每日400600g或霧

34、化吸入丁地去炎松0.5mg，每日1 次或 吸入色甘酸鈉 霧化吸入色甘酸 鈉溶液20mg，每日3次或輔以儲霧 器和面罩的MDI，10mg，每日3次 嬰幼兒哮喘長期治療方案嬰幼兒哮喘長期治療方案 第3級：快速緩解藥物 吸入短效支氣管舒張劑 根據癥狀按需吸入2激動劑或溴 化異丙托品，或 口服2激動劑片劑或糖漿，按 需使用每日不超過34次 口服茶堿類 嬰幼兒哮喘長期治療方案嬰幼兒哮喘長期治療方案 第2級：長期控制藥物 每日用藥 吸入糖皮質激素 輔以儲霧器和 面罩的MDI，每日200400g或 吸入色甘酸鈉 霧化吸入色甘酸 鈉溶液20mg，每日3次或輔以儲霧 器和面罩的MDI，10mg，每日3次 嬰幼兒

35、哮喘長期治療方案嬰幼兒哮喘長期治療方案 第2級：快速緩解藥物 吸入短效支氣管舒張劑 根據癥狀按需吸入2激動劑或溴 化異丙托品，或 口服2激動劑片劑或糖漿，按 需使用，每日不超過34次 口服茶堿類 嬰幼兒哮喘長期治療方案嬰幼兒哮喘長期治療方案 第1級：長期控制藥物 部分患兒不需用藥 部分患兒可輔以儲霧器和面罩吸 入小劑量糖皮質激素MDI，每日 200g或 吸入色甘酸鈉MDI每日10mg 嬰幼兒哮喘長期治療方案嬰幼兒哮喘長期治療方案 第1級：快速緩解藥物 吸入短效支氣管舒張劑 根據癥狀按需吸入2激動劑或 溴化異丙托品，按需使用每日不 超過3次 治療的強度依據發(fā)作的嚴重程 度而定 兒童哮喘長期治療方

36、案兒童哮喘長期治療方案 第4級：長期控制藥物 每日用藥 吸入糖皮質激素 每日300600g可同時加用 吸入長效支氣管舒張劑或 口服緩釋茶堿或長效支氣管舒張劑 很少需要長期另用口服糖皮質激素，如必須，則以 最可能小的劑量，隔日1次，清晨服用 兒童哮喘長期治療方案兒童哮喘長期治療方案 第4級：快速緩解藥物 吸入短效支氣管舒張劑 根據癥狀按需吸入2激動劑，12撳次， 34次日，或 口服2激動劑片劑或糖漿，每日不超過3 4次 口服茶堿類 口服強的松1-2mg/kg.d，17日，最大量 40mg/d 兒童哮喘長期治療方案兒童哮喘長期治療方案 第3級：長期控制藥物 每日用藥 吸入糖皮質激素 每日20040

37、0g， 為控制夜間癥狀，可同時加用 吸入長效支氣管舒張劑或 口服緩釋茶堿或長效支氣管舒張劑 兒童哮喘長期治療方案兒童哮喘長期治療方案 第3級：快速緩解藥物 吸入短效支氣管舒張劑 根據癥狀按需吸入2激動劑，12撳次， 34次日，或 口服2激動劑片劑或糖漿，按需使用，每 日不超過34次 口服茶堿類 口服強的松1-2mg/kg.d，13日，最大量 40mg/d 兒童哮喘長期治療方案兒童哮喘長期治療方案 第2級：長期控制藥物 每日用藥 吸入糖皮質激素 每日200300g或 吸入色甘酸鈉MDI10mg，每日34次，如有夜間癥狀 可加用 吸入長效支氣管舒張劑或 口服緩釋茶堿或長效支氣管舒張劑 兒童哮喘長期

38、治療方案兒童哮喘長期治療方案 第2級：快速緩解藥物 吸入短效支氣管舒張劑 根據癥狀按需吸入2激動劑，12撳次， 34次日，或 口服2激動劑片劑或糖漿，每日不超過3 4次 口服茶堿類 兒童哮喘長期治療方案兒童哮喘長期治療方案 第1級：長期控制藥物 部分患兒不需用藥 部分患兒可吸入小劑量糖皮質激素， 每日100200g或 吸入色甘酸鈉MDI15mg,每日23次預 防 口服酮替芬 兒童哮喘長期治療方案兒童哮喘長期治療方案 第1級：快速緩解藥物 吸入短效支氣管舒張劑 根據癥狀按需吸入2激動劑，12撳 次，但每周不超過3次 在運動或暴露于抗原前，吸入2激 動劑或色甘酸鈉 哮喘治療目標哮喘治療目標 盡量減

39、少和減輕哮喘急性發(fā)作甚至不發(fā)作 盡量減輕或消除哮喘癥狀至最輕 2激動劑用量減至最少，乃至不用 所用藥物的副作用最小，乃至沒有 恢復和維持正?；顒幽芰?，提高生活質量 哮喘防治的新模式哮喘防治的新模式 防治的目標是控制急性發(fā)作 不只是控制哮喘急性發(fā)作 合理和正確使用藥物和各種康復治療措施 以社區(qū)或醫(yī)院為中心的哮喘之家 密切醫(yī)生和病員，病員和病員的聯(lián)系及溝通 介紹哮喘防治常識 交流經驗 正確引導 分級治療分級治療 根據病情的輕重緩急 有計劃合理安排藥物治療 根據病情變化及治療反應，隨 時進行調整 非急性發(fā)作期哮喘病情估計非急性發(fā)作期哮喘病情估計 間歇發(fā)作 輕度 中度 重度 急性發(fā)作期嚴重程度急性發(fā)作

40、期嚴重程度 輕度 中度 重度 危重度 輕度哮喘輕度哮喘 按需吸入2激動劑（舒喘寧） 或口服2激動劑（全特寧） 口服小劑量控釋茶堿 吸入小劑量糖皮質激素（ 200ug/d，必可酮，輔舒酮) 中度哮喘中度哮喘 按需吸入2激動劑（舒喘寧） 或口服2激動劑控釋片（全特寧） 口服小劑量控釋茶堿 定量吸入糖皮質激素（200 600ug/d，必可酮，輔舒酮) 重度哮喘重度哮喘 規(guī)律吸入2激動劑（舒喘寧） 或口服2激動劑控釋片（全特寧） 必要時持續(xù)霧化吸入法吸入2 激動劑（全樂寧） 口服糖皮質激素或 吸入大劑量糖皮質激素（ 600ug/d，必可酮，輔舒酮) 輔舒酮（輔舒酮（FP）抗炎活性最強）抗炎活性最強 的

41、新一代吸入激素的新一代吸入激素 具有更佳的療效安全比 抗炎活性大約是丙酸倍氯米松的2倍 FP的胃腸吸收率更低，約90的FP以 原形從糞便排出 FP的口服生物利用度不到1，丁地去 炎松11，丙酸倍氯米松20 輔舒酮（輔舒酮（FP）抗炎活性最強）抗炎活性最強 的新一代吸入激素的新一代吸入激素 原因 低胃腸吸收率 完全的肝臟首過代謝作用 全球80個國家作用 合理作用皮質激素的概念合理作用皮質激素的概念 哮喘是氣道慢性炎癥 糖皮質激素是最有效的抗炎藥物 中度以上哮喘需長期吸入糖皮質激素 防治哮喘發(fā)作（季節(jié)性哮喘） 糖皮質激素依賴者 吸入治療可以減少口服劑量甚至替代口 服治療 糾正三種偏向糾正三種偏向

42、認為激素副作用嚴重，不敢作用 認為吸入糖皮質激素不如吸入2激 動劑有效。癥狀治療（ 2激動劑） 控制哮喘（糖皮質激素） 認為糖皮質激素吸入是很好的治療 藥物和方法，應該保留到其他藥物無 效時才使用 哮喘全球性疾病哮喘全球性疾病 世界上1.5億哮喘病人 英國32，澳洲28兒童發(fā)生過哮喘 美國哮喘病已增加了60多 印度15002000萬哮喘患者 肯尼亞11，尼日利亞18 我國2000萬哮喘患者，兒童600萬。 全世界每年死于哮喘病的人有18萬之多，哮 喘病的費用已超過肺結核和艾滋病費用的總和 全球哮喘防治創(chuàng)議全球哮喘防治創(chuàng)議 GINA(Global Initiative for asthma 1994年，WHO、NIH、NHLBI 17個國家 哮喘 氣道慢性炎癥氣道高反應性 氣道縮窄可逆性氣流受阻 氣道重建功能結構性改變 哮喘始于兒童 早發(fā)病、早診斷、早治療、早預防 咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘 咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作1月，無感染征象或 抗生素無效 氣管舒張劑使咳嗽發(fā)作緩解（基本條件） 個人或家族過敏史，變應原陽性輔診 氣道高反應性特征，支氣管激發(fā)試驗陽性 除外其他原因引起的慢性咳嗽 哮喘的治療原則哮喘的治療原則 長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化 發(fā)作期快速緩解癥狀、抗炎、平喘 緩解期長期控制癥狀