2型糖尿病門診基本診療路徑

1、2 型糖尿病門診基本診療路徑（試行）一、 2 型糖尿病基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)門診流程（一）適用對象第一診斷為 2 型糖尿?。?ICD-10E11.2- E11.9）需進(jìn)行高血糖控制及血管并發(fā)癥篩查者。（二）診斷依據(jù)根據(jù) WHO 1999 年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、 2010年版中國糖尿病防治指南（中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會， 2010年）。1.有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降等）者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項(xiàng)即可診斷糖尿病 :（1）任意時間血漿葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl) ；（2）空腹（禁食時間大于8 小時）血漿葡萄糖 7.0mmol/L (126mg/dl) ；（3）75g 葡

2、萄糖負(fù)荷后 2 小時血漿葡萄糖 11.1mmol/L (200mg/dl) 。2.無糖尿病癥狀者，需滿足以上三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)或不同日期內(nèi)任一項(xiàng)重復(fù)。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合2 型糖尿?。?ICD-10 疾病編碼 E11.2- E11.9）。2.除外 1 型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其他因素所導(dǎo)致的血糖升高。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，如在就診期間不需特殊處理也不影響第一診斷路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（四）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù) 2010年版中國糖尿病防治指南（中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會，2010 年）等。1.一般治療（1）糖尿病知識教育。（2）飲食治療。（3）運(yùn)動療

3、法。2.藥物治療口服降糖藥治療、胰島素治療。（五）選擇用藥1.降血糖藥物口服降糖藥二甲雙胍片一次0.25g，一日 2-3 次；或格列苯脲片一次2.5mg，早、午餐前各1 次；或格列吡嗪片一次2.5mg,一日 2 次；或格列美脲片一次 1-2mg，一日 1 次；或格列齊特片一次80mg，早、午餐前各 1 次；或瑞格列奈片一次0.5mg，餐前 30 分鐘；或阿卡波糖片一次50mg,一日 3 次；或吡格列酮片一次15-30mg，一日 1 次；或普通胰島素皮下注射一次2-4U，一日 3 次。重組人胰島素（諾和靈 30R）一次為 4-8U，早餐前 30 分鐘皮下注射1 次，一日平均劑量為 0.5-1.0

4、U/kg。2.針對伴發(fā)疾病治療的藥物，如降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥物等。3.對癥治療藥物，根據(jù)患者情況選擇。4.中醫(yī)治療。（六）門診期間檢查項(xiàng)目1.初診必檢項(xiàng)目編輯版 word（1）血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)；（2）全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后 2 小時、睡前、必要時查 0 點(diǎn)、 3am 血糖等）；（3）肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度；（4）胸片、心電圖、腹部B 超。2.并發(fā)癥相關(guān)檢查（有條件時開展）尿蛋白 / 肌酐、 24 小時尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度，心臟超聲、頸動脈和下肢血管彩超等。3.選檢項(xiàng)目（基層無法開展者可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院檢查）（1）須鑒別糖尿病

5、分型時進(jìn)行 ICA 、IAA 、GAD 、IA-2 自身抗體測定，考慮乳酸酸中毒時查血乳酸；（2）懷疑糖尿病心肌病變時可進(jìn)行 24h 動態(tài)血壓監(jiān)測，運(yùn)動平板試驗(yàn)、心肌核素檢查、冠脈 CTA 或冠狀動脈造影；（3）考慮糖尿病神經(jīng)病變時進(jìn)行震動覺和溫度覺測定、 10g 尼龍絲壓力檢查、踝肱比檢查；（4）需排除腫瘤者進(jìn)行腫瘤指標(biāo)篩查，考慮感染時進(jìn)行感染性疾病篩查；（5）需明確酸堿平衡紊亂者進(jìn)行動脈血?dú)夥治觥?.復(fù)診必檢項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)、毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后 2 小時）、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度、糖化血清蛋白（果糖胺），有條件作并發(fā)癥相關(guān)檢查（包括尿蛋白 / 肌

6、酐、 24 小時尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度，心臟超聲、頸動脈和下肢血管彩超等）。有條件時根據(jù)需要進(jìn)行動態(tài)血糖監(jiān)測（血糖未達(dá)標(biāo)和 / 或血糖波動較大者）、動脈血?dú)夥治鰴z查等。（七）變異及原因分析1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥 （低血糖昏迷、 高滲性昏迷、酮癥酸中毒、 乳酸酸中毒等）需住院治療。2.出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病，眼部、心血管或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，皮膚病變，糖尿病足），或合并感染需住院治療。3.對門診治療效果差，合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，或必須同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對胰島素制劑、 降糖藥物有過敏情況。二、 2 型糖尿病門診基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程

7、（一）向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征具備下列任一指征可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院：1.合并嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥，血糖控制差、血糖波動大，空腹大于13.9mmol/L及 / 或餐后血糖大于 16.7mmol/L，使用 2-3 種口服藥至最大劑量，血糖仍不能控制達(dá)標(biāo)者，在降糖藥調(diào)整過程中反復(fù)出現(xiàn)低血糖等 ;2.有嚴(yán)重并發(fā)癥當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無法有效治療者（如糖尿病足控制差的病人） 。（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟1.輕中度 2 型糖尿病或雖血糖較高， 反復(fù)調(diào)整治療血糖控制差者可直接轉(zhuǎn)診；2.反復(fù)出現(xiàn)低血糖者在糾正目前低血糖后轉(zhuǎn)診；3.有糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒或高滲性昏迷在靜脈輸液和小劑量胰島素點(diǎn)滴過程中由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送轉(zhuǎn)診。（三）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)

8、療機(jī)構(gòu)診治癥狀消失，血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖 8.3mmol/L ，餐后血糖 10mmol/L ，無低血糖及嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥， 或急慢性病情緩解、 誘因去除、 血糖和血壓控制編輯版 word平穩(wěn)后，由?？漆t(yī)生填寫轉(zhuǎn)診單， 寫明患者轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)后的診斷治療、復(fù)查建議，并注明醫(yī)生姓名及聯(lián)系電話， 由患者獨(dú)自或在家人陪護(hù)下自帶轉(zhuǎn)診單前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（四）住院指征1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥 （低血糖昏迷、 高滲性昏迷、酮癥酸中毒、 乳酸酸中毒等）需住院；2.出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染需住院；3.對門診治療效果差，或合并妊娠或伴

9、有增加控制血糖難度的合并癥，或必須同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對胰島素制劑、 降糖藥物有過敏情況時需住院。注：標(biāo)記的藥物為國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分） （ 2009版）或江西省實(shí)施國家基本藥物制度增補(bǔ)目錄（基層部分 2011 年版）中收錄的藥物。編輯版 word三、 2 型糖尿病門診基本診療路徑表單適用對象： 第一診斷為2 型糖尿病（ ICD-10 E11.2- E11.9）患者姓名：性別：年齡：門診號：門診就診日期年月日主 詢問病史及體格檢查要 完成門診就診病歷診 開具驗(yàn)單，完善檢查療 完成病情評估和治療方案工 糖尿病教育，包括飲食、運(yùn)動治療，低血糖預(yù)防、血糖監(jiān)測等作 向患者或其家屬交待注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期藥 降血糖藥物：口服降糖藥、普通胰島素或人胰島素物 針對伴發(fā)疾病治療的藥物：降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥物等治 對癥治療藥物：根據(jù)患者情況選擇療 中醫(yī)治療：辨證論治，隨癥加減 血糖監(jiān)測及預(yù)防低血糖健康 糖尿病知識教育教育 飲食治療 運(yùn)動療法 空腹血糖（ mmol/L ） 4.4-6.1控制 非空腹血糖（ mmol/L ）