中醫(yī)門診病歷

1、精品文檔初診2012-3-8 9:00am主訴:咽痛鼻塞咳嗽2天現(xiàn)病史：入院前2天不慎受涼后，出現(xiàn)咽痛、鼻塞，繼而出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性非 刺激性，較劇烈，痰呈黃綠色，量少，難咯，并感輕度畏寒，全身酸痛不適，無 寒戰(zhàn)高熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉等，未予注意，未經(jīng)任何處理, 經(jīng)休息上述病情無好轉(zhuǎn)，今求診我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T37.1 C 神清神疲，咽紅，舌紅苔黃，脈浮數(shù)，雙肺呼吸音清，未 及干濕性羅音，心率80次/分，腹部未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。初步診斷：中醫(yī)診斷：感冒風熱西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染診療計劃:1.避風寒，慎起居。2.中醫(yī)治則：辛涼解表，宣肺清熱

2、，方取銀翹散加減。金銀花9 g連翹9 g竹葉6 g荊芥9 g牛蒡子9 g淡豆9 g薄荷3 g甘草3 g桔梗12 g蘆根9 g水煎X3劑 水煎服 日一劑3. 不適隨訪初診2012-3-8 9:00am主訴:咳嗽咳痰8天現(xiàn)病史：入院前8天不慎受涼后，出現(xiàn)咽痛、鼻塞，繼而出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性非 刺激性，較劇烈，痰呈黃綠色，量多，易咯，并感輕度畏寒，無寒戰(zhàn)高熱，無頭 暈頭痛，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉等，就診于當?shù)卦\所，予“藥物口服”（具體用藥欠祥），咳嗽咳痰無好轉(zhuǎn)，今求診我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T36.8 C 神清神疲，咽紅，舌紅苔黃，脈浮數(shù)，雙肺呼吸音粗，未 及干濕性羅音，心率80次/分，腹部

3、未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。胸部平片：雙肺紋理增多增粗。初步診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽風熱犯肺西醫(yī)診斷：急性支氣管炎診療計劃:1.避風寒，慎起居。2. 中醫(yī)治則：疏風清熱，宣肺止咳，方取桑菊飲加減。桑葉9 g菊花9 g杏仁6 g連翹9 g薄荷3 g桔梗12 g蘆根9 g黃苓9 g水煎X3劑 水煎服 日一劑3. 不適隨訪。醫(yī)生簽名:精品文檔3.不適隨訪。醫(yī)生簽名:初診2012-3-8 9:00am主訴:上腹脹痛2天現(xiàn)病史：入院前2天飲食不節(jié)后，出現(xiàn)上腹脹痛，呈持續(xù)性，餐后尤甚，致不思 飲食，時有惡心欲吐，無畏冷發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無腹瀉黑便等， 就診于當?shù)卦\所，予“藥物口服”（具體

4、用藥欠祥），上述病情無好轉(zhuǎn)，今求診 我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T36.1 C 神清神疲，舌紅苔厚膩，脈滑，雙肺呼吸音清，未及干濕 性羅音，心率80次/分，腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，腸 鳴音5次/分，無氣過水音。輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。血淀粉酶：正常。B超：肝膽胰脾腎未見明顯異常初步診斷：中醫(yī)診斷：胃痛飲食停滯西醫(yī)診斷：急性胃炎診療計劃:1.暢情志，清淡飲食2. 中醫(yī)治則：消食導滯，和胃止痛，方取保和丸加減。山楂9 g神曲9 g茯苓9 g陳皮9 g厚樸9 g檳榔9 g萊菔子9 g 半夏9 g連翹9g 甘草3g水煎X3劑 水煎服 日一劑初診2012-3-8 9:00

5、am主訴:上腹脹痛2天現(xiàn)病史：入院前2天飲食不潔后，出現(xiàn)腹痛，以臍周為主，呈持續(xù)性隱痛，陣發(fā) 性加劇，同時出現(xiàn)腹瀉，呈黃色浠水樣，夾有粘液，日10余次，泄后腹痛稍緩解，伴肛門灼熱感，時有惡心欲吐，無畏冷發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無 黑便等，就診于當?shù)卦\所，予“藥物口服”（具體用藥欠祥），上述病情稍好轉(zhuǎn), 今求診我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T36.1 C 神清神疲，舌紅苔厚膩，脈滑，雙肺呼吸音清，未及干濕 性羅音，心率80次/分，腹平軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴 音10次/分，無氣過水音。輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。血淀粉酶：正常。B 超：肝膽胰脾腎未見明顯異常。 糞便

6、常規(guī)：膿球（+）。初步診斷:中醫(yī)診斷：泄瀉傷食西醫(yī)診斷：急性胃炎診療計劃:1.暢情志，清淡飲食2. 中醫(yī)治則：消食導滯，方取保和丸加減。山楂9 g神曲9 g茯苓9 g陳皮9 g厚樸9 g黃連5 g萊菔子9 g 半夏9 g連翹9g 甘草3g水煎X3劑 水煎服 日一劑精品文檔初診2012-3-8 9:00am主訴:反復頭暈視物旋轉(zhuǎn)2天現(xiàn)病史：入院前2天起床如廁時突然出現(xiàn)頭暈視物旋轉(zhuǎn)，較劇烈，伴惡心欲嘔， 出冷汗，經(jīng)平臥閉目休息后緩解，之后上述病情反復發(fā)作，以改變體位時多發(fā)， 日3-5次，無頭痛意識障礙，無四肢麻木乏力，無耳鳴聽力下降，無胸悶心悸， 無腹痛腹瀉等，就診于當?shù)卦\所，予“藥物口服”（具體

7、用藥欠祥），上述病情稍好轉(zhuǎn)，今求診我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T37.1 C Bp 130/80mmHg神清神疲，形體肥胖，舌淡苔白膩，脈 弦滑，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率80次/分，律齊，腹部未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：顱神經(jīng)未見異常，四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出，小腦 征（-）。輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。顱腦CT：未見異常。心電圖：未見異常。初步診斷：中醫(yī)診斷：眩暈痰濁上蒙西醫(yī)診斷：后循環(huán)缺血診療計劃:1.避風寒，慎起居。2. 中醫(yī)治則：燥濕化痰，健脾和胃，方取半夏白術(shù)天麻湯。半夏9 g白術(shù)9 g天麻9 g陳皮9 g茯苓9 g蔓荊子9 g生姜3 g甘草3 g水煎X3劑 水

8、煎服 日一劑3. 不適隨訪。醫(yī)生簽名:初診2012-3-8 9:00am主訴:尿頻尿急尿痛3天現(xiàn)病史：入院前3天不潔性交后，出現(xiàn)小便次數(shù)增多，日20余次，每次量少，尿道口灼熱刺痛，輕度畏冷發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無腹瀉黑便，無腰 酸背痛等，就診于當?shù)卦\所，予“藥物口服”(具體用藥欠祥)，上述病情無好轉(zhuǎn)，今求診我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T37.2 C 神清神疲，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，雙肺呼吸音清，未及干 濕性羅音，心率80次/分，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無 叩痛，腸鳴音5次/分，無氣過水音。輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。血淀粉酶：正常尿常規(guī)：WBC(+) RBC(+) PRO(-)。初