醫(yī)院做好醫(yī)保工作經(jīng)驗(yàn)

1、醫(yī)院做好醫(yī)保工作經(jīng)驗(yàn) （一 ）嚴(yán)格管理，落實(shí)承諾，努力規(guī)范醫(yī)保管理工作濮陽(yáng)市第五人民醫(yī)院二0一一年十月醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中的重要組成部分，保證醫(yī)保工作順利地有條不紊 地進(jìn)行，是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要基礎(chǔ)之一。我院自確定為醫(yī)保定點(diǎn)單位以來(lái)，不 斷改進(jìn)工作機(jī)制，加強(qiáng)管理，完善制度，以維護(hù)參保人員權(quán)益、保障參保者的切 身利益為目標(biāo)，創(chuàng)新工作思路，簡(jiǎn)化辦事流程，提高服務(wù)水平，較好完成了與市 醫(yī)保辦簽訂的工作目標(biāo)，始終保持了較高的患者滿意度，受到了醫(yī)保管理中心和 廣大醫(yī)?；颊吆迷u(píng)。一、基本情況市第五人民醫(yī)院是在 2003 年全國(guó)大部分地區(qū)出現(xiàn)非典疫情后，市委、市政 府為落實(shí)國(guó)務(wù)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例

2、精神，保障人民身體健康，促進(jìn) 我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展而規(guī)劃建設(shè)的一所集醫(yī)療科研、 教學(xué)和預(yù)防于一體的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 為整合全市衛(wèi)生資源，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，將結(jié)核病防治所和腫瘤醫(yī)院改擴(kuò)建 為市第五人民醫(yī)院，同時(shí)掛濮陽(yáng)市傳染病醫(yī)院和濮陽(yáng)市結(jié)核病防治所兩塊牌子， 實(shí)行院所合一的管理模式，即醫(yī)院和結(jié)核病防治所合并在一起，實(shí)現(xiàn)資源共享， 優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。 醫(yī)院占地 103 畝，開(kāi)放床位 210 張，目前現(xiàn)有各類專業(yè)技術(shù)人員 220 人，其中高級(jí)職稱 23 人，中級(jí)職稱 63 人。醫(yī)院醫(yī)保科成立于 2006 年，現(xiàn)有工作人員 5 人。二、主要做法（一）強(qiáng)化組織建設(shè)，完善領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制。為了更好的為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的

3、醫(yī)療服務(wù)，做好醫(yī)保管理工 作，我院成立了 “濮陽(yáng)市第五人民醫(yī)院醫(yī)?？啤?，由一名副院長(zhǎng)分管醫(yī)保工作， 一 名醫(yī)?？崎L(zhǎng)具體管理， 配備了四名專職醫(yī)保經(jīng)辦人員， 實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)， 逐級(jí)負(fù)責(zé)， 認(rèn)真做好參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)工作。隨著醫(yī)保工作的進(jìn)一步深入開(kāi)展， 我院也逐步完善了醫(yī)保管理的軟硬件設(shè)施， 為參保人員建設(shè)了專門的醫(yī)保服務(wù)窗口，設(shè)在住院收費(fèi)處的對(duì)面，醫(yī)保科配備了 三臺(tái)電腦、一臺(tái)復(fù)印機(jī)、一臺(tái)傳真機(jī)和軟件管理系統(tǒng)，減少了患者問(wèn)詢環(huán)節(jié)，方 便了參保人員。醫(yī)院不斷強(qiáng)化“以病人為中心”的理念，實(shí)行“無(wú)障礙”服務(wù)， 在病房?jī)?nèi)為病人安裝了飲水機(jī)、空調(diào)、彩電等設(shè)施，免費(fèi)提供一次性口杯及代步 輪椅、針線包等物品，落

4、實(shí)便民措施。同時(shí)醫(yī)院還設(shè)立了患者投訴意見(jiàn)箱，主動(dòng) 接受參保人員的意見(jiàn)和建議，不斷地改善我院的診療服務(wù)和管理辦法。（二）制定醫(yī)保管理實(shí)施細(xì)則，規(guī)范診療行為。為了加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)職工及居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在我院的就醫(yī)管理，根據(jù)國(guó)家和省 的有關(guān)規(guī)定以及濮陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工（或居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則 、濮陽(yáng)市 城鎮(zhèn)職工（或居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法 ，結(jié)合我院的實(shí)際情況， 制定了濮陽(yáng)市 第五人民醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理實(shí)施細(xì)則（試行） 。實(shí)施細(xì)則從五個(gè)方 面對(duì)醫(yī)?；颊咴\療過(guò)程進(jìn)行了全方位的規(guī)范管理一是加強(qiáng)門急診管理。要求門診醫(yī)師在接診時(shí)應(yīng)首先詢問(wèn)就診人員是否參保 以及參保類型， 并嚴(yán)格執(zhí)行基本

5、醫(yī)療保險(xiǎn)用藥及檢查規(guī)定， 合理檢查、 合理用藥， 認(rèn)真完整記錄門診病歷；嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)范，嚴(yán)格掌握處方劑量。 門診收費(fèi)員對(duì)持醫(yī)?？ɑ颊咭J(rèn)真核對(duì) IC 卡上的姓名及檢查申請(qǐng)單、 處方等繳費(fèi) 單據(jù)上的姓名是否相符，不符者一律拒絕刷卡。藥房嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)于不符合醫(yī)保 管理規(guī)定的處方， 拒絕發(fā)藥。通過(guò)強(qiáng)化三個(gè)環(huán)節(jié)管理， 有力保障了醫(yī)保 IC 卡的合 理使用，杜絕了冒名就醫(yī)和購(gòu)藥，保證了門診處方的規(guī)范管理。二是規(guī)范入院管理。接診醫(yī)師對(duì)以符合入院標(biāo)準(zhǔn)需要住院治療的參保人員， 填寫住院登記表及住院證，并告知參保人員帶齊登記表、住院證、身份證、 醫(yī)保卡到醫(yī)?？ㄞk理入院登記手續(xù)。 醫(yī)?？乞?yàn)證證、 卡

6、是否一致， 進(jìn)行確認(rèn)登記， 并向參保人員或其家屬發(fā)放 濮陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工住院須知 ，告知我院 的計(jì)費(fèi)方式及醫(yī)保政策，以免發(fā)生費(fèi)用的糾紛。三是強(qiáng)化住院診療過(guò)程管理。參保人員進(jìn)入病區(qū)時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生認(rèn)真核查病人本人與其 醫(yī)保病歷手冊(cè)、身份證照片是否相符， 并在住院通知上簽字確認(rèn)返還醫(yī)?？啤ａt(yī)?？拼_定每周二、五為巡視病房時(shí)間， 管理人員深入病區(qū)宣傳醫(yī)保政策， 征求病友意見(jiàn)， 及時(shí)解決問(wèn)題，并且查對(duì)有關(guān)情況。醫(yī)院規(guī)定如果出現(xiàn)冒名頂替就醫(yī)者，病區(qū)和 醫(yī)保科共同承擔(dān)責(zé)任。嚴(yán)格執(zhí)行合理檢查、合理用藥有關(guān)規(guī)定，避免不必要的重 復(fù)檢查，特殊情況需做重復(fù)檢查的，需到醫(yī)保科審批，有效保證了大型設(shè)備檢查

7、陽(yáng)性率達(dá)到 60% 以上。參保人員的治療和用藥嚴(yán)格執(zhí)行基本藥品目錄， 需要超范 圍用藥及治療時(shí)，主管醫(yī)生需填寫濮陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員特殊檢查治療 用藥使用登記表，經(jīng)參保病人或其家屬同意并簽名后方可使用。 定期審查醫(yī)保病 人病歷， 要求主管醫(yī)生書(shū)寫病歷要求真實(shí)、 準(zhǔn)確，項(xiàng)目填寫清楚， 醫(yī)囑清晰明確， 各項(xiàng)檢查合理科學(xué)，嚴(yán)格控制醫(yī)保病人住院費(fèi)用及藥品費(fèi)用占住院總醫(yī)療費(fèi)用的 比例。及時(shí)向參保人員提供一日清單、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單等，并經(jīng)參保人員或其 家屬簽字認(rèn)可四是嚴(yán)格出院管理。對(duì)符合出院條件的參保病人，按醫(yī)囑辦理出院，對(duì)故意 拖延時(shí)間所增加的醫(yī)療費(fèi)用，從通知出院之日起，停止醫(yī)保記賬，按自費(fèi)病人處

8、理。嚴(yán)格規(guī)范參保病人出院帶藥，規(guī)定只準(zhǔn)帶與病情有關(guān)的繼續(xù)治療的藥品，不 得超量。藥房嚴(yán)格把關(guān)，發(fā)現(xiàn)出院帶藥超量的，拒絕發(fā)藥。五是積極防范醫(yī)療糾紛。醫(yī)院牢固樹(shù)立“醫(yī)療安全優(yōu)先，兼顧醫(yī)療費(fèi)用控制” 的理念，加強(qiáng)參保人員醫(yī)療管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)護(hù)等核心管理制度，積極防范醫(yī)療 風(fēng)險(xiǎn)，杜絕違規(guī)行為。強(qiáng)化醫(yī)患溝通，醫(yī)務(wù)人員與參保人員在是否有必要進(jìn)行高 值的診療項(xiàng)目、是否能出院等問(wèn)題上有爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)院?jiǎn)?dòng)院內(nèi)會(huì)診、上級(jí)醫(yī)師查房等有效機(jī) 制，逐步分散、弱化矛盾和解決矛盾。（三）成立醫(yī)療質(zhì)量檢查考核組織，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制。 為了提高醫(yī)療質(zhì)量, 保障醫(yī)療安全，滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療的需求，我院成立了醫(yī)療檢查考核小組，組 長(zhǎng)

9、由院長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)是分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)，成員有院辦主任、護(hù)理 部主任、感染辦主任、醫(yī)?？崎L(zhǎng)。檢查考核小組每周不定期對(duì)全院醫(yī)療工作進(jìn)行 檢查、考核、評(píng)分、及時(shí)分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)、反饋，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的不足之 處提出改進(jìn)意見(jiàn)，并對(duì)改進(jìn)結(jié)果追蹤復(fù)查，做好記錄，每月匯總發(fā)一期信息簡(jiǎn) 報(bào)在全院通報(bào)。并依此根據(jù)醫(yī)院效益工資考核分配辦法進(jìn)行獎(jiǎng)懲。并且定 期分析總結(jié)患者費(fèi)用數(shù)據(jù)，掌握費(fèi)用動(dòng)態(tài)。按照醫(yī)保中心濮陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“兩定”單位醫(yī)保數(shù)據(jù)公示制度的管 理要求， 我院制定了醫(yī)保定期分析總結(jié)及信息反饋制度 。每月對(duì)住院人數(shù)、 院天數(shù)、住院總費(fèi)用、人均住院天數(shù)、人均住院費(fèi)用等信息進(jìn)行匯總分析，通報(bào) 醫(yī)保

10、運(yùn)行情況，并將分析報(bào)告反饋到院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)、各科室主任人手一份，確 保醫(yī)保信息及時(shí)暢通，便于院領(lǐng)導(dǎo)及各科室及時(shí)了解醫(yī)保工作動(dòng)態(tài)，明確下一步 的醫(yī)保管理控制重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)費(fèi)用控制，提高管理水平，最大限度地發(fā)揮醫(yī) 保資金的使用效果。（四）分析醫(yī)保中心考核反饋意見(jiàn)，查找管理差距。濮陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心病歷審核制度規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院做好醫(yī)保工作經(jīng)驗(yàn) （二 ）醫(yī)院做好醫(yī)保工作經(jīng)驗(yàn) （三 ）562008 年 01 月第 3 卷第 2 期中國(guó)醫(yī)療前沿ChinaHealthcareInnovationJanuary,2008Vol,3No.2醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院做好醫(yī)保工作的幾點(diǎn)建議陸守坤（福建省腫瘤醫(yī)院 ,福建福

11、州 350014）摘要 醫(yī)保病人增加是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的必然趨勢(shì) ,筆者就醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作實(shí) 踐出發(fā) ,闡述了醫(yī)院如何適應(yīng)醫(yī)保政策 ,進(jìn)一步做好醫(yī)院管理中的醫(yī)保管理工作。關(guān)鍵詞醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保政策影響分析對(duì)策措施 中圖分類號(hào) F064文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 C醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是社保改革的必然趨勢(shì) ,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部改革必須與醫(yī)療 保險(xiǎn)制度改革相適應(yīng)。隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新 型農(nóng)村基本合作醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大 ,以及計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的廣泛應(yīng)用 ,各醫(yī) 院的本地區(qū)醫(yī)保和異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保病人比例逐年大幅度上升。 因此 ,認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定 ,加強(qiáng)這些病人的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理和醫(yī)療費(fèi)用控制就

12、顯得尤為重要 同時(shí)也給醫(yī)院內(nèi)部管理帶來(lái)一系列新問(wèn)題 ,在控制上增加一定的難度 ,也必然促使醫(yī)院加強(qiáng)各方面管理 ,更好地為患者服務(wù) ,最大限度地挖掘內(nèi)在潛力 ,吸收和留住醫(yī) 保病人。筆者就所在城市的醫(yī)保具體政策、對(duì)醫(yī)院的影響以及采取對(duì)策措施分析 如下。一、醫(yī)保政策相關(guān)要求（一）必須有一名院領(lǐng)導(dǎo)主管基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作 ,設(shè)立專門機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保工作 , 并配備專 （兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)保工作。（二）設(shè)立醫(yī)?；颊哔M(fèi)用結(jié)算與取藥等專用窗口 ,公布咨詢與投訴電話 ,設(shè)置意 見(jiàn)箱、及時(shí)更新醫(yī)保政策宣傳欄內(nèi)容 ,并主動(dòng)向就醫(yī)參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清 單、結(jié)算清單。（三）在就診過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則

13、 ,不斷提高醫(yī)療質(zhì) 量。合理檢查、合理治療、合理用藥 ,以甲類藥為首選 ,不開(kāi)大處方。（四）要將收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示于眾 ,并向患者提供住院日清單和結(jié)算清單 , 各種清單 要做到及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確、真實(shí)。（五）向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)作者簡(jiǎn)介 :陸守坤 (1974-), 會(huì)計(jì)師 ,福建省腫瘤醫(yī)院。2 定期抽查領(lǐng)導(dǎo)簽名的報(bào)銷單據(jù) ,要求領(lǐng)導(dǎo)秘書(shū)對(duì)領(lǐng)導(dǎo)已簽名允許報(bào)銷的單據(jù) 登記單據(jù)號(hào)碼和內(nèi)容 ,每月提供給財(cái)務(wù)科 ,財(cái)務(wù)科據(jù)以查證是否一致 ;或在抽查時(shí)求 證領(lǐng)導(dǎo)本人簽名是否屬實(shí) ,以便發(fā)現(xiàn)偽造領(lǐng)導(dǎo)簽名的報(bào)銷事件。3 對(duì)報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)過(guò)多的人員要進(jìn)行抽查 ,如到其發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)的醫(yī)院進(jìn)行核實(shí)其 醫(yī)藥費(fèi)

14、的發(fā)生是否合理、 是否被人冒用名字 ,他人代領(lǐng)醫(yī)藥費(fèi)的是否有本人親筆委7 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) ,讓財(cái)務(wù)人員掌握防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)如識(shí)別假票據(jù)等的手段和方法 強(qiáng)調(diào)職業(yè)道德修養(yǎng) ,堅(jiān)持不懈地對(duì)財(cái)務(wù)人員尤其是與現(xiàn)金發(fā)生接觸的人員進(jìn)行嚴(yán) 格的自律教育 ,樹(shù)立其自我保護(hù)和奉公守法意識(shí)。以上提到的防范措施是從財(cái)務(wù)部門角度出發(fā)來(lái)談的 ,對(duì)療服務(wù)和藥品時(shí) ,應(yīng)征得參保人員或其家屬同意 ,并逐項(xiàng)簽訂文字協(xié)議 ,協(xié)議內(nèi) 容包括使用原因、使用數(shù)量和單價(jià)及費(fèi)用總值等 ,否則參保人有權(quán)拒付相關(guān)費(fèi)用 , 由此造成的損失和糾紛由乙方負(fù)擔(dān)。(六) 出院帶藥不超過(guò) 7 日常用量 ,不得外帶注射針劑 ,金額不超過(guò) 1000 元（七）下列情況

15、發(fā)生費(fèi)用不予結(jié)算 :掛床住院、未收存患者醫(yī)保卡、病歷記錄與病人實(shí)際情況不符、與病情及診斷不符的費(fèi)用、病歷中沒(méi)有收存報(bào)告單的檢查治 療等費(fèi)用。（八）住院醫(yī)藥費(fèi)用采取“定額結(jié)算 ,合理支付 ,超支共擔(dān)”的按人頭付費(fèi)方法 , 人均醫(yī)藥費(fèi)用約控制在規(guī)定限額以內(nèi) ,超支部分由醫(yī)保和醫(yī)院共擔(dān)。二、對(duì)醫(yī)院的影響分析 （一 ）有利因素貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)保政策 ,堅(jiān)持醫(yī)院公益性第一的職能定位。真正發(fā)揮 “人民醫(yī) 院為人民”的辦院宗旨 ,使“以病人為中心”的服務(wù)理念得到了強(qiáng)化。吸收更多患者就醫(yī) ,創(chuàng)造更多醫(yī)院收入 ,為醫(yī)院發(fā)展提供資金保障。 在現(xiàn)有財(cái)政 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制情況下 ,經(jīng)濟(jì)效益是保證醫(yī)院生存和發(fā)展的必要條

16、件 ,促使業(yè) 務(wù)量上升 ,始終是醫(yī)院的工作重心之一。提高醫(yī)院知名度和誠(chéng)信度 ,提升醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力。 在開(kāi)展醫(yī)保工作以來(lái) ,制定和 認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)制度 ,為醫(yī)保病人提供各種方便措施 ,吸引各地醫(yī)?；颊呔歪t(yī) ;努力控 制醫(yī)藥費(fèi)用 ,減輕患者負(fù)擔(dān) ,增強(qiáng)了醫(yī)院各方面競(jìng)爭(zhēng)力 ,醫(yī)院的社會(huì)醫(yī)院而言 ,還應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮審計(jì)部門的作用 ,要求其定期進(jìn)行全面財(cái)務(wù)檢查并至少每年提供內(nèi)審報(bào) 告,或許能夠從財(cái)務(wù)部門以外的角度發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。 總而言之 ,加強(qiáng)內(nèi)部控制是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容 ,往往能夠起到事前預(yù)防的重要作用 ,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)給予充分的肯定和重視 防患于未然 ,避免重大經(jīng)濟(jì)損失的發(fā)生。參考文獻(xiàn) :1蔣燕輝.會(huì)計(jì)監(jiān)督與內(nèi)部

17、控制 .第一版 .北京:中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社 ,200 第 167 頁(yè)2朱榮恩 .內(nèi)部控制案例 .第一版 .上海:復(fù)旦大學(xué)出版社 ,200醫(yī)院做好醫(yī)保工作經(jīng)驗(yàn) （四 ）定點(diǎn)醫(yī)院如何做好醫(yī)保工作隨著新醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)保的覆蓋面越來(lái)越廣，參保人數(shù)越來(lái)越多，醫(yī)保 患者開(kāi)始越來(lái)越多的占據(jù)醫(yī)院門診和住院的份額?；颊邔?duì)有關(guān)醫(yī)保方面的知識(shí)也 越來(lái)越了解。要求明明白白的消費(fèi)，這是醫(yī)?；颊叩暮戏?quán)益，他們對(duì)住院費(fèi)用 單據(jù)上的自費(fèi)部分非常關(guān)注， 對(duì)此經(jīng)常提出質(zhì)疑， 甚至可能由此引發(fā)糾紛和投訴， 作為廣大參保人的代言人，定點(diǎn)醫(yī)院就必須在患者的醫(yī)療消費(fèi)上增加透明度，實(shí) 行了“一日清單”，這樣維護(hù)了醫(yī)?；颊叩闹闄?quán)、

18、健康權(quán)， 加大了醫(yī)務(wù)人員自我 保護(hù)的力度，但也給醫(yī)院增加了相應(yīng)的醫(yī)療成本。同時(shí)醫(yī)保管理部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院 也提出了諸多要求，醫(yī)院如何搞好醫(yī)保工作且兼顧醫(yī)患雙方利益，這又將成為醫(yī) 院管理工作中的新課題。、醫(yī)保給醫(yī)院帶來(lái)機(jī)遇也帶來(lái)挑戰(zhàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以后，醫(yī)院與患者之間提供醫(yī)療服務(wù)和支付醫(yī)療費(fèi)用 由單純的交換關(guān)系，變成了患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院三者之間的關(guān)系。因此，醫(yī)保 機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、患者處于同一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)與服務(wù)運(yùn)行系統(tǒng)當(dāng)中。一方面醫(yī)保機(jī)構(gòu)、 醫(yī)院均以保障患者醫(yī)療需求為社會(huì)目標(biāo)，另一方面又要維持各自的生存和發(fā)展， 產(chǎn)生相互利益制約，而醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的影響則主要體現(xiàn)在1 醫(yī)保為醫(yī)院提供了新的發(fā)展機(jī)遇隨著醫(yī)療保

19、險(xiǎn)的實(shí)施，醫(yī)院外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境已發(fā)生了重大變化?；颊呖梢宰灾?選擇定點(diǎn)醫(yī)院和藥店，維權(quán)觀念和消費(fèi)意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行 嚴(yán)格監(jiān)管，醫(yī)院不合理的醫(yī)療行為將直接受到經(jīng)濟(jì)制裁等，這使得醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng) 日益激烈。為此，醫(yī)院必須重新審視和調(diào)整經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略，變革管理機(jī)制，調(diào)整內(nèi)部 資源配置和服務(wù)項(xiàng)目，提高技術(shù)水平和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，在擴(kuò)大社會(huì)效益的同時(shí)才能 提高經(jīng)濟(jì)效益，這才能促使醫(yī)院盡快適應(yīng)新要求，迅速發(fā)展起來(lái)。2 醫(yī)保有利于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理規(guī)范化實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)前，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是典型的供方壟斷市場(chǎng)，其競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制存 在嚴(yán)重缺陷。實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)后，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)行為面臨來(lái)自各方的限制。計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò) 化的建立和發(fā)展、需求方就

20、醫(yī)選擇范圍的擴(kuò)大、保險(xiǎn)政策法規(guī)和技術(shù)規(guī)范的制約 等都是各種表現(xiàn)。3 醫(yī)療保險(xiǎn)給醫(yī)院帶來(lái)挑戰(zhàn)受競(jìng)爭(zhēng)主體多元化及患者分流影響，醫(yī)療保險(xiǎn)使醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)更加激烈。各 醫(yī)院將在醫(yī)療市場(chǎng)上圍繞醫(yī)療質(zhì)量、收費(fèi)價(jià)格、服務(wù)功能、技術(shù)水平、社會(huì)聲譽(yù) 等方面展開(kāi)激烈競(jìng)爭(zhēng)， 以得到更多市場(chǎng)份額。 同時(shí)，由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金普遍緊張， 對(duì)醫(yī)院制定了較低的支付上線，獲利空間有限，醫(yī)院醫(yī)療行為既不能超出范圍， 也不能超定額標(biāo)準(zhǔn)，既要符合醫(yī)療保險(xiǎn)要求，還要增加醫(yī)院收入，其經(jīng)營(yíng)管理難 度加大、醫(yī)療糾紛也在一定程度上有了增加。醫(yī)保政策的實(shí)施，一是促進(jìn)了醫(yī)院的改革。通過(guò)對(duì)醫(yī)院的定點(diǎn)與非定點(diǎn)、參 保人員按本人意向選擇就診機(jī)構(gòu)、不同級(jí)別的

21、醫(yī)院實(shí)行不同的自付比例，處方藥 與非處方藥可在醫(yī)院與定點(diǎn)藥店之間自選劃卡結(jié)算等措施，將醫(yī)院推上了市場(chǎng)競(jìng) 爭(zhēng)的軌道。一系列的醫(yī)保監(jiān)管措施，規(guī)范了用藥、檢查、診療行為，提高了醫(yī)療 質(zhì)量，改善了服務(wù)態(tài)度、條件和環(huán)境。二是促進(jìn)了醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，通過(guò)計(jì)算機(jī) 網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，提高了結(jié)算工作效率，方便了參保職工的就診結(jié)算，增強(qiáng)了醫(yī) 療消費(fèi)的透明度，發(fā)揮了對(duì)醫(yī)療費(fèi)全過(guò)程的監(jiān)控作用。三是實(shí)行及時(shí)、足額的結(jié)算辦法后，減少了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是參保困難職工的欠費(fèi)有所下降、醫(yī)院因醫(yī)保感受新的困惑當(dāng)然，醫(yī)院對(duì)醫(yī)保也有許多困惑的地方。比較突出的幾個(gè)問(wèn)題，一是服務(wù)協(xié) 議簽訂方面，保方與醫(yī)院同是法人，但不對(duì)等。從內(nèi)容上來(lái)說(shuō)

22、，保方責(zé)任小、權(quán) 力多、義務(wù)少。而醫(yī)院是責(zé)任大、權(quán)力少、義務(wù)多。二是保方在政策的變動(dòng)調(diào)整 時(shí)不能很好地進(jìn)行宣傳，老百姓沒(méi)有及時(shí)收到信息，就會(huì)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)保政策產(chǎn)生 不滿情緒， 而矛盾和糾紛又集中在醫(yī)院。 三是在同一地區(qū)同時(shí)存在省級(jí)、 地市級(jí)、 縣市級(jí)、區(qū)級(jí)等不同級(jí)別的統(tǒng)籌，醫(yī)保政策與規(guī)定都有所不同，出現(xiàn)各種不同的 軟件版本，醫(yī)院不堪重負(fù)，難以應(yīng)對(duì)。目前，醫(yī)院已成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度中各方利益的交匯點(diǎn)，社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶 相結(jié)合的保險(xiǎn)機(jī)制，“以籌定支”的費(fèi)用補(bǔ)償原則， 醫(yī)療費(fèi)用總量控制和支付方法 的變革等，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)患雙方的制約力度。為了適應(yīng)這種影響帶來(lái)的變化，醫(yī)院 必須轉(zhuǎn)變觀念，調(diào)整內(nèi)部結(jié)構(gòu)和運(yùn)行模式

23、，從而降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院市場(chǎng)占 有率和社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院醫(yī)保科是醫(yī)、保、患最好的溝通橋梁?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策性強(qiáng)，涉及面廣，配套文件多，除國(guó)家、省市的 統(tǒng)一政策外，區(qū)縣還根據(jù)當(dāng)?shù)鼗鹫魇涨闆r制定了相關(guān)規(guī)定。比如甘肅，除省、 市兩級(jí)以外，還有好幾個(gè)縣、區(qū)都成立了相應(yīng)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，出臺(tái)的規(guī)定要求也 不盡相同。臨床醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)保審核者都存在素質(zhì)參差不齊，自然也就存在對(duì)政 策理解的偏差。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)?；颊呤腔ハ嗪献?、互相協(xié)調(diào)、互 相制約的統(tǒng)一體，是構(gòu)筑醫(yī)療保險(xiǎn)制度不可缺少的 3 大部分。定點(diǎn)醫(yī)院面對(duì)醫(yī)保 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和眾多醫(yī)?；颊?，如何處理好 3 方關(guān)系，是能否在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中勝出

24、 的關(guān)鍵。而在醫(yī)院面對(duì)醫(yī)、保、患三者之間的最直接職能管理部門就是醫(yī)保科。 因此，醫(yī)?？评響?yīng)發(fā)揮好溝通橋梁作用。在醫(yī)、保雙方政策理解上發(fā)生沖突時(shí)， 作為醫(yī)院醫(yī)?？朴胸?zé)任和義務(wù)站在公正的立場(chǎng)上當(dāng)好裁判，以實(shí)事求是的態(tài)度作 好雙方的溝通解釋，對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)是政策的宣講，對(duì)醫(yī)保管理部門重點(diǎn)是 專業(yè)知識(shí)的解釋，使雙方達(dá)到統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，切實(shí)維護(hù)好參保人的利益。為使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)共同進(jìn)步，筆者個(gè)人認(rèn)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng) 從以下幾個(gè)途徑謀求醫(yī)院與醫(yī)保的協(xié)調(diào)發(fā)展1 確立醫(yī)保組織管理醫(yī)院成立醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組并下設(shè)醫(yī)保管理辦公室，具體負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工 作的管理和運(yùn)行，這一點(diǎn)各醫(yī)院基本做到。對(duì)臨床科室醫(yī)保工

25、作的管理，醫(yī)院應(yīng) 設(shè)立兼職醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，制訂“護(hù)士長(zhǎng)收費(fèi)負(fù)責(zé)制”等一系列規(guī)章制度。這樣，全 院從上到下，從內(nèi)到外，可形成層層落實(shí)的醫(yī)保組織管理體系。2 確立培訓(xùn)機(jī)制，落實(shí)醫(yī)保政策將醫(yī)保有關(guān)政策、法規(guī)，醫(yī)保藥品適應(yīng)癥以及自費(fèi)藥品目錄匯編成冊(cè)，下發(fā) 全院醫(yī)護(hù)人員并深入科室進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策的 理解與實(shí)施，掌握醫(yī)保藥品適應(yīng)癥。通過(guò)培訓(xùn)、宣傳工作，使全院醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī) 保政策有較多的了解，為臨床貫徹、實(shí)施好醫(yī)保政策奠定基礎(chǔ)。通過(guò)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)、 醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的強(qiáng)化培訓(xùn)，使其在臨床工作中能嚴(yán)格掌握政策、認(rèn)真執(zhí)行規(guī)定、準(zhǔn) 確核查費(fèi)用，隨時(shí)按醫(yī)保要求提醒、監(jiān)督、規(guī)范醫(yī)生的治療、檢查、用藥情況， 從而杜絕或減少不合理費(fèi)用的發(fā)生。3 重視各環(huán)